NSAID-alkalmazás 65 év fölöttieknél
A társadalom öregedésével párhuzamosan egyre inkább előtérbe kerül az időskori NSAID-alkalmazás kérdése, írja a Pharma Tribune alapján a PharmaOnline. Milyen ajánlásokat kell(ene) figyelembe venni, ha időskorúak szednek NSAID-okat?
A 65 év fölöttiek életében gyakran jelen van az akut vagy a krónikus fájdalom, amit az esetek nagy hányadában nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) csillapítanak. USA-beli adatok alapján: az NSAID-os vények 90 százalékát 65 év felettieknek írják fel. A 65+-os korosztály 10−35 százaléka napi gyakorisággal szed valamilyen NSAID-ot, míg a 70 százalékuk heti legalább egy alkalommal.
Történik ez annak ellenére, hogy az NSAID-ok szedése időskorúaknál fokozott gasztrointesztinális, kardio- és cerebrovaszkuláris kockázattal, illetve a vesefunkció romlásának rizikójával jár.
Többen az NSAID-ok mellőzése mellett döntenek. Ekkor azonban a csillapítatlan fájdalom – többek között − alvászavarokkal, depresszióval, a mobilitás romlásával, szocializációs problémákkal járhat. További érvként hozhatók az egyéb hatóanyagcsoportokba sorolt, fájdalomcsillapításra alkalmazott hatóanyagoknál fellépő mellékhatások (pl. opioid mellékhatások, triciklusos antidepresszánsok antikolinerg mellékhatása). Úgy tűnik tehát, hogy a szakirodalom által leírt kockázatok ellenére nem lehet az NSAID-okat kiiktatni az idős betegek életéből. Óvatosságra azonban szükség van! Számos szakmai szervezet és hatóság, így az Amerikai Geriátriai Társaság (AGS), az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR), az Európai Reumaellenes Liga (EULAR), illetve az USA gyógyszerügyi hatósága (FDA) is odafigyelést javasol NSAID-alkalmazáskor időskorban – a lehető legkisebb dózisokra és a szükséges legrövidebb alkalmazási időre szorítkozva. Emellett, a gasztrointesztinális, a vese- és a kardiovaszkuláris funkció monitorozására is felhívják a figyelmet.
Az öregedés önmagában is emeli a gasztrointesztinális vérzések kockázatát. Az időskori NSAID-alkalmazás még tovább rontja a kockázati profilt: akár a négyszeresére is emelheti a vérzések esélyét. Az USA-ban az NSAID-okat alkalmazó arthritises idősek közül évente 100 000 kerül kórházba súlyos gasztrointesztinális komplikációk miatt, és mintegy 16 500 haláleset történik. Az NSAID-okat szedők akár negyedénél alakulhat ki gasztrointesztinális fekély, míg 2−4 százalékuknál vérzéssel és perforációval is számolni kell.
Az AGS 2015-ben frissített Beers-kritériumai alapján – a gasztrointesztinális vérzések megelőzése érdekében − a krónikus NSAID-használat (beleértve a nagy dózisú acetil-szalicilsavat is) kerülendő. Ebben a tekintetben magas rizikójú csoportba sorolhatók a 75 év felettiek, a kortikoszteroidokat, az antikoagulánsokat vagy a trombocitaaggregáció-gátlókat alkalmazó betegek.
Az NSAID-ok okozta gasztrointesztinális fekélyek kivédésében a protonpumpagátló (PPI) vegyületek vagy a hisztamin-2-receptor antagonisták alkalmazhatók. A vizsgálatok azonban arra mutatnak rá, hogy „gyomorvédelemre” a krónikus NSAID-alkalmazók mindössze körülbelül 20%-ánál kerül sor.
Míg a szelektív ciklooxigenáz-2 enzim-gátló (COX-2-gátló) NSAID-oknál kisebb a gasztrointesztinális rizikó, mint a nem szelektíveknél, addig a COX-2-gátlóknál fokozottan van jelen a szív- és érrendszeri kockázat, azaz a nem kívánatos kardiovaszkuláris történések (pl. szívinfarktus, stroke, trombotikus események) fokozott esélye. Az utóbbi évek vizsgálatai nyilvánvalóvá tették, hogy a „hagyományos”, vény nélkül kapható NSAID-oknál is jelen van a kardio- és cerebrovaszkuláris rizikó. A szív- és érrendszeri, illetve cerebrovaszkuláris rizikó emelkedett abban az esetben, ha az NSAID-ot szedő beteg kórelőzményében kardiovaszkuláris kórkép szerepel, vagy hosszabb ideig/nagyobb dózisban szedi az NSAID-ot. Az időskorúaknál gyakran mindkét rizikófokozó tényező jelen van.
Elegendő csak arra gondolni, hogy az NSAID-ot szedő időskorúak mintegy 60%-a a hipertónia és/vagy a pangásos szívelégtelenség kezelésére is szed valamilyen gyógyszert. A nem-szelektív COX-2-gátló NSAID-ok több vérnyomáscsökkentő hatását mérséklik, így az angiotenzinkonvertáló enzim- (ACE-) gátlókét, az angiotenzinreceptor-blokkolókét, a kalciumantagonistákét, illetve a béta-blokkolókét. Azaz, a vérnyomáscsökkentőket szedőknél az NSAID-használat mintegy 5 Hgmm-rel emeli a vérnyomást.
Az NSAID-ok veseműködésre kifejtett mellékhatásai jóval ritkábbak a gasztrointesztinálisaknál, illetve a kardiovaszkulárisaknál. Egy nagy betegszámú (több mint 10 000 fő, 66 év felettiek) vizsgálat rámutatott arra, hogy a magas kumulált NSAID-expozíció a krónikus vesebetegség gyorsabb progressziójával áll összefüggésben. Az NSAID-ok diuretikumokkal való együttes adása kockázatfokozó tényezőnek számít. Előbbiek ismeretében az AGS a IV. és V. stádiumú krónikus vesebetegeknél (kreatinin-clearance kisebb mint 30 ml/perc) az NSAID-ok alkalmazásának kerülését ajánlja.
A renális vérátáramlás csökkenése nagyobb eséllyel következik be a már eleve károsodott vesefunkciójú személyeknél, a szívelégtelen betegeknél, a májbetegeknél, illetve azoknál, akik diuretikumot vagy ACE-gátló hatóanyagú gyógyszert szednek.
A vesekárosodásra utaló klinikai jelek (a vér maradéknitrogén-tartalmának emelkedése, proteinuria, hipertenzió) megjelenésekor az NSAID-használatot azonnal abba kell hagyni − azt követően a betegek jelentős része visszakerül a kezelés előtti állapotba.
Akut veseelégtelenség (ARF) viszonylag kis eséllyel alakul ki NSAID-használatra visszavezethetően. Tény azonban, hogy az NSAID-adagolás 1,6−4,1-szerése emeli az ARF rizikóját.
