Minimumfeltételek a gasztroenterológiában – az átalakítás dilemmái
Idén tavasszal a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ felkérése alapján ismét előtérbe került a minimumfeltételek felülvizsgálata és a progresszivitási szintek újbóli definiálása. A progresszivitási szintek meghatározásában korábban az I. progresszivitási szintet az általános belgyógyászati ellátás jelentette, emiatt javasoltuk a már korábban bevált és alkalmazott IIA szinttől történő indulást, ezt azonban nem fogadták el. Többszöri konzultációt követően végül a gasztroenterológiai progresszivitási szinteket városi, vármegyei és regionális ellátási kötelezettséggel rendelkező intézményekre javasoljuk tagolni.
Előzmények
Korábban a gasztroenterológiai ellátóhelyeket IIA, IIB és III-as progresszivitási szintűként sorolták be. Ezek elhelyezkedését, valamint az egyes vármegyékben a 100 000 lakosra jutó gasztroenterológiai ágyak számát az 1. ábra mutatja, amely jelzi, hogy a megyék között jelentős eltérések láthatók mind a gasztroenterológiai ágyak számát, mind pedig a progresszivitási szinteket tekintve. Fejér vármegyében és Budapesten például 22,7 gasztroenterológiai ágy jut 100 000 lakosra, ezzel szemben Pest vármegyében csak 6,6, Jász-Nagykun-Szolnok, Szabolcs-Szatmár-Bereg és Borsod-Abaúj-Zemplén vármegyében is 10 alatt van az ágyak száma, és még további 5 vármegyében (Vas, Baranya, Komárom-Esztergom, Bács-Kiskun és Békés) az országos átlag (14,5) alatti gasztroenterológiai ágy érhető el.
2021-ben a Gasztroenterológiai és Hepatológiai Tagozat Kollár Lajos professzor úr, az Egészségügyi Szakmai Kollégiumok aktuális elnöke felkérésére elkészítette a Gasztroenterológia jelene és jövője – az Egészséges Magyarország 2021−2027 Egészségügyi Ágazati Stratégia tükrében című dokumentumot, amelyet továbbított a döntéshozók felé. Ebben a dokumentumban célszerűnek tartottuk a gasztroenterológia-szakma minimumfeltételeinek és progresszivitási szintjének újragondolását úgy, hogy a szakmai hátteret biztosító, minden eddig meglévő intézmény és ágyháttér megmaradjon. 2021-ben 123 szolgáltató nyújtott gasztroenterológiai ellátást 160 telephelyen, azonban az azonos progresszivitási szintre sorolt ellátók különböző szintű ellátást tudtak biztosítani. A 15 darab III-as progresszivitású ellátó közül például kettőben nem volt hepatológiai centrum, háromban biológiai terápiás centrum, 4-ben pedig endoszkóposultrahang-licenccel rendelkező szakorvos. Az összes fenti feltételt teljesítő centrumot IIIA progresszivitási szintűnek javasoltuk. Az eddigi progresszivitási szintek mellett a belgyógyászati diszciplínáktól független, önálló irányítású, IIIB progresszivitású gasztroenterológiai ellátóhelyek kialakításának a szükségessége is felmerült, ahol az ott dolgozók által teremtett közegben, iskolában tartósan próbálják megközelíteni a világ elitjét.
Mindezt azért javasoltuk, hogy központi fejlesztések segítségével legyen egy olyan gasztroenterológiai intézményi hálózat az országban, ahol minden beteg számára elérhetővé válnak az új minimálinvazív technikák, a gasztroenterológiai betegséggel küzdők megkapják a szükséges végleges ellátást (nincs továbbküldés speciális vizsgálatra), a kollégák meghonosítsák a jövőbeni újabb technikákat (megfelelő finanszírozást is mellérendelve), és jövőképet mutassanak a fiatal gasztroenterológusok nemzedékének. Kompetenciaalapú minimumfeltétel-rendszer bevezetését javasoltuk, amelyben az intézményi kompetencia egyben a progresszivitási szintet is meghatározza. Speciális tevékenységként azon beavatkozások kerülnek nevesítésre, melyek ellátása a szakmán belül speciális szakmai felkészültséget vagy speciális tárgyi eszközt igényel, és néhány centrumban elegendő biztosítani. A gasztroenterológia jelen helyzetét és jövőbeli fejlesztési elképzeléseit részletesen elemző dokumentum szellemében több alkalommal is személyes egyeztetés történt a döntéshozókkal (Egészségügyi Államtitkárság, Országos Kórházi Főigazgatóság, Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő). A három legfontosabb területen (gasztroenterológia alulfinanszírozottsága, progresszivitási szintek átalakítása, humánerőforrás-kapacitás csökkenése) sajnos eddig még nem történt lényeges előrelépés.
Javaslat az új progresszivitási szintekre
2024 tavaszán a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ felkérése alapján ismét előtérbe került a minimumfeltételek felülvizsgálata és a progresszivitási szintek újbóli definiálása. A progresszivitási szintek meghatározásában korábban az I. progresszivitási szintet az általános belgyógyászati ellátás jelentette, emiatt javasoltuk a már korábban bevált és alkalmazott IIA szinttől történő indulást, ezt azonban nem fogadták el. Többszöri konzultációt követően végül a gasztroenterológiai progresszivitási szinteket városi, vármegyei és regionális ellátási kötelezettséggel rendelkező intézményekre javasoljuk tagolni. Ezen tagolódás mellett kompetenciaalapon javasoljuk a „szakmai centrum” jogú ellátóhelyek definiálását is, ahol biztosítottak a speciális tevékenységek végzéséhez szükséges személyi és tárgyi feltételek.
Amennyiben egy intézmény az általános progresszivitási szintjénél meghatározott minimumfeltételeknél magasabb szintű ellátást is tud biztosítani meghatározott speciális problémákra, úgy az erre a feladatra kijelölt magasabb progresszivitású intézménnyel történő megállapodás, valamint a szakmai tagozat jóváhagyása után kérvényezheti a hatóságoknál az általa ellátandó lakosság magasabb progresszivitási szintű ellátási feladataira a területi ellátási kötelezettség, valamint a kapcsolódó finanszírozás átcsoportosítását. Ez alapján a kérelmező az adott (és nem az összes!) tevékenység szempontjából magasabb szintű ellátásra lesz jogosult (akár egy városi kórház a II-es, vármegyei szintnek, akár pedig egy megyei ellátó a III-as, regionális szintnek megfelelően). Amennyiben a személyi és tárgyi feltételekben változás áll be, a kiadott engedély felülvizsgálandó. Az egyes progresszivitási szinteken minimálisan elvárt és végzendő gasztroenterológiai tevékenységeket a 3. ábra részletezi.
3. ábra Az egyes progresszivitási szinteken elvárt minimálisan végzendő gasztroenterológiai tevékenységek
A magas technológiai és szakmai felkészültséget, szakmai tapasztalatot igénylő, ugyanakkor kisebb betegszámot érintő, ezért kevés ellátóhellyel költséghatékonyan biztosítható beavatkozások, klinikai problémakörök, speciális tevékenységek elérhetőségének érdekében ún. „speciális tevékenységek centruma” kategória is bevezetésre kerül. Ez nem egy progresszivitási szint, hanem külön engedélyezett és szerződött tevékenység, amihez az ellátási terület az adott tevékenységet végző szolgáltatók számát és kapacitását figyelembe véve kerülhet meghatározásra, ezáltal a betegutak jól követhetőek lesznek. A vármegyei és regionális szinten szakmai jóváhagyás és hatósági engedélyezés alapján végezhető speciális tevékenységeket a 4. ábra mutatja be. Jelenleg ezen tevékenységek jelentős része nincs befogadva a finanszírozásba, a szakma ennek mielőbbi megoldását is szeretné elérni. Megjegyzendő, hogy regionális szinten minimumként elvárt tevékenységek között is szerepelnek olyan modalitások, amelyek jelenleg csak egyedi méltányossági alapon finanszírozottak, emiatt a közeljövőben ennek a szabályozására is szükség van.
4. ábra Vármegyei és regionális szinten szakmai jóváhagyás és hatósági engedélyezés alapján végezhető speciális tevékenységek
Szakmaspecifikus őrző
A biztonságos betegellátás szempontjából fontos, hogy számos akut gasztroenterológiai megbetegedés, ami potenciálisan több szervrendszert is érintő szervelégtelenség gyors kialakulásának veszélyével jár (pl. manifeszt gasztrointesztinális vérzés, akut hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos aktivitású gyulladásos bélbetegség, epekövességgel kapcsolatos gyulladásos kórképek, májelégtelenség) ellátására rendelkezésre álljanak gasztroenterológiai szakmaspecifikus őrzők. Ezek a részlegek az intenzív osztályokat tudják tehermentesíteni, ugyanakkor alkalmasak multiparaméteres monitorozásra, adott szintű állapotstabilizálásra és a betegek komplex kezelésére. Ezen részlegek működéséhez elengedhetetlen a szakmaspecifikus őrző szerinti finanszírozási feltételek biztosítása, ami jelenleg csak a kardiológiai, pulmonológiai és neurológiai szakmákban létezik. Az említett betegségek gyakorisága alapján ilyen egységek működtetése vármegyei szinten javasolt.
Az endoszkópos laboratóriumok új szakmakódjának kérdése
Az endoszkópos laboratóriumok gasztroenterológiai osztály nélkül, önállóan is működhetnek, jelenleg is több helyen működnek. Az új szakmakód létrehozásával az endoszkópos laborok teljesítménye jobban elkülöníthető lesz az osztályos teljesítménytől. Az endoszkópos beavatkozások száma és bonyolultsága fokozódik, önálló szakmakód esetén pontosan mérhető lenne a működés és a teljesítmény. A különböző progresszivitási szintek és a tervezett szakmai centrumok (centrumjogú ellátók) mellett, attól esetleg eltérő progresszivitási szinten lévő endoszkópos laborok személyi és tárgyi minimumfeltételei pontosíthatóak. Az endoszkópos beavatkozások szintje az ott lévő tárgyi és személyi minimumfeltételektől függ, nem az osztályon lévőtől, azaz magasabb progresszivitási szintű szakmai centrumhoz köthető intervenció után nem szükséges, hogy ugyanolyan magas progresszivitási szintű osztályon kerüljön sor a páciens további obszervációjára és kezelésére. Egynapos ellátásban végezhető, emelt szintű beavatkozások után a beteg akár vissza is kerülhet az alacsonyabb progresszivitási szintű helyre, miközben a beavatkozást végző osztály hotelszolgáltatása nem terhelődik. Külön szakmakód esetén a betegutak pontosabban lekövethetőek lennének. Speciális szaktudást végző szakdolgozók végzettségüktől függetlenül szakmakód mellé nevesíthetők és elkülöníthetők lesznek az osztályon fekvőbeteg-ellátást végző szakdolgozóktól. Fekvőbetegosztály esetén a progresszivitási szintnek megfelelő endoszkópos labor azonos telephelyen belüli elérhetősége továbbra is szerepel az osztály minimumfeltételében. Az endoszkópos laborok javasolt progresszivitási szintjei a járó- és fekvőbeteg-ellátást végző osztályokéhoz hasonlóan városi, vármegyei és regionális.
a szerző cikkei
