Asztmás beteg COVID-19 járvány idején – Mire figyeljünk?

Az asztma heterogén betegség, amelyet légúti gyulladás jellemez. A kórtörténetben légúti tünetek szerepelnek – sípolás, nehézlégzés, mellkas feszülés és köhögés –, amelyek időbeli és intenzitásbeli variabilitást mutatnak. A tünetek hátterében variábilis kilégzési áramláskorlátozottság áll. Az asztmás légúti gyulladás következményes légúti hiperreaktivitással jár, amelynek eredményeként visszatérő sípoló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel és köhögéssel járó epizódok alakulnak ki. Az asztma osztályzásának alapja a kontroll foka (szintje), és a beteg asztma okozta rizikójának felmérése. A kezelés célja a minél teljesebb tünetmentesség, a betegség kontrolljának elérése és tartós, biztonságos fenntartása, minél kisebb jövőbeli rizikó mellett, illetve rizikótényező nélkül.

Az asztma tüneti kontrolljának három szintje különböztethető meg: a kontrollált, a részlegesen kontrollált, valamint a nem kontrollált betegség. Emellett figyelembe kell venni a beteg asztma okozta rizikótényezőit. Alapvetően az asztma 3 szempontból jelent kockázatot a betegnek:

1.         Exacerbáció kialakulásának kockázata, un. exacerbációs rizikó

2.         A tartós / fixált légúti obstrukció kialakulásának rizikója

3.         A gyógyszer mellékhatások esetleges kialakulása jelentette rizikó.

Az 1. táblázat az asztma tüneti kontrollszint alapján történő osztályzásának klinikai jellemzőit, a 2. táblázat pedig a fokozott jövőbeli állapotromlás rizikót jelentő tényezőket mutatja be. Általánosságban elmondható, hogy a tartósan kontrollált állapot az exacerbációk számának és az asztma jövőbeli rizikójának a csökkenését eredményezi.

Az asztmás beteg komplex felmérése tehát két tényezős:

-           Tüneti kontroll: az utolsó 4 hétre jellemző tüneti kontroll szint felmérése; 

-           Rizikóbecslés: a rossz kimenetel kockázatának felmérése, beleértve a légzésfunkciót. 

1. táblázat: Az asztma kontrollfok meghatározása

2. táblázat: Az állapotromlás kialakulásának rizikótényezői asztmában, illetve az asztma okozta halálozás rizikótényezői (SABA, rövidhatású β2-agonista; ICS, inhalációs kortikoszteroid; FEV1, kilégzési másodperctérfogat; PEF, kilégzési csúcsáramlás; SCS, szisztémás kortikoszteroid).

Az asztma terápiájában döntően inhalációs készítményeket használunk, az alkalmazott szereket két nagy csoportba sorolhatjuk:

●         Fenntartó/megelőző: hosszú hatású, naponta alkalmazandó készítmények. Az asthma bázisterápiás szerei, melyekkel a tüneti kontroll fenntartására és az exacerbációk megelőzésére törekszünk.

●         Tüneti/rohamoldó: a kialakult tünetek minél gyorsabb megszüntetésére szolgálnak, a megfelelő fenntartó terápia ezek szükségességét minimalizálja.

Mivel a készítmények többsége inhalációban alkalmazandó, a hatóanyag-választás mellett az eszközválasztásra is nagy gondot kell fordítani. Alapvetően kétféle beviteli elvet különböztetünk meg: a pMDI-k (pressurized metered dose inhaler) adagolószelepes hajtógázos spraykés a DPI (dry powder inhaler) szárazpor-inhalátor eszközök. A cél, hogy a gyógyszer minél nagyobb hányada érje el a tüdőt és a legkevesebb deponálódjon a száj-garat üregben, valamint előnyös, ha a gyógyszer a közepes- és kislégutak területére is eljut. Mivel az egyes inhalációs eszközök jelentősen különböznek egymástól, ezek kiválasztása tüdőgyógyász szakorvos feladata. Egy-egy hatóanyag szükséges dózisa eltérhet, amennyiben különböző inhalációs eszközből kerül alkalmazásra, így az azonos hatóanyag tartalmú, de eltérő inhalációs eszközök egymás között nem felcserélhetőek a gyógyszertárakban vagy háziorvosi rendelőkben.

Fotó: Medical Tribune archív

A jelenleg alkalmazott, hazánkban is kiemelt támogatással elérhető gyógyszeres terápiákkal az asztmás betegek jelentős része megfelelően kezelhető, és néhány súlyos esettől eltekintve egy asztmás beteg rendszeres és optimális inhalatív (belégző) megelőző kezelés (inhalációs kortikoszteroidot tartalmazó terápia) mellett teljes életet élhet, a fizikai aktivitások korlátozottsága nélkül. Ehhez azonban elengedhetetlenül szükséges a megfelelő életmód és a gyógyszerek előírás szerinti alkalmazása.

Asztmában a gyógyszerek inhalációs úton (belégzéssel) jutnak a betegség helyére, ezért sokkal kisebb adagra van szükség, mintha a szájon át történne az adagolás. Az inhalációs készülékek tartalmazhatnak kétféle gyógyszert, egy gyulladáscsökkentő szteroidot és egy hosszú hatású hörgőtágítót. A gyulladáscsökkentő biztosítja az asztmás folyamat féken tartását és a tünetek kialakulásának a megelőzését, vagyis a betegség kontroll alatt tartását. A hörgőtágító nyitva tartja a hörgőket, megelőzi azoknak a különböző ingerekre történő görcsös beszűkülését. Az inhalációs kortikoszteroid tartalmú kezelés korai stádiumtól való bevezetése a következőket eredményezi:

•          A súlyos asztmás állapotromlások és halálesetek számának visszaszorítása

•          Az ún. rövid hatású hörgőtágítók nagymértékű használatának visszaszorítása.

A fenntartó kezelés legfontosabb részelemét az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) terápia jelenti: ezek hatékony gyulladáscsökkentők, az asztma kezelésének alapját jelentik. Mérséklik a tüneteket, javítják a légzésfunkciót és az életminőséget, csökkentik az exacerbációs gyakoriságot és a mortalitást. Lokális mellékhatásként oralis candidiasis, rekedtség, köhögés jelentkezhet, ezek előfordulása alkalmazás utáni szájöblítéssel csökkenthető. Kifejezetten magas, törzskönyvezett dózisok esetén sem kell szisztémás mellékhatásokkal számolnunk, és rendszeres használatuk megelőzi a vírusfertőzések okozta asztmás állapotromlásokat, rohamokat.

Hosszú hatású β₂-receptor agonisták (LABA): monoterápiaként nem adhatók asztmában, viszont ICS-sel kombinálva javítják a tüneteket, csökkentik a rohamoldó igényt és az exacerbációs gyakoriságot. Számos ICS-LABA fix kombináció létezik, melyek javítják a beteg adherenciáját, ezek alkalmazása jelenti az asztma fenntartó kezelésének gerincét a betegek döntő többsége esetében. Kétféle adagolási mód lehetséges: a fix dózisú, illetve bizonyos kombinációkkal megvalósítható flexibilis adagolási forma, melynek során a tünetek romlásának észlelésekor a beteg plusz dózisok bevitelével csökkentheti az exacerbációk súlyosságát, illetve kifejlődését. Alkalmazásukat a COVID-19 járvány alatt a korábbinak megfelelő módon kell folytatni.

Asztma és COVID-19 járvány

A koronavírusok embert és számos állatfajt képesek megbetegíteni, jellemzően madarakat és emlősöket, mint például tevéket, macskákat, denevéreket, és képesek állatról emberre is terjedni. A 2019 végén Vuhanban kialakult tüdőgyulladás-járvány oka egy újonnan kialakult béta-koronavírus az un. „súlyos akut légúti tünetegyüttest okozó koronavírus 2” (SARS-CoV-2), az általa okozott megbetegedés a „koronavírus-betegség 2019” (coronavirus disease 2019), melynek rövidített változata a COVID-19.

A legfontosabb tünetek: a láz (a betegek 88%-ánál), száraz köhögés (68%), fáradékonyság (38%), produktív köhögés (33%), nehézlégzés (19%), torokfájás (14%), fejfájás (14%), izom- vagy ízületi fájdalom (15%), hidegrázás (11%), ritkábban hányás (5%), hasmenés (4%). A betegség az esetek 80%-ában enyhe vagy középsúlyos légúti fertőzés formájában zajlik, azonban a betegek 20%-ában kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladás, ez utóbbiak közel ¼-1/5-ében kritikus állapot alakul ki.

A jelenlegi COVID-19 koronavírus-járvány fokozottabban veszélyeztetheti azokat az idült tüdőgyógyászati kórképben szenvedőket, akik a betegség vagy a betegségre kapott immunszuppresszív gyógyszeres kezelés kapcsán csökkent immunvédekezéssel bírnak. Az asztma, mint alapbetegség, aktív légúti gyulladás esetén (nem kontrollált tünetek) vagy az asztma miatt tartósan szájon át szedett kortikoszteroidok miatt hajlamosíthat a fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyságra (az inhalációs kortikoszteroidoknak ilyen mellékhatása nincs!). Kiemelten fontos ezért ebben az időszakban a rendszeres megelőző inhalációs gyógyszer alkalmazás. Mindezek alapján asztmában több szempontot kell figyelembe venni a koronavírus járvány elleni védelemben és mindenekelőtt be kell tartani a magyarországi közegészségügyi rendszer által előírt szabályokat és tanácsokat.

Mit tegyen az asztmás beteg asztmája kapcsán a COVID-19 járvány során?

- Győződjön meg róla, hogy több hétre elegendő mennyiségű gyógyszere és/vagy receptje van az asztma fenntartó kezelése tekintetében. Ez különösen fontos az inhalációs készítmények esetében.

- Mivel asztma esetén az indokolt fenntartó kezelés elhagyása/dóziscsökkentése egészségkárosodást okozhat, nincs ok az alkalmazott terápia leállítására vagy dózismódosítására.

- Amennyiben tüdőgyógyászati beteg inhalációs készítményt használ, ennek azonos dózisban történő fenntartása mindenképp fontos és szükséges a járvány alatt is.

- Egy inhalációs eszközt csak egy beteg használhat.

- A legtöbb beteg inhalációs kortikoszteroid és hosszú-hatású béta-agonista kombinációs kezelést kap un. „spray” vagy „szárazpor-inhalátor” formájában. Ezek a készítmények az eddigi adatok alapján nem jelentenek veszélyt még igazolt koronavírus fertőzés esetén sem, elhagyásuk viszont az asztma állapotromlásával fokozhatja egy esetleges vírusfertőzés (bármely légúti vírusfertőzés) esetén az asztmás roham kialakulásának valószínűségét. Ez igaz a csak inhalációs kortikoszteroidot kapó betegekre is.

- Az asztmás betegeknek nem szabad abbahagyniuk a számukra rendelt inhalált kortikoszteroid kezelést. A fenntartó inhalált kortikoszteroid kezelés abbahagyása asztmás állapotromlást idézhet elő.

- Akut állapotromlás esetén a gépi porlasztók helyett javasolt az aeroszolos vagy szárazpor-inhalátoros kiszerelések preferálása. Állapotromlás esetén kövesse pulmonológusa utasításait.

- Bizonyos források a „kortikoszteroidok” használatának mellőzését javasolják a COVID-19 járvány ideje alatt. Ez a tanács kizárólag az injekcióban adott és a szájon át szedett kortikoszteroid készítményekre vonatkozik (inhalációs adagolkásra nem vonatkozik, itt nincs immunszupresszív mellékhatás!), és kizárólag arra az esetre, ha használatuk javallata nem egyértelmű.

- Amennyiben Önnek asztma állapotromlása miatt kezelőorvosa kortikoszteroid szájon át vagy vénás formában történő alkalmazását javasolta, tartsa be a kezelőorvos utasításait.

- Amennyiben Ön súlyos asztmában szenved és rendszeresen kortikoszteroid tablettát szed, ezen ne változtasson a COVID járvány miatt. A nem kontrollált betegség veszélyesebb, mint az ennek kezelésére alkalmazott szájon át szedett szteroid, továbbá, a szájon át adagolt szteroidkészítmények hirtelen abbahagyása veszélyes lehet.

- A súlyos asztmában alkalmazott un. „biológiai terápiák” (ezek injekciós készítmények) tekintetében nincs adat arra vonatkozóan, hogy fokoznák a COVID-19 vírus okozta szövődmények kialakulásának rizikóját.  Ezért, amennyiben Ön ilyen kezelésben részesül, kezelőorvosával egyeztessen az injekció felírásának és gördülékeny beadásának módjáról, időpontjáról.

- Kérjük, továbbra is használja az inhalált fenntartó gyógyszereit, s ha a tünetei rosszabbodnak, kövesse a kezelőorvostól kapott utasításokat, a gyógyszerek adagolását, használatát csak aszerint módosítsa!

- A dohányzás fokozza a koronavírus okozta szövődmények kialakulásának rizikóját.

- Nem szükséges kiegészítő megelőző gyógyszerek, táplálék kiegészítők, „immunstimulánsok” szedése. Az extrémen emelt dózisú C-vitamin ronthatja a vesék működését.

Mit tegyen az asztmás beteg általánosságban a COVID-19 járvány során?

- Amennyiben meg tudja oldani, minél többet tartózkodjék otthonában, kerüljön el minden nem feltétlenül szükséges csoportos találkozást.

- El nem kerülhető csoportos találkozás esetén igyekezzen legalább 2 méter távolságot tartani másoktól.

- Fontos a megfelelő távolságtartás az egyének között, különösen olyanoktól, akik beteg lehetnek, pl. köhögnek, tüsszögnek (minimum 2 méter távolság és maximum 15 percnyi kontaktus légúti hurut tüneteit mutatókkal).

- Lehetőség szerint ne utazzon.

- Lehetőség szerint javasolt a zsúfolt tömegközlekedés, emberi csoportosulások kerülése.

- Rendszeresen mosson kezet szappannal és vízzel, legalább 20 másodpercig. Ezután alaposan szárítsa meg a kezét.

- Szappan helyett a legalább 60%-os alkoholt tartalmazó kézfertőtlenítő szer alkalmazása is elfogadható.

- Ne érintse meg az arcát (orr, szem, száj).

- Papírzsebkendőbe vagy a könyökre köhögjön, tüsszentsen és a papírzsebkendőt biztonságos helyre dobja el.

- Használjon eldobható papírtörlőket, papírzsebkendőket.

- Maradjon távol a frissen belázasodott, légúti hurutot mutató emberektől.

- Tanácsos a hagyományos üdvözlések kerülése (kézfogás, ölelés, puszi).

- Tartalékoljon otthonában 14 napra elegendő tartós élelmiszert, higiéniai készítményt, takarítószert és gyógyszert arra az esetre, ha otthoni karanténra lenne szüksége.

- Kerülje a közösségi rendezvényeket, tömegben való mozgást, nagyobb létszámú vendégeskedést.

- Fokozottan tartsa be az általánosan ajánlott alapvető viselkedési és higiénés szabályokat.

Mit tegyen az asztmás beteg a COVID-19 járvány során akut légúti tünetek jelentkezése esetén?

- Ha friss légúti fertőzésre jellemző tünetek jelentkeznének (láz, száraz vagy hurutos köhögés), azonnal forduljon telefonon háziorvoshoz; itt fontos a környezeti anamnézis (kikkel találkozott, külföldön járt-e, kontaktszemélyek stb.) felvétele és a tünetek értékelése. Ezt követően kövesse a háziorvos utasításait.

- Ha felmerül a koronavírus fertőzés lehetősége, akkor az előírt járványügyi eljárás indokolt. Ez esetben ne osszon meg személyes használati tárgyakat senkivel.

- Koronavírus fertőzés gyanúja vagy igazolt volta esetén, enyhe tüneteknél a beteg otthonában kezelhető. Ez igaz a láz (38 C felett) mellett felső légúti tünetek megjelenésére. Fontos a lázcsillapítás (pl. paracetamol tartalmú gyógyszerekkel) és megfelelő folyadékfogyasztás. Háziorvosával telefonon mindenképpen konzultáljon!

- Koronavírus fertőzés gyanúja vagy igazolt volta esetén, súlyos vagy alsó légutakat érintő tünetek mellett szükség van a kórházi felvételre. Ezek a láz (38 C felett) mellett megjelenő fulladás, nehézlégzés vagy tüdőgyulladás. Ez esetben hívja fel háziorvosát, aki az adott járványügyi helyzetben megjelölt kórházba való szállíttatásáról gondoskodik.

Források:

Magyar Közlöny 2019. évi 222. szám

Global Initiative for Asthma (GINA) 2018-2020 (www.ginasthma.org)

Emberi Erőforrások Minisztériuma, Egészségügyért Felelős Államtitkárság. Egészségügyi szakmai irányelv − Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban (00819 irányelv; 2018-2022).

Korányi Bulletin 2017; elérés: www.koranyi.hu

European Respiratory Society (www.ersnet.org)

Magyar Tüdőgyógyász Társaság (https://tudogyogyasz.hu/News/News/29400)

http://semmelweis.hu/koronavirus/tajekoztatok/

https://www.nnk.gov.hu/index.php/koronavirus-tajekoztato/567-eljarasrend-a-2020-evben-azonositott-uj-koronavirussal-kapcsolatban-2020-03-16

http://semmelweis.hu/pulmonologia/

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/asthma.html