Probiotikumok alkalmazása gyermekgasztroenterológiai kórképekben - szakmai állásfoglalások alapján

A nyugati civilizációkban a bél eredetű gyulladásos és autoimmun betegségek száma folyamatosan emelkedik. A megnövekedett hygienia és a megváltozott táplálkozás, a steril, feldolgozott ételek elterjedt fogyasztása következtében a nyugati diéta sokkal kevesebb baktériumot tartalmaz, mint a korábbi idők étrendje. Valószínű az is, hogy a civilizált ember bélflórájában kevesebb bélbaktérium található meg, mint őseinknél. Ezt támasztja alá az a megfigyelés is, hogy ha egy újszülött császármetszéssel jön világra, az első 6 hónapban más összetételű a bélflórája, mint annak, aki hüvelyi úton érkezik. És nem csak minőségi különbség mutatható ki, hanem az is, hogy a császáros babák belében alacsonyabb az össz baktérium szám (1).

Egyes gasztrointesztinális kórképek kialakulásáért a bélflóra megváltozása tehető felelőssé. Ha ezt a tételt elfogadjuk, akkor az is kézenfekvő, hogy a bélflóra rendezésével egyes betegségek megelőzhetők vagy gyógyíthatók.

Legjobb példa erre az atópiás dermatitis, ahol a sok mindent áteresztő bélfal allergiás bőrgyulladást okoz. Éppen ezért a betegségek megelőzésének alapvető feltétele a bélbarrier megtartott integritása, egysége. További kedvező hatásai a probiotikumoknak, hogy serkentik az immunválaszt és védik a béltraktust a patogénektől.

A kérdés aktualitását megerősíti, hogy mind az Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság (ESPGHAN), mind az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) 2010-ben állásfoglalást adott ki a probiotikumok gyermekkori alkalmazásával kapcsolatban. Ebben egyértelműen leszögezték, hogy a vizsgált probiotikumok biztonsággal adhatók csecsemő és gyermekkorban. Ugyanakkor felhívják a figyelmet arra, hogy egyes törzsek kedvező hatása nem extrapolálható más törzsekre, azaz minden egyes törzs esetében dokumentált klinikai vizsgálatra van szükség (2, 3).

A probiotikumok kiválasztásánál figyelembe kell venni azok törzs-specifikus hatását, mert a különböző probiotikumok más-más kedvező hatással bírnak. Nincs olyan probiotikum, ami mindenre hat, azaz orákulum lenne. Egy adott kórkép kezelésére vagy megelőzésére az adott, igazoltan hatékony probiotikumot kell választanunk. A helyzetet leginkább a célzott antibiotikum kezeléshez lehet hasonlítani, ahol egy adott antibiotikumot a kórokozó antibiotikum-érzékenysége alapján választunk ki. Ugyanígy pl. hasmenés kezelésére olyan probiotikumot kell választanunk, amelynek hatékonyságát klinikai vizsgálatokban igazolták és nem bármilyen probiotikum vagy probiotikus kombináció fog beválni.

Fontos kérdés az is, hogy az adott probiotikum a normál flóra tagja-e. Nem szívesen adunk olyan mikroorganizmusokat, amelyek test-idegenek. Sokkal fiziológiásabb és biztonságosabb, ha egy olyan probiotikumot alkalmazunk, amely egyébként is tagja szervezetünk normál flórájának, még ha átmenetileg alacsonyabb koncentrációban van is jelen.

Mint ahogy egy gyógyszer esetében is legfontosabb jellemző a hatékonyság és a biztonságosság, ugyanígy egy probiotikum esetében is alapvető elvárás, hogy dokumentáltan hatékony és biztonságos legyen. A hatékonyságot jól megtervezett, nagy esetszámú, placebo kontrollált vizsgálatokkal lehet alátámasztani (4). A biztonságosság megítéléséhez szintén nagy esetszámú vizsgálatok és különböző betegcsoportokon végzett vizsgálatok szükségesek.

Jól megfigyelhető az a tendencia a gyártók részéről, hogy több törzs kombinálásával próbálnak probotikus készítményeket piacra dobni. Manapság divatos olyan készítményeket adni vagy javasolni, melyekben több probiotikus törzs van összevegyítve, egy kicsit ebből is, egy kicsit abból is alapon. Az esetek többségében a több törzset tartalmazó készítmények hatékonyságát vagy hatékonyabbságát semmilyen bizonyíték nem támasztja alá. Jól példázza ezt az a vizsgálat, ahol 4 különböző probiotikum (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus rhamnosus Lc705, Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii Js, Bifidobacterium breve Bb99) hatását vetették össze Helicobacter pylori fertőzésben. A vizsgálatból egyértelműen kiderült, hogy a különböző probiotikumok egyértelműen hatékonyabbak voltak, ha külön-külön alkalmazták őket, szemben azzal, ha együtt adták őket (5). A több probiotikus törzset tartalmazó készítmények esetében további probléma lehet, hogy egyes összetevők egyébként nem fordulnak elő a bélflórában, így test-idegennek számítanak.

Probitikum választásánál gyermekkorban kiemelkedő fontosságú a biztonságosság. Korábban felmerült a lehetősége, hogy a kisgyermekekben, csecsemőkben vagy koraszülöttekben, akiknek az immunrendszere nem olyan jól működik, a probiotikum véráramfertőzést okozhat.

Éppen ezért fontos probiotikum választásnál, hogy olyan törzset alkalmazzunk, mely a normál bélflóra tagja, másrészről pedig, hogy széleskörű tapasztalat álljon rendelkezésre gyengült immunrendszerű egyénekben végzett vizsgálatok alapján.

Fenti elvárásokat messze menően teljesíti az a törzs, amely jelenleg az egyik legjobban kutatott, és hatásmechanizmusában legtisztázottabb probiotikum: a Lactobacillus reuteri. A L. reuteri egy olyan Gram pozitív baktérium, melyet először 1960-ban azonosítottak (Gerhard Reuter) emlősök és madarak belében, majd igazolták, hogy mind az emberi bélben, mind pedig az anyatejben is jelen van. Probiotikus tulajdonságú, azaz szájon keresztül adva élve eljut a vastagbelekbe, átvészelve a gyomor savas közegét és képes kolonizálni a bélcsatornát, és emeli a jótékony hatású össz lactobacillus számot (6).

A mai napig 108 evidencia szintű vizsgálat eredménye (több, mint 8600 fő bevonásával) áll rendelkezésre. 35 vizsgálatot végeztek 0-3 éves gyermekek körében (3900 fő), 15 vizsgálat volt 4-18 évesek körében (1778 fő) és 47 vizsgálat történt felnőtteken (2336 fő). A vizsgálatok során adverz reakciót nem észleltek, így a L. reuteri biztonságossága egyértelműen alátámasztást nyert. Ezt támasztják alá azok a vizsgálatok is, melyek immunkomprimált, HIV fertőzöttekben végeztek, és ebben a populációban sem találtak bakteriális transzlokációt vagy probiotikum okozta véráramfertőzést. A L. reuteri első a 0-12 hónaposok körében végzett vizsgálatok számában. Dokumentáltan hatékony csecsemőkori kólika kezelésében, acut gastroenteritisben és antibiotikum–asszociálta hasmenésben, valamit gastro-oesophagealis refluxban és obstipációban (7-10).

A  L. reuteri tehát kifejezetten  a gyermekgasztrointesztinális kórképek megelőzésében és kezelésében jelenthet segítséget a gyakorló orvosnak. Amíg más készítményekkel hasonló szintű és értékű  klinikai vizsgálatok eredményei napvilágot nem látnak, ne felejtsük, hogy a kevesebb néha több.

Források:

1.         Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 1999;28(1):19-25. Epub 1999/01/16.

2.         Thomas DW, Greer FR. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics. 2010;126(6):1217-31. Epub 2010/12/01.

3.         Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L, et al. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2011;52(2):238-50. Epub 2010/12/15.

4.         Vanderhoof JA, Young RJ. Use of probiotics in childhood gastrointestinal disorders. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 1998;27(3):323-32. Epub 1998/09/18.

5.         Myllyluoma E, Ahonen AM, Korpela R, Vapaatalo H, Kankuri E. Effects of multispecies probiotic combination on helicobacter pylori infection in vitro. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2008;15(9):1472-82. Epub 2008/06/27.

6.         Abrahamsson TR, Sinkiewicz G, Jakobsson T, Fredrikson M, Bjorksten B. Probiotic lactobacilli in breast milk and infant stool in relation to oral intake during the first year of life. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2009;49(3):349-54. Epub 2009/06/16.

7.         Indrio F, Riezzo G, Raimondi F, Bisceglia M, Filannino A, Cavallo L, et al. Lactobacillus reuteri accelerates gastric emptying and improves regurgitation in infants. European journal of clinical investigation. 2011;41(4):417-22. Epub 2010/12/01.

8.         Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, Miele E, Greco L, Staiano A. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. The Journal of pediatrics. 2010;157(4):598-602. Epub 2010/06/15.

9.         Agustina R, Kok FJ, van de Rest O, Fahmida U, Firmansyah A, Lukito W, et al. Randomized trial of probiotics and calcium on diarrhea and respiratory tract infections in Indonesian children. Pediatrics. 2012;129(5):e1155-64. Epub 2012/04/12.

10.       Cimperman L, Bayless G, Best K, Diligente A, Mordarski B, Oster M, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in hospitalized adults. Journal of clinical gastroenterology. 2011;45(9):785-9. Epub 2011/05/10.