Placebo – II. rész

Valóság nem létezik

A placebo – és minden gyógyszer – hatásában fontos tényező az is, hogy a beteg meg akar felelni a szülőfigurát alakító orvos elvárásainak. A Pygmalion-effektus működésének modern tanulmányozása során is azt találták (Rosenthal), hogy jobban teljesít a diák pusztán attól, ha a tanára ezt feltételezi. A felettesek elvárásait az emberek könnyen magukévá teszik – ez az önbeteljesítő jóslat egyik formája, ahogy az optimista beállítottság is felfogható annak: a pesszimisták immunrendszere alulműködik.  Bányai Éva pszichológus is hangsúlyozza az orvos és a kezelőszemélyzet pozitív vagy negatív hozzáállásának szerepét: „A kritikus élethelyzetbe, így szuggesztióra fogékony állapotba került betegeknek pozitív szuggesztiókat kell adni. Vészhelyzetben az ember tudatállapota módosul, bármi, amit mondanak neki, mélyen beivódik az agyába, majd a szervezete aszerint működik. Ha baleset ér bennünket, önszuggesztióval arra érdemes törekednünk, hogy megnyugtassuk magunkat, és a sérülés gyors gyógyulásáról szőtt gondolatok járjanak a fejünkben. Ekkor a gyógyulás valóban gyorsabb lesz.”

Nincs a megfigyelőtől független külső valóság, ezt nem csupán a kvantumfizika igazolja, de fMRI-vel is kimutatható: a többiek által ránk gyakorolt nyomás módosítja a tudatállapotunkat. Gregory Berns neurológus kísérletében az alanyoknak három vonalról kellett eldönteniük, melyik a hosszabb, miközben beépített emberek időnként helytelenül válaszoltak előttük. Az eredmény: négyből három ember legalább egyszer az előtte elhangzó helytelen válasszal értett egyet, illetve négy emberből egy a válaszai felében követte a társai által sugalmazott helytelen választ. Mindeközben agyuk látásért felelős tarkótáji területe volt aktív, a tudatosságért, a tervezésért és a magasabb rendű gondolkodásért felelős homloktáji területek pedig passzívak maradtak. Azaz a helytelenül válaszoló kísérleti alanyok nem hazudtak, tényleg másként látták a valóságot. A látás annyit jelent – magyarázza az eredményeket a kísérletvezető –, hogy elhisszük, amit a csoportunk hisz. Antonio Damasio neurológus ezt így kommentálja: Descartes tévedett, viselkedésünket a racionális gondolkodás csak részben befolyásolja, abban ugyanolyan fontos szerepet játszanak az érzelmek és a szociális kontextus is.

Test-lélek interface

Ma már értjük a mechanizmusát annak, ahogy egy elképzelés, egy érzés vagy egy kapcsolat megváltoztatja a fiziológiai működést. „A test és a lélek megkülönböztetése nem jogos, funkcionálisan nincs alapja, ez egy dolog két aspektusa. Más kérdés, hogy mit és hogyan vizsgálok, a kutatómunkában segít a megkülönböztetés, mást nézek a fiziológia, és mást a pszichológia szintjén, de ez nem az élet. A vizsgálat után integrálni kell az eredményeket” – mondja Bárdos György. A pszicho-neuroimmunológia és a pszicho-neuroendokrinológia tudományágak ilyen integrátorok, a mentális folyamatok és az egészség közötti kapcsolatot vizsgálják. Az első kísérletet, amely aztán a pszichoendo- neuroimmunológia (PENI) létrejöttéhez vezetett, 1975-ben végezte Robert Ader és Nicholas Cohen. Az eredmény feltárta az immunrendszer már említett kondicionálhatóságát: az immunszuppresszáns elhagyása után az édes íz önmagában is kiváltotta a kísérleti patkányokban az immunrendszer gátlását. Candace Pert 1985-ben felfedezte, hogy a neuropeptidek és a neurotranszmitterek az agy és az immunrendszer sejtjein egyaránt hatnak (megtalálta ezek receptorait az immunsejteken). Ezáltal bebizonyosodott, hogy az agy és az immunrendszer egységes, integrált védekező rendszert alkot, és kiderült, milyen mechanizmusok révén befolyásolják az érzelmek a gyógyulást. A gyulladásos citokinek például direkt agyi hatással bírnak, a makrofágokon kívül a hipotalamuszban is termelődnek, kialakítják a betegség-magatartást (láz, hiperalgézia, anorexia, aluszékonyság, letargia, depresszió). Az is elképzelhető, hogy a depresszió szisztémás gyulladás (infekció, autoimmun betegség, rák, stressz) következménye, az antidepresszánsok pedig valójában gyulladásos citokineket gátló hatásuknál fogva működnek (Dantzer, Nature Neuroscience). A depresszión kívül több más betegségben is fokozott az ilyen citokinek termelődése, ami közrejátszhat a gyógyszerekre adott alacsonyabb terápiás válasz létrejöttében. Lehetséges, hogy gyulladásgátlással kombinálva sok gyógyszer hatásfoka megnő. Az már ma is biztos, hogy a relaxációval, autogén tréninggel megnyugtatott immun- és idegrendszer gyorsabb gyógyulást biztosít, és a pozitív emocionális élmények felturbózzák a védekező rendszert. Elődeink, a sámánok is így gyógyíthattak: a rituálék hatására létrejövő misztikus élmény óriási pozitív érzelmi töltést adott (Roberts). 

Placebokontroll: időszerű a reform

A klinikai gyógyszervizsgálatok múlt század közepén történt bevezetése irányította a modern gyógyászat figyelmét a placebohatásra, mivel ez nagyon megnehezíti az új eljárások értékelését. Mint Buda Béla írja: „A nagyszabású klinikai próbákkal igazolt hatások, amelyekkel egy-egy gyógyszer megjelenik, ritkán időtállóak. Pár éven belül a legtöbb készítményről kiderül, hogy sokkal kevesebbet ér, mint amennyit az első nagy klinikai kipróbálások állítottak róla. Minden gyógyszernek megvan a maga szubjektív, illetve pszichoszociális «felezési ideje», amikor alábbhagy az «eredeti» közlemények, a «legújabb tudományos irodalom» és a sürgölődő gyógyszergyári ügynökök szuggesztív hatása az orvosban.” (Psychiatria Hungarica) Az első vakpróbát Macht végezte 1916-ban, amikor a morfin fájdalomcsillapító hatását hasonlította össze sóoldatéval. Ekkor még csak a beteg nem tudta, melyik szert kapja, majd az orvos elvárásainak hatását kiszűrendő bevezették a kettős vak próbát, még később a placebo beteg általi lelepleződését elkerülendő az aktív placebót. Vizsgálni kellene azt is, mennyire tudják fenntartani a próba „vakságát”; ez általában kevéssé sikerül: végül a kezelőszemélyzet 71 százalékos biztonsággal meg tudja mondani, ki kapott placebót (Shapiro).

Egy tavalyi NewScientist cikk megállapításai szerint a placebohatás aláássa az evidenciaalapú orvoslást. Benedetti eredményei szerint ugyanis sok gyógyszer csak a placebohatást erősíti fel; sőt, ha a beteg nem tud arról, hogy például diazepamot kapott, az nem is hatékony a műtét utáni szorongáscsillapításban. Ezért meg kell reformálni a placebokontrollált vizsgálatok módszertanát – mondja. A metodikai nehézségeket Bitter István és Vitrai József már másfél évtizede megemlítette Placebo: az orvostudomány kulcskérdése című írásában: „Minél szigorúbb követelményeket alkalmaznak a vizsgálatokra, annál kisebb hatást tudnak egy adott terápia specifikus hatásának tulajdonítani.”

Kovács József úgy véli (Lege Artis Medicinae), a hazai általános szabályozás nem segít a szakembereknek a placebokontrollált kutatások feltételeinek megfogalmazásában, ezért az módosításra és kiegészítésre szorul. A bioetikus hozzáteszi: az EMEA (Orvosi Termékeket Értékelő Európai Hivatal/European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) bírálja a helsinki deklarációt, amely hatásos kezelés létezése esetén tiltja a placebokontrollt. A hivatal álláspontja szerint ugyanis a placebo alkalmazása tudományos okokból elkerülhetetlen.

A reform igénye a gyerekgyógyászatban használt készítmények klinikai vizsgálatában a legsürgetőbb. Sok szert csak felnőtteken teszteltek, és az egyszerű, testsúlyra kalkulált dózisszámítás nem veszi figyelembe, hogy a gyerekeknek más a metabolizmusa és fogékonyabbak a placebohatásra – írja Michael Brooks a PlosMedicine-ben.

Kazai Anita, Medical Tribune