Már látszik, miből lehet idén bért emelni az egészségügyben

A főváros egészségügyének átalakításában markáns lépések történtek, az intézkedések hatékonyságát azonban talán jobb lesz „történelmi” távlatból megítélni, az eltelt egy esztendő még nem elég ehhez – szögezte le a fővárosi önkormányzat egészségügyi és szociális bizottságának elnöki tisztét is betöltő Velkey György, az Önkormányzati Egészségügyi Napok ez évi szezonnyitó konferenciáján. Előadásában fontosnak tartotta felidézni a Semmelweis Terv Budapestet érintő passzusait: a tanulmány említett fejezete három alapvető állítást tartalmaz. Ezek egyike, hogy a fenntartók sokszínűsége gátat jelent a szakmai működés összehangolása, a betegutak optimalizálása, a hatékony gazdálkodás és kapacitáselosztás tekintetében. Ezt az akadályt igyekezett feloldani az a lépés, amelynek eredményeként az összesen 12 önkormányzati (11 fővárosi, s további egy Pest megyei), illetve a 7 országos intézet EMMI-GYEMSZI fenntartásba került. „Csak itt veti fel határozottabban, de itt sem egyértelműen a Semmelweis terv az állami szerepvállalást” – fűzte az adatokhoz az előadó. A tanulmány másik alapállítása az, hogy a fővárosi ingatlanvagyont mindenképp a budapesti egészségügyi infrastruktúra fejlesztésére kell fordítani. Ezt azonban eddig nem sikerült elérni. A harmadik fontos szempont pedig a térségi szervezés kérdése volt, amit három központ köré kívántak szervezni. A megnevezésen kívül azonban előrelépés ebben a kérdésben sem történt. Míg vidéken a térségi központok betöltik feladatukat – véli, addig ez a fővárosban nem így van. A Semmelweis Egyetem Korányi projektje egyeztetési kérdések, illetve az uniós beruházás csúszása miatt, a Honvédkórház gazdasági instabilitása, valamint a speciális honvédelmi és a közellátási feladatok közötti fenntartói dilemmák miatt nem képes központként működni, addig a Szent János Kórház – Kútvölgyi Klinikai Tömb kérdésében még a döntés sem született meg.

Ütközések napról napra

A gondolatsort folytatva a Magyar Kórházszövetség jövendő elnöke arra hívta fel a figyelmet, hogy a gyakorlatban mindennapi dilemma, hogy miként kezelhető az állami fenntartás és a térségi szervezés. Míg a GYEMSZI kórházfelügyeleti-fenntartói, valamint a térségi egészségszervezési központok (TESZK) feladatai a szervezeti működési szabályzatban jól elkülönülnek, addig a napi gyakorlatban sok gondot okoz a közöttük lévő kompetenciahatárok megtalálása. Vagyis keverednek az egészségszervezői és a fenntartói feladatok. Alapvető kérdés – tette hozzá, hogy a felügyeleti és egészségszervezési rendszert valódi, megfelelő döntési kompetenciákkal látták-e el. Ebben sok hiányosságot észlelnek. „Mindannyiunk érdeke, hogy a döntések közel, legalább TESZK-szinten, a kórházakhoz közel történjenek” – különösen, ami az erőforrások elosztását, a finanszírozást illeti. Folyamatok vannak – mondta Velkey György –, a különböző elképzelések napról napra ütköznek.

Négy hónap adatait összegezve – azt vizsgálva, vajon az új rendszerben miként mozognak a betegek, valósnak tekinthetők-e a térségi határok –, kiderült, hogy a budapesti kórházak fekvőbeteg-esetszámai nőttek, tehát Budapest még jobban „szívja” a betegeket, mint korábban. Az egyes intézmények esetében tapasztalható esetszámcsökkenés és -emelkedés azt jelzi, hogy megkezdődött a betegutak átstrukturálódása. A fővárost övező három térségből – amelyeket nem választottak el merev határokkal Budapesttől – változatlanul jönnek a betegek, sokkal kevesebben érkeznek ugyanakkor a távolabbi térségekből. Ami a forráselosztást illeti, az adatokból egyértelműen kiderül, hogy a közhiedelemmel ellentétben a fővárosban csak a beteg sok, a pénz viszont kevés.

Az előadó kitért a sok tekintetben etikátlannak tűnő és szakmai felháborodást kiváltó intézményi igazgatóváltásokra is. „Ez a folyamat senkinek sem válik a dicsőségére”, kommentálta Velkey, még akkor sem, ha az elmúlt évtizedekben – 1990-ben vagy például 1995-ben – „sokféle, rosszízű intézményvezető-váltást éltünk már meg”. Mentségül az sem szolgálhat, tette hozzá, hogy deklaráltan az ellenkező politikai oldalhoz tartozó vezetőket is kineveztek. „Jó lett volna ezt sokkal kulturáltabban, s valóságosabb értékek mentén eldönteni.”

Szolgáltatói szabadrablás

Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete, valamint a Magyar Kórházszövetség elnökei – Molnár Attila és Rácz Jenő – egyaránt felhívták a figyelmet az intézmények eladósodottságára, mivel olyan magas tartozásállománnyal egyik évről a másikra, még sohasem fordultak az egészségügyi intézmények, mint idén januárban. Ezt az összeget 33-35 milliárd forintra teszik – gyakorlatilag egyhavi finanszírozási összeg tartósan hiányzik a rendszerből –, az ebből fakadó problémák szerintük már 2013 első negyedévének végén jelentkezhetnek.

Rácz Jenő – Velkey Györgyhöz hasonlóan – óva intette a hallgatóságot attól, hogy néhány hónap tapasztalatából messzemenő következtetéseket vonjanak le a struktúraváltásról. A fentieket kommentálva egy tanulmányt idézett, amely a 2004–2009 közötti reformok hatását vizsgálta egyes betegségek kezelésének eredményessége alapján. A szerzők az adatokból arra jutottak, hogy az egészségpolitikai változások teljesen eltérő eredményt hoztak a különféle szakterületeken. „Ez azért fontos – tette hozzá –, mert egy változás kellős közepén vagyunk.” A hibák korrigálására egyébként van jogszabályi lehetőség, más kérdés, hogy ennek eljárásrendje a kelleténél sokkal bonyolultabb.

Igaz, a szolgáltatók sem mindig angyalok a „szabadrablás” kifinomult vagy kevésbé kényes eszközeit alkalmazva. Példaként említette, hogy egy-egy szakmai kollégiumi tag, aki képes befolyást gyakorolni a minimumfeltételekre vagy egyéb paraméterekre, területet vagy ellátást tud rabolni más intézményektől. De akad arra is példa – s erre a jogszabály lehetőséget ad –, amikor egy település hirtelen felindulásból úgy dönt, hogy egy másik intézmény ellátási területéhez akar tartozni. Ahhoz például, ahol a polgármester betegségét kezelik. „Nehéz helyzetben van a döntéshozó, ha nem ismeri ezeket a háttereket.”

Rácz Jenő egyébként úgy véli, alaposan végig kellene gondolni a finanszírozási modellt. „Állami egészségügyi rendszert tb-járulék alapján működtetni – ez olyan rendszer, amit még ki kell dolgozni” – szögezte le. A forrás tekintetében újra kell gondolni a szolgáltatási csomagot, jelentette ki immár sokadszor a kórházszövetség elnöke, aki feltette – példaként hozva, hogy a minimálbér fedezete idén sincs benne az egészségbiztosító kasszájában –, vajon meddig lehet fedezet nélküli feladatokkal bombázni az egészségügyet. Jelenleg az ágazat két legégetőbb kérdése Rácz szerint az intézményi adósság, illetve a kényszernyugdíj.

Alapdíj vagy béremelés?

Változatlanul megoldatlan a kistérségi járóbetegközpontok helyzete, a kúraszerű infúziós kezeléseket változatlanul kórházakban kapják meg a betegek, a kórházi ágyak leépítése nyomán felemelt járóórák finanszírozását is e kassza terhére oldották meg, sorolta a gondokat a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke.

Pásztélyi Zsolt felhívta a figyelmet arra az idei finanszírozási változásra, amely az úgynevezett degressziós bevételeket érinti, s amelyre csak most kezdett felfigyelni a szakma. A módosítás eredményeként eddig az aktív fekvőbeteg-ellátásban 110 százalékig volt érdemes „elmenni” a teljesítményekkel, januártól ez 104 százalékra csökken. A járóbeteg-szakellátásban a felső határ 120 százalék volt, most 108 lesz. Jóslata szerint egyre többen kerülnek majd a járóbeteg-szakellátásban is várólistára, hiszen mérsékelni szükséges a teljesítményt, az ellátott betegek számát.

Mivel nőtt a tvk száma, csökkent viszont a kiosztottaké, a különbség egy kódolt kasszamaradvány, amit majd év végén osztanak ki. Jó lenne, ha ez az összeg az alapdíjak emelésére fordítódna – az 1,50-es pontértéket 1,59-re, a 150 ezer forintos alapdíjat 159 ezerre emeltetnék –, de ha béremelésre kell, akkor ez azt jelenti, hogy külső forrás híján megint az egészségpénztár költségvetéséből biztosítják ennek forrását.

A szövetség elnöke érthetetlennek nevezte a kényszernyugdíj-rendelet megjelentetését, mondván, meg kellett volna várni, hogy a közszférában korábban megadott határidőig, április 30-ig mennyien választják inkább a nyugdíjukat munkabér helyett. Ami pedig a munka törvénykönyve hatálya alá tartozó dolgozókat illeti, az Mt. előírása egyértelmű: a minimálbér felett keresőknek le kell mondaniuk a nyugdíjukról. Miért-e sietség? „Ezzel akarnak esetleg intézményeket bezárni?”

Az egészségügy átalakítását nem a szakminisztériumból irányítják, háttérbe szorult a Semmelweis-terv, egyedi, makroszintű beavatkozások történnek, csökkent az intézményvezetők felelőssége, elszámoltathatósága, s ez a hatékonyság ellen hat. Kevesebb beteg ellátására jut pénz, a finanszírozási ösztönzők szerepe nem kapott elég hangsúlyt, nem viszi előbbre a rendszert, összegezte véleményét Pásztélyi Zsolt.