Vizelet drogteszt a háziorvosi rendelőben

Az esetek jelentős részében nem alaptalan az aggodalom. Amerikai felmérések alapján akár a krónikus opiátkezelésben részesülő betegek harmada nem a megfelelő módon alkalmazza a major analgetikumot (nem szedi, vagy az előírt adag többszörösét veszi be, esetleg a felírt szer helyett / mellett egyéb tiltott készítményt is bevesz).

A gyanú önmagában kevés. Viszont van olyan vizsgálat, amivel akár a háziorvosi rendelőben is meg lehet erősíteni vagy ki lehet zárni a visszaélést. Ezt hívják vizelet drogtesztnek.

A módszer nagyon egyszerű: fog a jelölt egy ibriket, mintát adományoz, a szakember (pl. a háziorvos) rájuttatja az eszközre, ami pár percen belül kijelzi az eredményt: fogyasztotta-e vagy sem a beteg (vagy a vizsgált személy) a kérdéses gyógyszert.

Van azonban pár dolog, amit – mielőtt nagy lelkesedéssel erre adnák a fejüket – érdemes tudni:

1.       Egy csík vagy két csík

A rendelőben végezhető betegközeli (POCT) vizelet drogtesztek immunoassay-k. Ez azt jelenti, hogy a diagnosztikai eszköz a kimutatandó gyógyszerrel szembeni ellenanyagokat tartalmaz. Ha a mintában jelen van a gyógyszer, az ellenanyaghoz kötődve ellenanyag-gyógyszer komplex alakul ki. A komplexek kimutatása másik ellenanyaggal történik.

Az immunoassay-knek több típusa létezik. Típustól függ az, hogy az eszközön egy vagy két színes csík megjelenése utal a pozitív eredményre (ún. kompetitív tesztek esetében egy, non-kompetitív immunoassayk esetében két csík jelenléte a pozitív). Ez a felhasználó számára azt jelenti, hogy MINDIG OLVASSA EL az eszköz használati utasítását és azt, hogy mi tekintendő pozitívnak és mi nem. Általánosságban az is elv, hogy minden eszköz tartalmaz egy ún. kontroll csíkot – ezzel az eszköz működését lehet ellenőrizni. Ha a teszt során nem jelenik meg a kontroll csík, a teszt eredménye nem megbízható.)

2.       Nem mindenre érzékeny

Az immunoassay-kben levő ellenanyagok egy adott vegyülettípusra (struktúrára) érzékenyek. Ez azt jelenti, hogy ha a vegyület szerkezete módosult, pl. valamilyen újabb típusú (gyógy)szerről van szó, akkor nem feltétlenül fog jelezni. (Ezért is halva született ötlet a designer drogok világában pl. iskolai közösségeket szűrni: a designer drogok éppen azért designerek, mert egy-két ponton módosították az anyavegyület szerkezetét.) Így ezek a tesztek nem használhatók általánosan kábítószerfogyasztás kimutatására.

Léteznek olyan POCT eszközök, melyek vegyülettípusonként (pl. a metadon, a morfin, a kokain és az amfetamin kimutatására külön-külön) egyszerre több mintafelvételi helyet tartalmaznak, de ezek sem érzékenyek mindenre...

3.       Ál-eredmények

A laborvizsgálatok általános jellemzője, hogy elvégzésükhöz (valamelyest) gyakorlat kell, különben a technikai hiba kockázata nagyon nagy. Egy több ezer forintos tesztet nem végez az ember minden nap, így a gyakorlat hiánya miatt ezt is el tudja rontani. (Pl. rövid ideig vagy hosszú ideig inkubálja stb.).

A mérési hiba kivédése érdekében néhány jótanács:

-          akármennyire is nyilvánvaló a teszt használata, OLVASSA EL a használati utasítást,

-          akármennyibe is került a teszt, ne használja fel, ha lejárt a szavatossága,

-          a diagnosztikai eszköz tárolási körülményeire figyeljen oda. Ne tegye ki szélsőséges hőmérsékletnek, párás környezetnek; eredeti csomagolásban tartsa.

A vizelet drogtesztek esetében álnegativitást okozhat, ha a beteg a mintagyűjtő pohárba nem vizeletet, hanem langyos vizet enged a mellékhelyiségben. A híg vizeletet és a langyos vizet ránézésre nem lehet biztonsággal elkülöníteni. Ehhez érdemes egy másik (50-60 forintos) ellenőrző tesztet végezni az általános vizeletvizsgáló tesztcsíkkal. A normál vizeletben kell legyen urobilinogén (ubg); ha ez a mező nem mutat elszíneződést, inkább másik mintát kérjen. (A másik lehetőség a minta vizeletjellegének igazolására a kreatininszint-mérés, erre azonban nincs lehetőség a rendelőben.)

Az egyes gyógyszerek kiürülési ideje (egyben vizeletben való kimutathatósága) eltérő és nagymértékben függ a beteg metabolizáló képességétől. Krónikus májbetegek, vesebetegek esetében pl. lassabban ürül a készítmény a szervezetből.

Alkalmazott teszttől függően opiátokra álpozitív eredményt adhat a dextrometorfán, a papaverin, a mák és mákolaj, a kinin, a kinolonok, a rifampicin és a verapamil szedése.

Több faktor is vezethet álnegatív eredményekhez, többek között a félszintetikus és szintetikus opiátok kimutatására alkalmatlan panelek használata, a gyors metabolizmus (leginkább a kodein esetében), a dózis bevitele és a teszt végzése között eltelt idő, valamint a minta állása.

A zavaró tényezőket a teszt leírásában megtalálja.

4.       Nincs igazságügyi bizonyító ereje; megerősítést igényel

A fentiekből adódóan egy pozitív eredmény a visszaélés gyanúját megerősítheti, de igazságügyi bizonyító ereje nincs a vizelet immunoassay drogteszteknek. Ehhez ún. tömegspektrometriás vizsgálatot kell végezni. Ez a teszt nem a vegyület struktúrájától, hanem fizikai paramétereitől (a tömegétől, illetve ionizálhatóságától) függ. Sokkal robusztusabb az immunoassay-knél, az anyavegyületet a kisebb pontokon történő módosítgatások ellenére is fel tudja ismerni.

Hátránya az, hogy nehezen elérhető. Speciális műszer és speciális szaktudás kell hozzá: Magyarországon csak néhány centrumban használják, elsősorban akut mérgezések kimutatására.

Azt is tudni kell, hogy a toxikológiai laborokban a mintagyűjtés és -feldolgozás minden egyes lépését szigorúan dokumentálni kell egy esetleges későbbi bírósági eljárás számára. Ezért a háziorvosi gyakorlat számára nem igazán elérhető ez a módszer.

5.       Akkor mégis: kinek és mikor?

A gyógyszerabúzusnak, -dependenciának vagy -addikciónak gyakran nincs megbízható jele. Az aberráns viselkedés megfigyelése alapján a gyógyszereit nem megfelelően használó betegek kevesebb mint fele azonosítható.

Emellett számos olyan klinikai szituáció felmerülhet, amikor célszerű elvégezni a drogtesztet. Ilyen például, amikor kontrollált gyógyszerfelírású szer rendelése előtt fel kell mérni a beteg állapotát korábbi addikció vagy abúzus irányában. Korábbi nem megfelelő szerhasználat nem kizáró ok opiát analgézia alkalmazására, ám ilyenkor szigorúan le kell fektetni a szabályokat a beteg számára, és aktívan be kell őt vonni a terápia folyamatába.

A vizeletből végzett drogtesztre gyakran a munkáltató előírása alapján kerül sor (pl. alkalmazás előtti szűrés; igazolatlan távolmaradást követően a munkába való visszatérés; a szerződés vagy engedély meghosszabbítása előtti random szűrés). Szűrés válhat szükségessé a nagy biztonságot követelő munkakörökben.

Az Egyesült Államokban és Kanadában a vizelet drogtesztek végzését a háziorvosok számára megkötésekkel bár, de javasolják. Mivel azonban a módszer drága, ott sem nyakló nélkül, hanem csak a kritikus betegcsoportok számára.

Azt, hogy ki a veszélyeztetett, a vizsgálat végzése előtt érdemes előszűrni. Ehhez speciális kérdőíveket dolgoztak ki, melyeket amerikai körülményekre adaptáltak és validáltak. Ezek több elemre is rákérdeznek, a válaszok alapján sorolják be a betegeket alacsony, közepes vagy nagy kockázatú csoportba. (Az opiátok nem előírásszerű használatának a legerősebb prediktora az számított, ha a beteg – saját bevallása szerint – a gyógyszerszedés előtt alkoholt vagy kokaint fogyasztott. Ezen túlmenően kockázati tényezőnek bizonyultak az anamnézisben szereplő, kábítószer vagy alkohol hatása alatt elkövetett bűncselekmények is.) Mivel azonban a válaszok önkéntesek, van esély arra, hogy a besorolás nem pontos. (Egy vizsgálat során pl. több mint 500 opiátot használó amerikai beteg esetében a beteg, illetve a vizsgáló is kitöltött egy kérdőívet. A válaszok alapján több mint 80%-uk kis kockázatú volt. Ennek ellenére a vizeletből végzett drogteszt egyharmaduknál pozitívnak bizonyult.) Összességében tehát nincs olyan előszűrő eszköz, amivel pontosan lehetnek azonosítani, kinél érdemes és kinél nem elvégezni a drogtesztet.

A vizsgálat elvégzése random és ad hoc javasolt: ne számítson rá a delikvens. (Kérdés, persze, hogy ha nem egyezik bele a vizsgálatba, akkor el lehet-e végezni a tesztet. A jelen jogszabályok alapján nem.) Az eredmény értékeléséhez azonban tudni kell, hogy a gyógyszerbevétel mikor történt.

A kapott eredmény együttműködésre hajlandó betegnél a terápia optimalizálását segítheti. Például a várttal ellentétes negatív eredmény jelezheti, hogy a beteg nem kapta meg a gyógyszert, jobban oda kell figyelni a terápiás adherenciára, esetleg gyors metabolizáló és a dózis emelendő. A várttal ellentétes pozitív eredmény esetén felmerülhet ugyan a gyógyszerabúzus lehetősége, de ennek rendőrségi, igazságügyi bizonyító ereje nincs. Ilyenkor érdemes a gyógyszerfelíráson változtatni.

Fontos, hogy a váratlan vagy meglepő vizsgálati eredményeket mindig vitassuk meg az érintett beteggel és elemezzük azt a kezeléssel összefüggésben. Amennyiben definitív eredményre van szükségünk, végezhetünk megerősítő szérumtesztet. A szérumtesztek képesek kimutatni a néhány órán belül a szervezetbe került szert.

6.       Finanszírozás: nuku

Aki a fentiek után még mindig szeretne / hajlandó vizelet drogtesztet végezni a háziorvosi rendelőben, nem árt, ha tudja: a POCT laborvizsgálatokat az OEP nem téríti. Azaz a diagnosztáknak a saját zsebükbe kell nyúlni az alkalmanként több ezer forintot érő adatért. Legalábbis addig, amíg a finanszírozás nem változik érdemben.