A British Medical Journal (BMJ); a The Lancet; a Journal of American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.

Megdöbbentő eredményeket tett közzé az elmúlt hetekben az Egészségbiztosítási Felügyelet a Sebészeti Szakmai Kollégiumnak az emlő jó- és rosszindulatú daganatainak műtéti eljárásait szabályzó szakmai protokollja alapján. Vajon lesz-e következménye az elemzésnek? – kérdeztük a kollégium elnökét, Jakab Ferenc professzort.

  Megdöbbentő eredményeket tett közzé az elmúlt hetekben az Egészségbiztosítási Felügyelet a Sebészeti Szakmai Kollégiumnak az emlő jó- és rosszindulatú daganatainak műtéti eljárásait szabályzó szakmai protokollja alapján. Vajon lesz-e következménye az elemzésnek? – kérdeztük a kollégium elnökét, Jakab Ferenc professzort. Arra is kíváncsiak voltunk, hogy a három nagy tekintélyű sebész kilépése óta változott-e a kollégium és a miniszter viszonya.    Az Egészségbiztosítási Felügyelet az ön által vezetett szakmai kollégium szakmai ajánlására hivatkozva sokkoló adatsort közölt. Tavaly az ország 103 egészségügyi intézményében 8063 OEP által finanszírozott emlőmutétet végeztek az orvosok. A felmérés szerint a vizsgált kórházak, klinikák közül mindössze 41 intézmény felel meg a protokollnak. A hír nem váltott ki nagy visszhangot, pedig ez a minőségi betegellátás szempontjából lényeges momentum. Nem tart kollégái dühétől?  – Nem, miért gondolja? Szerintem világosak a játékszabályok. A felügyelet létrejöttével megadatott a lehetőség a számonkérésre, aminek ideje volt. A szakmai kollégium 2005. decemberében és 2006 májusában 30 irányelvet tett közzé és ez a szabályozás lényegében felöleli a sebészeti ellátások 80 százalékát. Ezek között szerepel az emlő jó- és rosszindulatú daganatai mutéti eljárásainak szabályozása is. Ez utóbbi már csak azért is fontos, mert az emlőrák sebészeti kezelésének módszertana az utóbbi esztendőkben rengeteget fejlődött, ebből következik, hogy jelentősen szorosabbá vált az együttmuködő szakmákkal a kapcsolatunk. Szükség van szakmai teamre, a célzott terápiához nélkülözhetetlen a radiológus, patológus, nukleáris medicina szakértő, plasztikai sebész. Velük nemcsak a mutétet megelőzően kell konzultálnia a sebésznek, a beavatkozás folyamán is rendelkezésre kell állniuk. A kollégium tagjai az irányelv közzétételekor öt sarokpontot jelöltek meg: egyrészt, hogy e beavatkozások esetén fontos, hogy a diagnosztikus lehetőségek a mutétet végző osztállyal egy intézetben legyenek, másrészt elengedhetetlen a megfelelő patológiai háttér – fagyasztás, tubiopszia, prognosztikai faktorok és a receptor meghatározása –, lényeges és nélkülözhetetlen az őrszemnyirokcsomó- meghatározás is. A megfelelő tapasztalat és gyakorlat alapfeltételének gondoljuk azt is, hogy évente legalább 70-100 ilyen típusú mutétet végezzenek az adott intézet sebészei, sőt elvárjuk, hogy onkoteam muködjön az adott kórházon belül, mely meghatározza az adekvát adjuváns kezelést. Mindezeken túl azonban az is perdöntő, hogy az intézet garantálni tudja a specialisták által rendelt vizsgálatokat, kezeléseket és legyen kapacitása arra is, hogy folyamatosan monitorozza a beteg állapotát.     Miért éppen az önök protokolljának elemzésével kezdte a felügyelet? – Ezt tőlük kellene megkérdezni, nem egyeztettek velünk. De talán az is oka ennek, hogy a nők felelősségteljesebb magatartásának köszönhetően a szurővizsgálatok száma szaporodik, ennek viszont az a következménye, hogy folyamatosan egyre több nem tapintható emlőrákot és T1–T2-es nagyságú daganatot fedezünk fel. Magyarországon évente 6000-7000 új emlőrákos beteget regisztrálnak, a nők körében ez az egyik leggyakoribb betegség. Az 50-60 évesek között fordul elő legnagyobb gyakorisággal, ám a 40 év alatti nőknél is számos esetben diagnosztizálnak emlőtumort. Esetleg szerepet játszott a választásban az is, hogy mi komolyan vesszük a feladatunkat: mi vagyunk a mindenkori miniszter legfontosabb tanácsadó testülete.    És a miniszter is komolyan veszi önöket? – Számomra ez az eset is ezt bizonyítja.    Márpedig pont az ön kollégái protestáltak, kilépésükkel jelezték, nem hajlandóak tovább asszisztálni ahhoz, hogy a tárca vezetője a szakma megkérdezése nélkül olyan változásokat generáljon, amelyekkel nem értenek egyet.– Hárman léptek ki, Perner Ferenc, Faller József és Jankovich Mihály professzorok. Ez nem előre megtervezett akció volt, saját maguk döntöttek erről, megkérdezésünk nélkül. Én ezt akkor is és ma is úgy ítélem meg, hogy a történtek mély sebet ütöttek a szakmai kollégium presztízsén. A Dugonics Titusz-i jelenség azonban egy valamire jó volt, felhívta a figyelmet arra, hogy ez így nem muködhet tovább. Ettől fogva a passzív állásfoglalásról áttértünk az aktív véleményformálásra – ezt nem tiltja a kollégiumi törvény sem. Azóta számos olyan lépés történt, amely azt bizonyítja, a szaktárca vezetői megértették, hogy véleményformálásunkkal nem hátráltatni, hanem segíteni szeretnék őket a munkájukban.    Ez konkrétan mit jelent? – Talán most már érzékelhető egy kis elmozdulás. Számtalan témában kikérik a véleményünket és jó pár esetben figyelembe is veszik azt. Épp most jelent meg az Egészségügyi Közlönyben a hálós hasfali sérvmutétek finanszírozását módosító jogszabály; ennek következtében a laparoszkópos hasfali sérvmutétekben az implantátum beültetésének díja jelentősen emelkedett. Kollégiumunkat hárman képviselik a minisztérium által létrehozott finanszírozási protokollokat előkészítő bizottságban, pillanatnyilag a májdaganatok, az emlőrák és a tetanusz kezelésének normáin dolgoznak. Ez azért említésre méltó, mert ma nagyon kevés rentábilisan muködő sebészeti osztály van az országban. Kétségtelen tény, hogy tevékenységünk, főként a fejlődő ágaink, így például a már említett laporoszkópos ellátások, az érsebészet és a daganatsebészet nagyon áron alul támogatott, nem is értem, miért. Főként akkor, amikor az onkológia és a sugárterápia kiemelt finanszírozásban részesül, pedig ezek a szakmák lényegében csak hozzátesznek valamit ahhoz, hogy jobb legyen a sebészeti eredmény. Az általuk garantált terápia heteket-hónapokat, a sebészeti eljárás viszont hosszú éveket, ötéves túlélést jelent a beteg számára. Az elmúlt időkben jelentősen, átlagosan 25 százalékkal, a fővárosban 36 százalékkal csökkent a sebészeti ágyak száma, ami talán azt eredményezi, hogy a megszunt kapacitásokból adódó megtakarítást a jogszabályalkotók visszaforgatják a sebészeti ellátásba.     Ön szerint mi lesz a most publikált elemzés következménye? El tudja képzelni, hogy a jövő esztendőben az elvártnál kevesebb beavatkozást végző intézményekkel nem köt majd szerződést a finanszírozó?  – Nem tudom, remélem, de nem várok azonnal csodát. Csak nagyon apró lépésekkel, átgondoltan, senki érdekét nem sértve próbáljuk elérni a változást.     Azt értem, hogy nem akar szembefordulni kollégáival, de a beteg érdeke nem esik egybe ezzel. Aki most beteg, annak most kell a lehető legjobb terápiát megkapnia, nem ér rá arra, hogy kivárja az udvariassági köröket. – A sebészeink nagyon tisztességesek és jól képzettek. De az Onkológiai és Sugárterápiás Szakmai Kollégium is csak tizenegy évnyi kemény csatározás után tudta elérni azt, hogy centrumokban kezeljék a betegeket, a hozzá nem értők ne „locsolják” a citosztatikumokat oda, ahová nem kellene. Nekünk is ez a célunk: az onkosebészeti ellátásokat centralizálni szeretnénk. Randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítékok állnak rendelkezésünkre, ezek alapján tény: ahol nagy esetszámot produkáló központokban operálják a betegeket, ahol kialakultak a teamek, illetve a komplex ellátáshoz elengedhetetlen kisegítő személyzet, ott összehasonlíthatatlanul jobbak az eredmények. Éppen ezért a sugárterápiás kollégiummal, a szakfelügyelő főorvossal, az Országos Onkológiai Intézet főigazgatójával egyeztetve a centralizációs elképzeléseinket már a miniszter asszony elé terjesztettük. Várjuk a döntést.    Hány centrum jönne létre? – Ezek tulajdonképpen egybeesnek az onkológiai központokkal. Ez a logikus.    Millió megválaszolatlan kérdéssel szembesülünk a biztosítási rendszer átalakításának következtében. Ön milyen pozitív és negatív hatásra számít, mit tapasztal? – Az első és talán a legfontosabb pozitív változás a felügyelet létrejötte. Azzal, hogy erős jogosítványokkal bíró szervezet lépett a színpadra, talán esély van arra, hogy a szakma által megalkotott szabályok figyelmen kívül hagyását valaki számon kérje a tulajdonosokon. A felügyeletnek rendszeresen ellenőriznie kell, hogy a szolgáltatók teljesítik-e azokat az evidenciákon alapuló kezelési ajánlásokat, amelyeket a szakmai kollégiumok előírnak. Fontos, hogy ezek a vizsgálati eredmények, elemzések nyilvánosságra kerüljenek, hasznos következtetéseket tudunk levonni belőlük. Úgy gondolom, az elkövetkezendő időkben csak egy út, a centralizáció és a specializáció együttese az, ami a hazai ellátórendszer átalakítását eredményessé, hatékonnyá teszi, vagyis a reform érdemi részét biztosítja. Ha erre lehetőséget kapunk, ha a progresszív ellátás valóban szempont lesz az átalakítás során, akkor sikeresek lehetünk. Ez nem azt jelenti, hogy más sebészek kezéből kivesszük a kést. Mindenkinek lehetősége van a fejlődésre, a törekvők biztos megtalálják a helyüket az új szisztémában is.

Hibák és tévedések Az interstitialis tüdőbetegségek egyik fontos differenciáldiagnosztikai problémája a különböző atípusos infektív kórképek elkülönítése az intersticium egyéb folyamataitól. Ez a képalkotó diagnosztikai módszerekre alapozva sem mindig lehetséges. A 64 éves, mielofibrózis miatt évek óta gondozott férfit ismételt anémizálódás és felső légúti panaszok – több hete tartó nehézlégzés, antibiotikumra sem múló köhögés, fehér köpet és visszatérő láz-hőemelkedés – miatt vettük fel. Fizikális vizsgálattal emfizémát, diffúzan érdes, spasztikus alaplégzést, megnyúlt kilégzést, száraz bronchiális dörzszörejeket észleltünk, leletei közül gyorsult süllyedése (48 mm/h), súlyos anémiája, extrém trombocitopeniája, emelkedett májenzim- és húgysavértékei emelhetők ki. A felvételekor készült mellkasröntgenen beszűrődés nem látszott. Natív és kontrasztanyagos mellkasi CT-vizsgálattal kétoldali, perifériás elhelyezkedésű, az alsó lebenyekben fokozottabban megfigyelhető mikro- és makronoduláris alveoláris denzitásnövekedést észleltünk. Ezek alapján felmerült a mielofibrózishoz csatlakozó kriptogén, szervülő pneumónia lehetősége. Ez a kórkép olyan interstitialis tüdőfolyamat, amely leggyakrabban malignus hematológiai és kollagén vaszkuláris betegségekben, csontvelő-transzplantáció és különböző infekciók után, illetve tüdőfibrózis kapcsán fordul elő. Három hónappal később – további hörgtágító terápiát és antibiotikum-kúrákat követően – a beteg köhögése, köpetmennyisége csökkent, de lázzal-hőemelkedéssel járó periódusai többször is visszatértek. A újabb CT-vizsgálat lelete szerint a korábban látott apró foltos alveoláris elváltozások regrediáltak, csak a bal oldali 10. szegmentum területén maradt egy kb. 15 mm átmérőjű reziduum. A felső háti szakaszon, a hátsó mediastinum területén azonban paravertebrális lágyrészárnyék jelent meg, amely 15-20 mm szélességben körbevette és részben destruálta az V. háti csigolya testét. A paravertebrális lágyrészárnyék pontosabb elemzése céljából MR-vizsgálatot végeztünk, amely spondylodiscitis és paravertebrális tályog lehetőségét vetette fel. Ennek igazolására CT vezérelt tűbiopszia történt. A biopszia során nyert szövetminták egyikét táptalajra oltva abból Staphylococcus aureus tenyészett ki.