Ultrahang-vezérelt terápiás endoszkópia hasnyálmirigyrákban
Az ultrahang-vezérelt endoszkópos tűbiopsziás aspirációt (endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) az 1990-es évek elején vezették be a diagnosztikába. A University of Texas Anderson Rákközpontjának gasztroenterológusai összefoglalójukban áttekintették, hogy azóta a módszer milyen intervenciós felhasználásával próbálkoznak a pankreász karcinóma terápiájában.
Az áttekintő cikk a Diagnostic and Therapeutic Endoscopy című szaklapban jelent meg. Mint Rei Suzuki és munkatársai írják, az EUS-FNA módszer révén a diagnosztikus minta az összes többi módszerhez képest kevesebb komplikáció révén szerezhető be, a terápiás próbálkozások pedig széles körűek: helyi abláció, brachiterápia, a radioterápiás célzást segítő eszközök behelyezése, antitumor ágensek direkt injekciózása.
Az 1990-es évek óta az ultrahang-vezérelt endoszkópos tűbiopsziás aspiráció széles körben elfogadottá vált a gasztrointesztinális és pancreaticobiliáris léziók diagnosztikájában, az elmúlt években pedig a terápia területén is használják, többek között a hasnyálmirigyrák kezelésében.
A pankreász duktális adenokarcinómája az egyik legnehezebben kezelhető, igen rossz prognózisú tumor, csak a betegek 15-20 százaléka esetében rezekálható a diagnózis felállítása idejében. Az 5 éves túlélés a nem rezekálható hasnyálmirigyrák esetén kisebb mint 5 százalék, ezért óriási erőfeszítések történnek ezen előrehaladott rákok endoszkópos kezelésének irányában. Az ultrahang-vezérelt endoszkópia (EUS) segítségével a bélrendszer felől megközelíthető a hasnyálmirigy, a reális időben kapott színes Doppler-kép révén pedig elkerülhető a vérerek és egyéb szervek átszúrása.
EUS által támogatott onkológiai terápiák hasnyálmirigyrákban
1. Abláció ultrahang-vezérelt endoszkópia révén
Habár a hasnyálmirigyrák szisztémás betegség, a helyi abláció csökkenti a tumor méretét, ezáltal javítja a beteg tüneteit és prognózisát.
1.1. Fotodinámiás terápia
A fotodinámiás terápia lokális szöveti ablációt eredményez egy megfelelő fotoszenzitizáló anyag és fényexpozíció révén. A fotoszenzitizáló anyagot (pl. meso-tetra(hydroxyphenyl)chlorin, porfimer nátrium, verteporfin), ami nagyobb mértékben akkumulálódik a tumoros szövetben, mint az egészségesekben, a procedúra előtt intravénásan juttatják be a szervezetbe. A fényt az endoszkóp által vezetik a tumorhoz.
1.1. Rádiófrekvenciás abláció
A rádiófrekvenciás abláció széles körben elfogadott terápiás módszer a nem rezekálható májtumor kezelésében. Pankreászrák esetén a transzabdominális, UH- vagy CT-vezérelt bejutási mód, illetve a laparoszkópia jelenti a konvencionális megközelítést.
1.3. Neodínium-Yag (yttrium aluminum garnet) lézer, nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU)
Mindkét módszer gyorsan fejlődik, jelenleg még kísérleti stádiumban van; az általuk végrehajtott ablációt ultrahang-vezérelt endoszkópia irányítja.
2. Ultrahang-vezérelt endoszkópia által irányított brachiterápia és ultrahang-vezérelt endoszkópia által behelyezett röntgenirányzék
A lokálisan előrehaladott pankreászrák terápiájának egyik lehetséges módja a radioterápia. Hagyományosan frakcionált külső besugárzást alkalmaznak kemoterápiával kombinálva.
Interstíciális brachiterápiát már használnak a prosztata, az emlő és az agy tumorai kezelésére, míg vizsgálják alkalmazhatóságát pankreászrák és nyirokcsomó-áttétek kezelésében. A radioaktív jód-125-ös izotópot tartalmazó anyagot laparotómiával, percután vagy ultrahang-vezérelt endoszkópia révén lehet a tumoros szövetben elhelyezni. Az utóbbi módszer a gasztrointesztinális rendszer pontos vizualizációját teszi lehetővé. Az ultrahang-vezérelt endoszkópia által irányított brachiterápia eddig pilótavizsgálatokban bizonyított.
Az ultrahang-vezérelt endoszkópia által behelyezett röntgenirányzék felhasználására azóta van lehetőség, hogy kifejlesztették a keretet nem igénylő CyberKnife rendszert (korábban csak intrakraniális tumorokat tudtak kezelni referenciapontként használható markerek segítségével, amelyeket el lehet helyezni a koponyán kívül). Hagyományosan sebészet révén, illetve percután megközelítéssel helyezik be a röntgenirányzékokat a pankreászrák kezelése során, azonban ilyen esetekben is alkalmazható az ultrahang-vezérelt endoszkópia. Ha ez utóbbinak a közeljövőben elvégzendő randomizált klinikai vizsgálatokban bebizonyosodik szuperioritása, akkor a módszer leválthatja a szokványos eszközöket.
3. Ultrahang-vezérelt endoszkópia által bejuttatott tumorellenes szer
A kísérleti stádiumban lévő módszerek bíztató eredményeket mutatnak.
3.1. Vegyes allogénikus limfocita kultúra – cytoimplant - bejuttatása: a cytoimplant bejuttatása citokinfelszabadulással és a tumorellenes immunitás aktivizálódásával jár.
3.2. Immunoterápia dendritikus sejtek felhasználásával
A dendritikus sejteket a beteg perifériás véréből kivont mononukleáris sejtekből, granulocita-makrofág kolóniastimuláló faktor és interleukin-4 segítségével állítják elő.
3.3. Onkolitikus vírusok bejuttatása
Az onkolitikus hatás három tényezőből ered: egyrészt a tumorsejtben szaporodó vírusok kiszabadulásakor a tumoros sejt szétrobban, másrészt némelyik vírus a replikációja során citotoxikus fehérjéket is előállít, harmadrészt a tumoros sejt vírus általi megfertőződése beindíthatja a szervezet tumorellenes immunvédekezését.
Az onkoterápiában egy olyan adenovírust használnak, amelyik tumoros sejtekben szaporodik.
3.4. Tumornekrózis-faktor (TNF) bejuttatása a tumorba
A kísérleti stádiumban járó módszer adenovírust használ hordozóként, és annak segítségével juttatják be a TNF génjét a tumoros sejtekbe.
Összefoglalás
Az ultrahang-vezérelt endoszkópia hasznos módszer lehet a pankreászrák kezelésében, segíthet tumorellenes szereket juttatni a tumorszövetbe, a segítségével abláció is végrehajtható, valamint a radioterápia kivitelezésében is segíthet.
