Rehabilitálják az IBR-t?
Vajon az egészségügy milyen átalakítását tervezik nagy titokban a Magyar Nemzeti Banknál? Erről is szó esett azon a konferencián, ahol a várható jövőt fürkészték a szakemberek.
Új fogalommal rukkolt elő az Egészségügyi Világszervezet (WHO), ez a resilience, vagyis az alkalmazkodó rendszerek neve. Hogy erre miért van szükség, arról Gaál Péter tartott előadást az IME 12. Országos Egészség-gazdaságtani Konferenciáján, amelyet elsőként ez alkalommal a Magyar Egészségügyi Menedzsment Társasággal (MEMT) karöltve szerveztek meg.
A WHO lépését – derült ki az MEMT elnökének szavaiból – a XXI. század eleji egészségügyi rendszerek meglehetősen speciális helyzete indokolta. Az tudniillik, hogy miközben ezek környezetét az innováció, s a roham tempóban fejlődő technológia hajtja, feladatuk egy fogyó és öregedő társadalom szükségleteinek kiszolgálása, amelyek következtében az elvárások ellentmondó szervezeti fejlődést kívánnak.
Az öregedő társadalomban az idősek egyidejűleg egyre többféle krónikus betegségben szenvednek, ami a különböző egészségügyi ellátók, illetve az egészségügy és a határterületek közötti integrációt kívánja meg, miközben az orvostechnológiai fejlődés a fragmentáció irányába hat. További feszültséget okoz az is, hogy míg a technológiai fejlődés a kiadások növelésére ösztönöz, a költségvetés kézbentartása, a megszorításokat előnybe részesítő fiskális nyomást erősítik. Ilyen feltételek között várja el a laikus közvélemény, s a politikai, irányító garnitúra, hogy jól teljesítsen az adott egészségügyi rendszer, s ez ösztönözte a WHO-t, hogy megfogalmazza: rugalmas, a káros behatásoknak ellenállni, ám a változásokhoz alkalmazkodni képes rendszerekre van szükség.
Kimondani azonban mindezt egyszerűbb, mint megvalósítani. A közgazdasági megközelítésében a piac és az állam valamiféle elegyeként írják le az egészségügyi rendszereket, bár a gyakorlatban egyikük mindig domináns, tehát inkább állami vagy inkább piaci rendszerről beszélünk. A téma szempontjából azonban a legfontosabb kérdés az, hogy vajon miként jelenik meg az alkalmazkodás mechanizmusa akár az egyikben, akár a másikban. Gaál Péter szerint azért szeretjük a piacot mint erőforrás allokációs és disztribúciós mechanizmust, mert önműködően reagál a változásokra, könnyen alkalmazkodik, miközben – számos példa bizonyítja – az egészségügyben rosszul teljesít. De nem számíthatunk az állami rendszerre sem, mert itt az innováció és a változásokhoz való alkalmazkodás egyáltalán nem magától értetődő, s meglehetősen lassú.
Adódnak a klasszikus rendszerek, mint például az angol Beveridge, vagy a bismarcki, csakhogy e hagyományos történelmi kategóriákat már rég elmozdította eredeti helyzetükből a fejlődés. Elég ezzel kapcsolatban a hazai történetekre gondolni, hiszen Magyarországon még mindig a bismarcki modell működik, amelyet elvileg teljes egészében járulékokból kellene működtetni, csakhogy nálunk ez már rég nincs így, a fenntartásra átutalt adóbevételek nélkül összeomlana a rendszer.
Megoldásként legfeljebb az úgynevezett funkcionális megközelítés kínálkozik, amikor a rendszer főbb feladatainak – a finanszírozás, szolgáltatások nyújtása, az erőforrások megújítása és az irányítás – elrendezése, különböző szereplőkhöz telepítése, s módszertana határozza meg az ellátórendszer teljesítményét, s alkalmazkodóképességét is.
Gaál Péter eléggé meglepő módon többek között a politikailag korábban többször és több rendben kiátkozott irányított betegellátási modellt (IBR) hozta ez utóbbira pozitív példaként, mondván ez egy nagyon innovatív kísérlet volt. Az IBR előtt semmi sem ösztönözött arra, hogy definitív ellátás nyújtson az alapellátás, hiányzott a vertikális integráció, s a koordináció a magyar rendszerből. A veresegyházi Misszió által indított modell meghagyta a finanszírozási technikákat, ugyanakkor lehetővé tette, hogy az ellátásszervezők a megtakarításokat ösztönzésre fordítsák. A pozitívumok közé sorolta az előadó, hogy az ellátásszervező nem biztosító, hanem kizárólag egészségügyi szolgáltató lehetett, aki nem valós, hanem virtuális keretet kezelt, így nem volt benne a rendszerben a biztosítói csőd lehetősége sem. Kizárólag az ellátásért felelt, nem tartozott feladatai közé a forrásteremtés, a szerződéskötés vagy például a szolgáltatásvásárlás. Nem nyílt lehetősége a kockázat szerinti szelektálásra, mint ahogy nem ösztönzött az alulkezelésre sem. Ráadásul az IBR volt az első, amely használta a big data koncepciót, hatalmas, az egyének szintjére lebontva betegút elemzéseket lehetővé tevő adatbázist hozott létre. A szervezők lényegében funkciófüggő decentralizációt valósítottak meg, vagyis az ellátásszervezést decentralizálta, a központi feladatokat viszont az egészségbiztosításnál hagyta.
Csak nem az irányított betegellátási modell rehabilitálásáról van szó? – hangzott nem véletlenül a kérdés, amelyre igennel válaszolva Gaál Péter azért elismerte, az IBR-rel kapcsolatban létezik egyfajta politikai „szenzibilitás”, bár a modellt utálók és kedvelők pártfüggetlenül oszlottak két táborra. S persze nem volt minden tökéletes, a fejkvóta kiszámítás például egészen „tragikus módon” történt. Egy olyan társadalomban – tette hozzá –, mint a magyar, funkcionális integráció nélkül az egészségügy nem lesz képes a fenti kihívásoknak megfelelni. Az IBR jó kiindulás pont, de a lényeg az egészségszervezés, a funkcionális integráció, az ellátási szintek közötti koordináció mechanizmusainak megteremtése, fenntartható formában.
Azzal, hogy egy jövőbeni egészségügyi rendszert tett előadása témájául az előadó, elő is varázsolta a szellemet a palackból, hiszen szakmai körökben városszerte hallani, hogy a Magyar Nemzeti Bankban készül valamiféle koncepció az egészségüggyel kapcsolatban. Biztosat azonban senki sem tud, félszavakból, ráutaló mondatokból, s bizonyos történésekből próbálják a várható jövőt a szakemberek összerakni. Ha igaz a hír, őket nem invitálták az MNB munkacsoportjába.
S mivel a téma az asztalra került, az előadó sem kertelhetett a kérdések kapcsán, így Gaál Péternek alkalma nyílt arra, hogy elmondja: nem a magánszolgáltatókat, hanem a magánbiztosítókat látja veszélyesebbnek, ha nem kiegészítő jelleggel támogatják a társadalombiztosítást vagy az állami ellátást, hanem azokat helyettesíteni, kiváltani akarják. Amennyiben ez utóbbi irányba haladunk, ketté válik a rendszer: állami szegényegészségügyre és gazdag magánegészségügyre. Az egészségpolitikának ezzel szerinte foglalkoznia kell, akár egy keretrendszert felajánlva a magánszolgáltatóknak és magánbiztosítóknak, de azzal a feltétellel, hogy nem rombolják szét az állami rendszer integritását.
Sinkó Eszter egészségközgazdász szerint azonban a helyzet ennél durvább, mert bár korábban valóban úgy vélték, hogy nem épül ki a köz- és a magánellátás párhuzamos struktúrája, most azonban ez karnyújtásnyira került, s vélhetően hozzányúlnak a társadalombiztosításhoz is. „Alsó hangon” kialakul egy kötelező kiegészítő egészségpénztári rendszer, ami egyébként nem feltétlenül ördögtől való – ha vannak források a hihetetlen mértékben differenciálódott igények kielégítésére, akkor miért ne? Arra kell figyelni, tette hozzá, hogy akiknek nincs pénzük, azok se kerüljenek hátrányba, bár félő, hogy ez az elv nem lesz betartható.
