Mi lesz veled, magyar endoszkópia? (2. rész)

– DP: Térjünk át a terápia kérdéseire: hogy látja a Gasztroenterológiai Társaság endoszkópos szekciójának elnöke a magyarországi operatív endoszkópia helyzetét az európai országokéval összehasonlítva?

– GyT: Ahelyett, hogy csökkenne, folyamatosan nő a technikai lemaradásunk. A gasztroenterológia nagy ütemben fejlődik, ezen belül is az endoszkópia húzóágazat. Ezt mi nem tudjuk követni. A magánszektort nem számítva, a kórházakban, rendelőintézetekben 120 körüli endoszkópos munkahely van Magyarországon. Vannak olyan megyei kórházak, ahol egyetlen olyan speciális eszköz van csupán, amely az epeúti–hasnyálmirigy-betegségek kezelésére szolgál (ez más, mint a gasztroszkóp vagy a kolonoszkóp endoszkóp), és ha az elromlik, akkor nincs egy sem, holott gyakran életmentő lenne, vagy fölösleges, kockázatos műtétet váltana ki.

Az epeúti–hasnyálmirigy terápiás endoszkóp pl. alkalmas epeúti kő eltávolítására. Ha műtéttel történik az epeúti kő eltávolítása, jóval magasabb a szövődményveszély. A munkahelyem ki lett nevezve centrumnak, kétmillió ember legmagasabb szintű gasztroenterológiai, endoszkópos ellátásáért vagyunk felelősek, de ehhez nem kaptunk sem plusz személyzetet, sem plusz endoszkópot vagy bármilyen egyéb eszközt, csak a feladatot.

– DP: Nagyon kevés fiatal szakorvos akarja megtanulni a retrográd kolangio-pankreatográfiát (ERCP), ami pl. epeúti kő kivételére, rosszindulatú daganatos megbetegedésekben stent-behelyezésre alkalmas. Nehéz beavatkozás, ólomkötényben kell, hogy végezzük, sugárterhelésnek vagyunk kitéve, de talán az a fő ok, hogy rosszak a munkakörülmények. Mit gondolsz erről?

– GyT: A fiataloknak az a legegyszerűbb, ha kimennek külföldre, és egyszerű rutinvizsgálatokkal, napi 8-10 endoszkópiát elvégezve, pl. vastagbélrák-szűrő centrumokban a hazai jövedelmük többszörösét megkeresik, mindezt osztályos leterheltség, ügyeletek, készenlétek nélkül.

A munkakörülményekről annyit, hogy munkahelyemen évi 1300 fölötti számú ERCP-t végzünk, ami nemzetközi viszonylatban is párját ritkítóan nagy szám. A beavatkozáshoz alapvető feltétel egy átvilágító Rtg-készülék, ami irányítja a beavatkozás menetét. Olyan matuzsálemi korú Rtg-készülékkel dolgozunk, aminek a minősége nemcsak hogy fényévnyire van a ma elvárható szinttől, amivel a szövődmények veszélyét nyilvánvalóan növeljük, de még arra sem képes, hogy rögzíse a képet. Képzeljük el, hogy a jelenleg végzett terápiás endoszkópos beavatkozások közül a legnagyobb szövődményveszéllyel járó ERCP-t úgy végezük, hogy azt nem dokumentálhatjuk.

Endoszkópos oktatás Magyarországon gyakorlatilag nem létezik, az idősebb kollégáktól lesik el a fiatalabbak, amit el lehet lesni – de érdekében áll-e pl. egy megyei kórházban dolgozó kollégának megtanítani a fiatalabb kollégának azt, amit ő tud, hiszen az az ő pacientúráját is érinteni fogja.

– DP: Úgy látod tehát, hogy az endoszkópos oktatás hiánya is az egyik oki tényező, ami miatt egyre kevesebb fiatal választja az endoszkópos területet?

– GYT: Így van. Mi egyetemen kívüli emberek kezdeményeztük az oktatást, de az egyetemek eddig nem fogadták be. A mai napig nincs szervezett oktatás, ami kötelező lenne a gasztroenterológiai szakvizsgához. Hasi ultrahang tanfolyam van, endoszkópos nincs. A hepatológia leválóban van a gasztroenterológiáról, azok közül a gasztroenterológusok közül, akik hepatológusok, sokan nem tudnak endoszkopizálni. Úgy nem lehet valaki Magyarországon gasztroenterológus, hogy ne végezzen el egy hepatológiai tanfolyamot, de endoszkópiából nem kell semmit tudni. Elvileg a szakorvosjelöltnek egy kiemelt, endoszkópiát végző centrumban kellene töltenie 3-6 hónapot, de erre általában nincs mód, mert az osztályán nem tudják nélkülözni, így megjelenik egyszer-kétszer a centrumban, és megkapja az aláírást. Az oktatás eddigi elhanyagolt voltát mi sem jelzi jobban, mint az a tény, hogy bár hazánkban is több mint 40 éve van endoszkópia, de az első átfogó endoszkópos könyvet szerkesztőtársaimmal most szerkesztjük – reményeim szerint még az év vége előtt a fiatalok és a tanulni vágyók kezébe kerülhet. Az első hazai endoszkópos on-line atlasz pedig már működik is barátom, Demeter főorvos úr értő bábáskodása alatt.

– DP: Elő van írva, hogy hány gyomortükrözés, hány vastagbéltükrözés kell a szakvizsgához.

– GyT: Papíron.

– DP: Igaz, senki sem ellenőrzi. Hogy valaki megtanulja-e, az azon múlik, hogy a főnöke tanítja-e, ott áll-e mellette, először fogja-e a kezét, utána pedig ott marad-e háttérsegítségnek.

– GyT: Igen, és ez rendkívül időigényes. Ki kell alakulnia egy készségnek a tanulóban, mint az autóvezetésnél. A tutornak ott kell lenni az első 200 endoszkópiánál, amit senki nem fizet meg, és az ember a saját idejéből, illetve a betegek idejéből veszi el, hiszen addig ő maga nem lát el beteget. Másik szempont, hogy nálunk szerencsésebb országokban a tanuláshoz számos szimulátort, állatmodellt használnak, mielőtt a tanuló először beteghez nyúlna. Hazánkban ez sem adott. Hogyan győzze meg bármelyikünk a fenntartóját, hogy sokmillióért vegyen meg egy endoszkópos szimulátort, mikor a napi munkavégzéshez sem adottak a feltételek? Jellemző, hogy mivel az európai kongresszusokon hosszú évek óta oktatok ilyen modelleken, a hazai fiatalok egy részét már volt módom oktatni Amszterdamban, Londonban, Bécsben, Barcelonában, Stockholmban, de itthon csak nagy ritkán, ha a hazai kongresszusszervező nem sajnálta a költséget a modellek bérlésére. Itt ragadnám meg az alkalmat, hogy nyilvánosságra hozzam: Budapest nyerte el a lehetőséget, hogy 2015. szeptember 17-19-én európai (ESGE) workshop-ot szervezzek a kolonoszkópia, vastagbélrák témakörében. Remélem, a nemzetközi érdeklődőkön kívül nemcsak a hazai szakmai közvélemény, de talán a döntéshozó figyelmét is felkelti, és megfelelő irányba tereli ez a megtiszteltetés. A konferencia elő-napján hands-on modellek, endoszkópos szimulátorok használatára nyílik módja a jelentkezőknek.

– DP: Az elmúlt tíz évben az endoszkópos technika drámai fejlődésen ment keresztül, megjelentek a HD endoszkópok, a kontrasztfokozó eljárások, amelyek nagy mértékben segítik az elváltozások felismerését, azok kiterjedésének pontos megítélését, a pontosabb szövettani mintavételt és az elváltozás pontosabb eltávolítását. Tudja-e az endoszkópos szekció, hogy a munkahelyek hány százalékában vannak ilyen modern eszközök?

– GyT: Pontosan nem tudjuk, de biztos, hogy egy kézen meg lehet számolni.

– DP: Pedig hosszabb távon ez is megtérülő befektetés lenne, hiszen minél több korai elváltozást ismerünk fel, és távolítunk el minél hatékonyabban, annál kevesebb szükség lesz a késői stádiumban történő sokkal drágább beavatkozásokra.

– GyT: Tökéletesen igazad van, hisz a képalkotás fejlődése mind a gyomor-, mind a vastagbél-endoszkópiák során nemcsak rákelőző állapotok, polypok, hanem akár nagy méretű, de mélyre nem terjedő definitív rákok eltávolítására is képessé teszi a jól felszerelt nyugati, távol-keleti endoszkóposokat. Ez sem jár még gyerekcipőben sem hazánkban, de a lemaradás nem itt a legfájóbb.

Az endoszkópos UH, ami révén bejutunk a gyomor-bélrendszerbe, és belül tudunk UH-vizsgálatot végezni, szintén fantasztikus előrelépés, igaz már több évtizede ismert, és számos terápiás vonatkozása is van, ám hazánkban méltatlanul háttérbe szorult. Ha van egy megfelelő stádiumfelmérés, ami az endoszkópos UH révén jobb, mint CT-vel vagy MR-rel, az a nyelőcső-, gyomorrákok terápiás tervét kb. 50%-ban befolyásolja. Használatával pontosabb lehet a diagnózis, nem kerülnének olyan betegek műtétre, akikről aztán menet közben derül ki, hogy inoperábilisek. Nagy esetszámmal, jól működő centrumban hazánkban 3 ilyen eszköz van, és még néhány más helyen, ahol jóval kevesebb a tapasztalat, és talán már el is avult. Összehasonlításul: Romániában 20 fölötti a centrumok száma. A hazai finanszírozás itt is probléma, alig egy éve fizet egyáltalán valamit az OEP az endoszkópos UH-vizsgálatért, de csak a diagnosztikáért, az egyszer használatos mintavételi tűt, ami kb. 50 ezer Ft-ba kerül, már nem fizeti. Így ha van is valakinek endoszkópos UH-ja, akkor is a ’90-es évek színvonalán kénytelen gyógyítani, mert ha mintát is vesz az elváltozásból, ami alapvető lenne, akkor már jóval többet költ, amit amit a működtető kap az OEP-től

A hasnyálmirigy nagyon nehezen vizsgálható szerv, ezért fontos, hogy az endoszkópos UH nagyon jó a hasnyálmirigy daganat korai felismerésében is. Endoszkópos UH révén egész közelről, 5 mm-ről vizsgálható, és ha a gyanú felmerül, mintát lehet venni. Ha igazolódik a gyanú, akkor ebben a különben igen rossz prognózisú betegségben már a korai stádiumban be lehet avatkozni.

Az endoszkópos UH az elmúlt 5-10 évben a diagnosztikából a terápia felé ment el: folyadékgyülemek, pl. hasnyámirigy tályog vagy ciszta lebocsátása, amit UH nélküli endoszkóppal csak akkor lehet megcsinálni, ha nagyon bedomborodik a gyomorba, akkor is úgy, hogy közben nem tudjuk biztosan, mi van a fal túloldalán. Endoszkópos UH-val látható, hogy van-e ott nagy ér vagy nincs, lehet-e úgy szúrni, hogy biztosan ne alakuljon ki nagy vérzés. Ezekkel a beavatkozásokkal nagy hasnyálmirigyműtétek halaszthatók, vagy akár kerülhetők el teljesen. A fejlődés iránya úgy tűnik az lesz, hogy a daganatokat endoszkópos UH segítségével bevitt anyagokkal lehet majd roncsolni, az anyagot közvetlenül a szövetbe, az erek elkerülésével fogjuk bejuttatni. Ugyanígy sugárforrást is be lehet majd juttatni.

– MO: Ráadásul a CT, szemben az endoszkópos ultrahanggal sugárterhelést is jelent, 2-3 alkalom már szignifikánsan növeli a rák előfordulását.

– GyT: A sugárterhelés a gyakran CT-zett betegek, pl. azon gyulladásos bélbetegek esetében lehet jelentős mennyiségű, akiknél vékonybél-érintettség van. Az endoszkópiában, ha már idetévedtünk, a vékonybélbetegségek kapcsán is nagy áttörés történt, pl. a kapszula endoszkópia – talán egy kis siker a sok kudarc között, amik a magyar gasztroenterológiát érték, hogy a kapszula endoszkópiát egy elégséges keretből, hosszú évek kitartó harcának következtébentéríti az OEP. Olyan betegek számára jelent ez óriási lehetőséget, akik véreznek, és se az alsó, se a felső vizsgálattal nem találjuk meg a vérzés forrását. Régen ilyen esetben sebésznek kellett felvágnia a hasat, aztán vagy talált valamit vagy sem, és vakon végzett reszekciót.

Speciális endoszkóppal el lehet jutni a mélyen a vékonybélbe is, de Magyarországon dupla, vagy szimplaballonos, vagy spirálos enteroszkóp, ami erre alkalmas, kettő ha van, de azok se mindig működnek. Ha endoszkóppal megtaláljuk a vékonybélpolipot, el is tudjuk távolítani, ugyanúgy, ahogy a gyomorból vagy a vastagbélből. A vérző értágulat endoszkóppal ellátható, le lehet égetni, meg lehet klippelni, és nem kell a vérző beteg hasát „vakon” felvágni. Magam az elmúlt évben endoszkópos élő bemutató résztvevőjeként két ilyen saját eszközt is láttam a Kolozsvári Kórházban…

– MO: Tehát a terápiás endoszkópia területén is olyan nagy a fejlődés az utóbbi évtizedben, mint a diagnosztika területén?

– DP: A terápiás endoszkópia területén még nagyobb a fejlődés. Epeúti kövesség esetén az endoszkópia az első választandó módszer a sebészi műtéttel szemben, ugyanígy polipectomia esetén is. A HD képalkotásra és kontrasztfokozásra képes modern endoszkópokkal, amik nálunk nem nagyon vannak, felismerhető, speciális tartozékokkal eltávolítható a korai nyelőcsőrák, a korai gyomorrák, a korai vastagbélrák és jóval kisebb a költség, mint műtéttel vagy laparoszkópiával, nem beszélve a fel nem ismerésből adódó káros egészségügyi és pénzügyi következményekről. De mi Magyarországon se hardverrel (eszköz), se szoftverrel (képzett fiatalok) nem követjük a fejlődést. Mi lesz veled, magyar endoszkópia?

Cikkünk első részét ide kattintva érheti el