Kétoldali migrén

A gyermekkori migrén rövidebb ideig tart a felnőtteket kínzónál, inkább két-, semmint egyoldali, nem könnyen írható le szavakkal sem a fejfájás jellege, sem kísérő tünetei. Az igen gyakori tenziós fejfájásra nyomó, feszítő (nem lüktető!) jelleg, kétoldali lokalizáció jellemző, mértékét egyszerű fizikai aktivitás nem szokta fokozni, a fejfájás 30 perctől akár napokig tarthat, a migrénben szokásos kísérő tünet nincs vagy nem jellegzetes. A periorbitális, halmozódó jellegű cluster-fejfájás gyermekkorban ritka, inkább a 20-as életévek végén kezdődik (Curr Op Neurol 2008;21:316–322).
A visszatérő fejfájás jelentősen befolyásolja mind a gyermek, mind a szülők életét. Az életminőség-kérdőívekkel végzett vizsgálatok alátámasztják, hogy visszahúzódóvá teszi a gyermeket, rontja a kapcsolatokat és a tanulási teljesítményt.
Alapvető gond, hogy az ICHD-ismérvek (lásd a keretben) nem kellően érzékenyek és specifikusak gyerekkori fejfájásra.
A kezelés három fő területre osztható – a fejfájás akut, preventív és a biológiai magatartásra irányuló terápiájára. Az akut kezelés célja, hogy a fejfájás megszüntetésével a gyermek életritmusa 1-2 órán belül visszabillenhessen. Erre nem szteroid gyulladásgátlókat (ibuprofen, naproxen stb.) és általános fájdalomcsillapítókat (acetaminofen) szoktak adni, s fontos, hogy ezek hatékony dózisa (7,5–10 mg/kg) időben (korai szakaszban) bejusson. A túlzott fogyasztás elkerülése érdekében heti 1-2 alkalommal ajánlhatók. Ha ennyi nem elegendő, gyakran migrénspecifikus kezelésre – a triptáncsoportba tartozó szer bevetésére – van szükség. Jelenleg az Amerikai Egyesült Államokban hétféle triptánt törzskönyveztek felnőttkori migrénre, gyermekkori alkalmazásra azonban egyet sem. Európában serdülőknek a nazális sumatriptant írják fel. Vizsgálatok folytak egyéb triptánokkal is, de a hatékonyságot nehéz megítélni, hiszen a placebóra is sokan reagálnak bizonyos fokig. Az Amerikai Neurológiai Akadémia ajánlása szerint (Neurology 2004;63:2215–2224,) az ibuprofen és a nazális sumatriptan hatékony, valószínűleg az acetaminofen is, így serdülőkorú migréneseknél ezek alkalmazását mérlegelni kell.
A preventív gyógyszerelés akkor szükséges, ha havi 3-4 olyan migrénes roham fordul elő, amely nagyfokú elesettséget okoz. A cél a gyakoriság csökkentése, az állapot súlyosságának mérséklése. A szóba jövő szerek közül egyiket sem regisztrálták gyermekkori migrén esetére. Antiepileptikus, antidepresszív, antihipertenzív szerek sora és sok egyéb (riboflavin, Q10 stb.) jöhetne elvben számításba. A preventív gyógyszerelés kulcsa a lassú titrálás a hatékony dózisig; de prospektív vizsgálatok szükségesek a megfelelő ajánlások kimunkálásához.
A szocio-pszichoterápia magában foglalja az életmód optimalizálását, a relaxációs tréninget, a terápiás együttműködés fokozását; annak megállapítását, hogy mi szokott fejfájást provokálni (éhezés, bizonyos ételek, kialvatlanság stb.). Fontos a megfelelő folyadékbevitel és táplálkozás, a koffeinfogyasztás csökkentése és a testmozgás. A relaxáció kedvező hatását serdülőknél is igazolták.

Medical Tribune

Klasszifikáció és epidemiológia

A Nemzetközi Fejfájás Társaság először 1988-ban tette közzé a fejfájások csoportosítását, amelyet 2004-ben revideáltak – ez ma is a hatályos fejfájás-klasszifikációs rendszer (International Classification of Headache II. verziója – ICHD-II). Önálló (elsődleges) és tüneti (másodlagos) fejfájásokat különít el. A primer fő csoportjai a migrén, a tenziós és a cluster típusú fejfájás. A szekundernek sok alcsoportja van, ezeket kórokok (trauma, daganat, gyulladás, agyi érbetegség stb.), régiók vagy szervek szerint csoportosítják.
Egy 27 000 gyermekre kiterjedő metaanalízis során 7 éves korig a résztvevők 37–51, 15 éves korig 57–82 százalékánál tártak fel jelentős fejfájást. A migrén prevalenciájával és prevenciójával foglalkozó amerikai vizsgálat alapján az ICDH-II szerinti migrén prevalenciája adoleszcenseknél 6,3 (lányoknál 7,7, fiúknál 5) százalék. Az érintettek fele vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókat szedett; preventív jellegű gyógyszeres kezelésben kétharmaduk sosem részesült.


Kommentár
Gyógyszer: van is meg nincs is

Hazai szerzők egybehangzó véleménye szerint Magyarországon körülbelül egymillióan szenvednek migrénes fejfájástól. Ha ehhez hozzáadjuk a tenziós fejfájásban, valamint a ritkább, elsődleges vagy másodlagos cephalalgiában szenvedőket is, igen szép szám kerekedik ki.
A fejfájás nemzetközi diagnosztikai alapelveit hazánkban is jól ismerik és alkalmazzák. A terápiás fegyvertár bővül, a kérdéskörrel a Magyar Fejfájás Társaság aktívan foglalkozik, országszerte speciális szakrendelések állnak az érintettek rendelkezésére, akad köztük néhány gyermekekkel foglalkozó is.

A gyermekkori fejfájással az 1990-es évek végétől Farkas és Saracz több áttekintésben, illetve kommentárban foglalkozott; a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium 2002-ben irányelveket tett közzé a diagnosztikára és kezelésre vonatkozóan. Eszerint a gyermekkori fejfájások 90–95 százaléka elsődleges (nagy többségében migrén vagy tenziós fejfájás). A migrén előfordulása 6 éves korban 4–6 százalékos, ami a pubertáskor végéig 12–14 százalékig emelkedik, ekkor a lányok érintettsége már 3–4-szerese a fiúkénak. Nem szabad egyébként megfeledkezni arról, hogy gyermekkorban még gyakrabban fordulnak elő atípusos formák (baziláris, ophtalmoplegiás, heveny zavartsággal járó migrén). Nehezíti a felismerést, ha fejfájás nem is jelentkezik, csak olyan visszatérő, periodikus tünetek, mint a hasfájás vagy a hányás („abdominális” migrén). A differenciáldiagnosztikai lehetőségek széles köre, a terápiás spektrum összetettsége önmagában is indokolja a fejfájás-szakrendelések létét – a gyermekkori formákkal foglalkozók számát érdemes lenne jelentősen növelni. De a szakemberek erőfeszítései és eredményei ellenére az sem kétséges, hogy a gyermekkori fejfájás felismerése és kezelése egyaránt elmarad a kívánatos szinttől.
Közel 30 éven át gyakorló elektroencefalográfusként is dolgozva érzékelhettem a fejfájásban szenvedő gyermekeket kezelő kollégák heves tenni akarását. Része volt ebben – főleg kezdetben – a non-invazív vizsgálóeljárások korlátozottságának is, de leginkább annak, hogy a cél bizonyos fajta „kizárás” volt. A hangsúly ekkortájt a tüneti jellegű fejfájásokra került. Az elmúlt körülbelül 15 évben változott ez a szemlélet: tudjuk, hogy az elsődleges fejfájások messze a leggyakoribbak. A vizsgálati repertoár örvendetesen bővült, elsősorban a neuroradiológiai képalkotó eljárásoknak köszönhetően, azonban ezek javallatait is, klinikai összképbe illesztését is kellő kritikával kell fogadni.
Lewis és Winner (2003) tankönyvi összegzése szerint a gyermekkori fejfájás kezelésének legfontosabb alapelvei a következők: a kiváltó tényezők felderítése (fejfájásnapló!) és kiküszöbölése; az életmód szabályozása (alvás, megfelelő táplálkozás, fizikai testmozgás, a stressztűrő képesség fokozása); magatartás-terápiák (biofeedback, relaxáció, kognitív tréning). Ami a gyógyszeres kezelést illeti, egyre több gyógyszer áll a rendelkezésre, ám gyermekeknél nem történt kellő számú vizsgálat, s a neuropszichofarmakonok jelentős részét ebben az életkorban nem javallják. Így például a hazánkban forgalomban lévő triptánoknál vagy a tiltás, vagy az a megjegyzés van feltüntetve az alkalmazási előiratban, hogy „adásáról nincs kellő tapasztalat 12 vagy 18 éves kor alatt”. Nyilvánvaló, hogy a megfelelő vizsgálatok lefolytatását és a javallat kiterjesztésére irányuló javaslatot a gyártónak kell kezdeményeznie és az OGYI-nak – a szakmai kollégiumok véleményét tekintetbe véve – elbírálnia, ez azonban nem változtat a kínálat jelentős szűkösségén. Bármennyire is szóba jöhet és kívánatos lehet valamilyen profilaktikum adása, ennek egyelőre nincs meg a kellően szilárd szakmai bázisa.

Dr. Tariska Péter
Állami Egészségügyi Központ