Placebo – I. rész

Az asztalon egy közepes méretű kék tabletta és egy apró piros kapszula hever. Mindkettő hatékonyan enyhíti a szorongást. Ön melyiket választaná? És melyiket gondolja jobbnak, ha a vérnyomás csökkentése a cél? Az első esetben a betegek jobban gyógyulnak a kéktől, a piros gyógyszer pedig leviszi a vérnyomást akkor is, ha semmilyen hatóanyagot sem tartalmaz, de a páciens hisz benne. A placebo némelyek szerint egyenesen az orvostudomány kulcskérdése.

Placebo nemcsak gyógyszer lehet, hanem bármilyen terápiás célú beavatkozás, így műtét is, vagy orvosi eszköz, például ultrahang-berendezés, elektróda – mondja Bárdos György pszichofiziológus. A szó a Bibliából, a Zsoltárok könyvéből származik: „Placebo Domino in regione vivorum”, „Az Úr kedvében fogok járni/tetszeni fogok az Úrnak az élet földjén”. Arthur és Elaine Shapiro, neves „placebológusok” definíciója szerint a placebo olyan terápiás beavatkozás vagy annak egy része, amelyet egy betegség gyógyítására vagy egy tünet enyhítésére alkalmaznak annak teljes vagy részleges tudatában, hogy a kezelt állapotra nem fejt ki specifikus hatást. Azaz placebohatás akkor is létrejöhet, ha a kezelést végzőnek nincs ilyen szándéka – szögezi le Bárdos György, akinek kutatócsoportja – a PlaceBio – végzi ebben a témában a legteljesebb magyarországi kutatásokat az ELTE-n.

A Shapiro-szerzőpáros könyve (The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician) szerint a modern gyógyászat kialakulásáig az orvosi eljárások valójában mind a placebohatás miatt működtek. Bár ezt a megállapítást a New England Journal of Medicine könyvkritikusa, Luois Lasagna túlzásnak ítéli – szerinte több, évezredeken keresztül használt növényi szer, így például az ópium, a rezerpin, a digitálisz, a kuráre kiállja a tudományosság próbáját –, több hazai szakember is egyetért vele. Bánki M. Csaba így kezdi a Magyar Neuro-pszichofarmakológiai Egyesület placebokonferenciájára írt vitaanyagát: „Helytállónak tűnik az a kissé sarkos megfogalmazás, hogy a gyógyítás története az elmúlt másfél évszázadot leszámítva a placebokezelések története. Annál meglepőbb, hogy a placebohatás tudományosnak nevezhető vizsgálata csak alig néhány évtizedes, és a kérdés jelentőségét a legtöbb orvosi szakma ma is messze alulbecsüli.” A pszichiáter szerint a placebohatás a jövő nagy kérdése, a szervezet öngyógyító élettani apparátusának megértése alig belátható távlatokat nyitna, azonban a mai, természettudományos orvosi gondolkodás tagadni igyekszik minden kapcsolatot évezredes mágikus múltjával. „A placebo nemcsak analgesiát, hanem szerteágazó hatások sokaságát képes előidézni – folytatja Bánki M. Csaba a Psychiatria Hungarica című folyóiratban megjelent vitaanyagban –, talán éppen ez a nemspecifikus jelleg a placebohatás egyik fő karakterisztikuma, amelyhez ebben a tekintetben csak a stressz fogalom hasonlítható.”

Nocebo: ártani fogok

Egy nem specifikus szernek nemcsak pozitív, de káros hatása is lehet: ha valaki kapott már például ópiát tartalmú fájdalomcsillapítót, és azt hiszi, hogy újra azt kap, gátlódhat a légzése (Benedetti, Pain). Ha a páciens bizalmatlan egy kezelés iránt, annak hatására tünetei rosszabbodhatnak, egy szer elhagyása pedig megvonást eredményezhet: posztmenopauzális hormonpótlás után a korábban hormont szedők kétharmada, a placebót kapók 40 százaléka számolt be ilyen tünetekről (Ockene, JAMA). Bárdos György fontosnak tartja körülhatárolni a placebo fogalom jelentését: „Gyakran vélik úgy, hogy a hipnózis placebohatáson alapul. Kimutatták azonban, hogy a hipnotikus hatásoknál más idegpályák működnek. A placebohatásban inkább a szuggesztibilitás, a hipnózisban a szuszceptibilitás játssza a fő szerepet.” Viszont a szuggesztibilitás és a szuszceptibilitás egyaránt nő megbetegedés esetén és bizonyos élethelyzetekben – pl. terhesség alatt –, s az ebben rejlő lehetőséget az orvos megragadhatja. Az általános népesség egyharmada placeboérzékeny; egyes betegségekben 60 százalékos is lehet az arány (Bárdos György, Köteles Ferenc: Nil nocere? A nocebo jelenség; Pszichológia).

Hogyan hat?

Többféle, egymást kiegészítő elmélet igyekszik magyarázni a placebohatást. Fontos a kondicionálás szerepe: ha a kísérleti állatnak rendszeresen cukros vízben adnak emetikumot vagy immunszuppresszánst, később a cukros víz önmagában is kiváltja a hányást, illetve gátolja az immunrendszert. Sok egyéb mellett a szérum vas-szintje, az inzulinszekréció és az oxidatív DNS-károsodás is kondicionálható. „Egy új, azelőtt sem módszerében, sem hatóanyagában nem ismert gyógyszer az alkalmazás első időszakában elérheti a kívánt hatást, majd hatékonysága csökken. Ez állatokban nem érhető el, valami jellegzetesen emberi mechanizmust kell tehát feltételeznünk a háttérben: ez az elvárás” – mondja Bárdos György. A placebóhoz is hozzászokik a beteg, azonban az adag növelése (hacsak nem kíséri ilyen irányú szuggesztió is) nem állítja vissza az eredeti hatást. A csökkenés kivédhető, ha a folyamatos kezelés során csak időnként adunk placebót; ezáltal a valódi farmakológiai hatás is érvényesül, de csak akkor, ha a beteg számára ez nem tudatosul, és véletlenszerűen következik be, hogy melyiket kapja. Ha megmondjuk a betegnek, hogy placebót kapott, a hatás azonnal megszűnik.

Az elvárások erejét az is mutatja, hogy a fájdalomcsillapítók és a szorongásoldók sokkal kevésbé hatnak, ha a beteg nem tudja, hogy ilyen szert kapott. Alzheimer-kórban nem hat a placebo, valószínűleg azért, mert károsodott az elvárásokért felelős agyterület, a prefrontális cortex (Benedetti).  Közreműködő tényező a motiváció is: ha a beteg meg akar gyógyulni, kiélesedik a testérzékelése, a tüneteit máshogy értelmezi és viselkedése is módosul; jobban hat rá a placebo és jobban gyógyul (Geers, Journal of Behavioral Medicine). Ezzel ellentétben, ha egy betegben az a meggyőződés él, hogy bűnei miatt betegedett meg, és tulajdonképpen vezekelnie kellene, minden gyógyszer nocebóvá válik, és szenvedésteljes „mellékhatások” jelentkeznek nála – magyarázza Süle Ferenc pszichoanalitikus a már említett vitaanyagban. Azaz a páciens világképe, a kultúra, amelyben él, szintén befolyásolja a placebohatás megjelenését: a gyomorfekélyes brazilok kevésbé gyógyulnak placebo hatására, mint az észak-európaiak, az ulcus Németországban kezelhető a leghatékonyabban aspecifikus szerrel, a német hipertóniások azonban mindenki másnál kevésbé placebo-responderek (Park, General Psychiatry).

A teljes gyógyszerhatás létrehozásáért tehát a farmakológiai összetevőn kívül mindig számos más tényező is felelős, nincs gyógyszer placebo-, illetve nocebohatás nélkül. A gyógyszer sajátosságai (íz, alak, szín, név), a gyógyszerszedő tulajdonságai (kor, műveltségi szint, személyiség, szocio-kulturális háttér, betegségtörténet, tapasztalatok), a gyógyszert felíró tulajdonságai (kor, személyiség, attitűd, státusz, tekintély), a gyógyszerfelírás helyszíne, körülményei (rendelő, osztály, laboratórium, szociális esemény) egyaránt számítanak. Ezért törekednek gyógyító környezet kialakítására az egészségmegőrző kórházak mozgalom tagjai: a ’80-as évek óta a kórházépületek tervezésekor és a szervezeti kultúra kialakításakor figyelembe veszik a kórházi stressz csökkentésének lehetőségeit (a műtőket és a büfét nem egymás közelébe helyezik, nem viselnek fehér köpenyt az ambulanciákon stb.).

Kazai Anita, Medical Tribune