Beteg-adherencia antikoagulált betegekben

A vénás tromboembólia (VTE) becsült gyakorisága 1,5 eset/1000 fő/év. A VTE körébe tartozik a mélyvénás trombózis (MVT) és a tüdőembólia (TE) is. Az MVT legsúlyosabb következménye a gyakran fatális TE, illetve a későbbiek során kialakuló poszttrombotikus szindróma. A VTE kezelésekor először olyan gyorsan ható készítményeket alkalmazunk, mint a parenterálisan adandó nem frakcionált (nátrium)-, vagy az alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH), amelyekkel megakadályozhatjuk a trombus további növekedését. A heparin adása alatt kell megindítani az orális antikoaguláns terápiát (OAT), amely mostanáig az orálisan adható K-vitamin-antagonista (KVA) acenokumarol vagy warfarin adásából állt. Nem kevésbé fontos alkalmazási terület a stroke vagy a szisztémás embolizáció megelőzése pitvarfibrilláció (PF) esetén. Ismert, hogy a PF fennállása esetén 4-5-ször nagyobb az ischaemiás stroke kockázata.

A kumarinok

A K-vitamin-antagonisták jelentősen csökkentik a VTE-vel összefüggő morbiditást és mortalitást. Hatékonyságuk kétségtelen, azonban számos tényező befolyásolja megfelelő alkalmazásukat. Az egyik probléma lehet a warfarin hatásának lassú kialakulása (az acenokumarol antikoaguláns hatása gyorsabban jön létre), a szűk terápiás ablak, a betegek számára hatásos adagok nagyfokú változatossága. Ezen túlmenően számos más hatás is befolyásolhatja az effektív antikoaguláns hatást: pl. diéta, májfunkció, alkoholfogyasztás. Mindezek azt eredményezhetik, hogy KVA alkalmazása esetén nincs egyértelmű dózis-hatás összefüggés. Ezek következtében a KVA-alkalmazás jelentős részében (40-50%-ban is!) a terápiás ablakon kívül lehet a beteg INR-(International Normalised Ratio) szintje. Ennek veszélye egyrészt a klinikai események megelőzésének elmaradása, másrészt a túladagolással összefüggő vérzéses szövődmények.

A rossz adherencia főbb okai a K-vitamin-antagonista terápia során

KVA alkalmazása során a megfelelő terápiás tartomány elérése és fenntartása számos laboratóriumi vizsgálatot igényel. A különböző vizsgálatok szerint KVA alkalmazása során a pitvarfibrilláló betegek esetében észlelték a legrosszabb terápiahűséget.

Pugh és munkatársai 30 korábbi vizsgálat eredményei alapján értékelték a KVA-k alkalmazásának körülményeit, illetve azt, hogy milyen tényezők befolyásolják az orvosok döntéseit a KVA-terápia elindításakor. Az eredmények elemzése azt igazolta, hogy az élekor növekedése, a vérzés fokozott kockázata, az anamnézisben szereplő vérzés, a kísérőbetegségek (pl. kognitív diszfunkció, alkoholizmus), az elesés veszélye, továbbá a megfelelő compliance hiánya mind-mind nagymértékben befolyásolják az indokolt KVA-terápia elindítását. Az életkor vonatkozásában ismert, hogy 75 év felettiekben észlelhető a KVA-terápia legnagyobb előnye, ezért az előrehaladott életkor nem lehet megfontolás tárgya az indokolt antikoaguláns terápia elindításakor.

Oglivie és munkatársai 54 klinikai vizsgálatot értékeltek pitvarfibrilláló, stroke szempontjából nagy kockázatú beteg antikoaguláns terápiája szempontjából. Eredményeik azt igazolták, hogy a stroke szempontjából nagy kockázatú betegek csak 39-70 százaléka részesült KVA-terápiában. Úgy találták, hogy a pitvarfibrilláló betegek antikoaguláns terápiája elmaradásának egyik legfőbb okai a szűk terápiás tartomány miatt az INR folyamatos monitorozásának szükségessége. Ez lehet a fő oka annak, hogy KVA-kezelés elindítása után 30 hónappal a stroke-prevencióban részesülő pitvarfibrilláló betegeknek már csak 1/3-a volt antikoaguláns terápián (FRACTAL Registry).

Ehhez hasonló következtetéseket vontak le egy másik vizsgálatban, amelyben több mint 66000 betegévet dolgoztak fel (Anticoagulation and Risk factors in Atrial Fibrillation- ATRIA). Itt azt találták, hogy a pitvarfibrilláció miatt warfarin-terápiára újonnan beállított betegek közül egy év elteltével minden negyedik abbahagyta a készítmény szedését.

További súlyos probléma, hogy a rászoruló betegek 60 százaléka egyáltalán nem részesül orális antikoaguláns terápiában, illetve a terápiát folytatók mindössze felének van az INR-je terápiás tartományban (!).

A rossz adherencia a szövődmények kialakulásának kockázatát, illetve ezek mortalitását fokozza. Mindezek arra hívják fel a figyelmet, hogy a stroke szempontjából nagy kockázatú pitvarfibrilláló betegek esetében jelentősen javítani kell egyrészt az antikoaguláns terápián lévők arányát, másrészt ennek terápiás effektivitását.

Új orális antikoagulánsok

Az elmúlt években számos ígéretes orális antikoagulánst fejlesztettek ki. Ezek közül már forgalomban van a dabigatran (direkt trombin inhibitor) és a rivaroxaban (Xa faktor direkt inhibitor), amelyek adhatók stroke megelőzésében is PF-betegekben. A dabigatrant naponta kétszer kell szednie a betegnek, míg a rivaroxabant naponta elég egyszer adagolni.

Az apixaban, amely szintén Xa faktor direkt inhibitor, még nem törzskönyvezett pitvarfibrillációban a stroke profilaxisára. Az új készítmények közül csak a rivaroxaban javallt akut mélyvénás trombózis kezelésére és ismétlődésének megelőzésére.

A gyógyszerszedés gyakorisága és az adherencia          

Számos tanulmány foglalkozott a kardiovaszkuláris gyógyszerszedés adherenciájával. Coleman és munkatársai meta-analízisükben azt igazolták, hogy a kardiovaszkuláris betegségben szenvedők adherenciája lényegesen jobb, ha csak napi egyszer szedik a gyógyszereiket. Amennyiben a gyógyszerszedés gyakorisága napi kettőre vagy háromra nő, drámai mértékben csökken a gyógyszerszedés hajlandósága a napi egyszeri adagoláshoz képest. Az adherencia kérdése azért ilyen kiemelkedő, mert a beteg számára fontos gyógyszerek szedésének kihagyása esetén igazolhatóan nő a nemkívánatos események száma, a hospitalizáció szükségessége, a mortalitás és mindezekből következően a beteg kezelésének összköltsége is.

Az adherencia növelése a stroke-profilaxisban

Ahogy az előzőkben kiderült, a kardiovaszkuláris betegek gyógyszerszedésének gyakorisága alapvetően meghatározza az adherenciát.

Az új antikoagulánsok bevezetésével felmerül a kérdés, hogy ebből a szempontból melyik lehet előnyösebb. Nem mellékes kérdés az sem, hogy egy-egy adag kihagyása esetén milyen mértékben fokozódhat a tromboembóliás események kockázata. Pitvarfibrilláló betegeknél stroke-prevencióban a dabigatrant napi kétszer 150 mg-os adagban, míg a rivaroxabant elég napi egyszer 20 mg-os dózisban alkalmazni. A napi egyszer alkalmazandó rivaroxaban kedvezőbb lehet a hosszú távú betegadherencia szempontjából. Bár erre vonatkozó vizsgálatok még nem történtek, az adherencia-vizsgálatok eredményeit kivetítve, a napi egyszeri adagolású rivaroxaban szedése esetén csökkenhetnek az adherencia romlásából adódó veszélyek, így a nemkívánatos események száma, a hospitalizációszükségessége, a mortalitás és a kezelés összköltsége is.

Összefoglalás

Számos esetben válhat szükségessé az antikoaguláns terápia. Korában a kumarinszármazékok voltak az egyeduralkodók az orális antikoaguláns kezelésben. Hatásosságuk mellett jelentős hátrányuk a szűk terápiás tartomány, illetve az, hogy számos tényező befolyásolhatja a hatásukat, amelyek együttesen nem megfelelő adherenciát eredményezhetnek. Az elmúlt években engedélyezték az orális antikoagulánsok új generációjának képviselőit, amelyek igazolt hatásosságuk mellett nem igényelnek folyamatos ellenőrzést. Mindezek előnyükre válnak a VTE és a pitvarfibrilláció szövődményeinek eredményesebb megelőzése és a jobb terápiás hűség szempontjából is. Az adherencia vonatkozásában még fontos tényező, hogy a napi egyszeri adagolás
során jelentősen jobb az adherencia a napi kétszer történő gyógyszerszedéshez képest.
Mindezen komplex szempontoknak az új antikoagulánsok közül legjobban a rivaroxaban felelhet meg.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!