Irányelvfejlesztés a gasztroenterológiában

Két évvel ezelőtt az országban összesen 494 érvényes irányelv, protokoll, módszertani levél létezett; korábban az adott betegséghez az érintett szakmai kollégiumok önálló módszertani leveleket fogalmaztak meg a társszakmákkal való egyeztetés nélkül. Ennek következménye, hogy adott betegségcsoportra több szakmai protokoll létezik (33 duplikátum, triplikátum, quadriplikátum van, elsődlegesen az onkológiában). Ennek elkerülése végett multidiszciplináris, egységes konszenzusú, bizonyítékokon alapuló irányelveket kell létrehozni, melyet a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) koordinál.

A GYEMSZI Minőségügyi Főosztálya által 2011 novemberében indított programsorozat első rendezvényén az irányelv-algoritmusok elkészítésének módszertanával foglalkozott, míg a 2012. február 17–18-ai konferencia célja a szakmai irányelvek fogalmi rendszerének áttekintésén és a jogi vonatkozások tisztázásán túl a fejlesztés, adaptálás, megújítás nemzeti eljárásrendjének és az irányelvek nemzetközi elvárásokkal összevethető szerkezetének kialakítása volt. A konferencián a Szakmai Kollégium tagozatai és tanácsai által delegált, irányelvfejlesztéssel megbízott képviselők, a TUDOR munkacsoport szakértői, továbbá szakmai döntéshozók vettek részt. A képzés során elhangzottak alapján az új evidenciaalapú irányelvek kialakítása, megújítása már teammunka lesz, multidiszciplináris alapú konszenzussal, melyek az elfogadást követően az Egészségügyi Közlönyben jelennek meg, de részletesebben online formában is elérhetők és validak lesznek – a megadott érvényességi időpontig.

Tisztában kell lennünk azzal, hogy bár a cél közös, jelentős különbség van a szakmai irányelv és a szakmai protokoll/módszertani levél között. „A szakmai irányelv olyan szisztematikusan kifejlesztett állásfoglalás-sorozat, amely jól meghatározott betegkörre és ellátási körülmények fennállása esetén, a tudományos bizonyítékokra és valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, az ellátók és ellátottak adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő.” Az irányelvfogalom és az elv lényege a „multidiszciplinaritás és a bizonyítékokon alapuló medicina alkalmazása”, lényege az egyesített konszenzus az érintett szakmákban.

A szakmai protokollok/módszertani levelek olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárások leírásai, melyeket az adott szakma elismert személyiségei jól meghatározott körülmények fennállása esetén, szakértői vélemények alapján dolgoznak ki.

Három formában lehet bizonyítékokon alapuló irányelvet fejleszteni és készíteni:

1. Adoptáció
A meglévő nemzetközi, de elsősorban európai uniós irányelv befogadása, pl.: World Gastroenterology Organisation Global Guideline: irritable bowel syndrome: a global perspective. World Gastroenterology Organisation. NGC:007472, Relevancia 98%!

2. Adaptáció
„Adott kulturális, szervezeti és populációs jellemzőkkel rendelkező környezetre készített szakmai ajánlás szisztematikus alkalmazása/módosítása egy más kulturális, szervezeti és populációs jellemzőkkel rendelkező környezetre.” (ADAPTE Collaboration 2006-os elvei alapján.) Adaptálni lehet például az IBS szakmai irányelvet a hazai epidemiológiai, diagnosztikus és finanszírozási protokollok beépítésével.

3. De novo development
Eredeti irányelvfejlesztés nemzetközi vagy hazai szinten, amennyiben az adott esetben korábban nem létezett irányelv, vagy a jelenlegi nem hatályos irányelvek teljes átdolgozását jelenti adaptációval vagy de novo fejlesztéssel.

Az új irányelveket a Szakmai Kollégium Tagozatainak és Tanácsainak tagságával és a társszakmák expertjeivel történő egyeztetés után, írott és elektronikus formában kell eljuttatni a GYEMSZI Minőségügyi Főosztályára további elbírálásra. Az irányelv érvényességi idejének kezdete az Egészségügyi Közlönyben való közlés időpontja. Az érvényes szakmai irányelvek betartása mind az állami szférában, mind a magánszférában dolgozó ellátókra vonatkozik, de ismerete a betegeket képviselő szervezetek (Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ, Nemzeti Betegfórum) számára is ajánlott.

A gasztroenterológia és hepatológia területén jelenleg 58 szakmai protokoll/módszertani levél elérhető. Ebből hivatalosan 18 protokoll fogadható el irányelvnek; ezek elsődlegesen a Gasztroenterológiai és Hepatológiai Tagozathoz és Tanácshoz csatoltak, és 2005–2008 között jelentek meg az Egészségügyi Közlönyben. A társaság további 40, közlönyben megjelent, más szakmák által jegyzett protokollokban is érintett.

A 18 gasztroenterológiai irányelv érvényessége 2013. december 31-én lejárt.

. A Szakmai Kollégium Gasztroenterológiai és Hepatológiai Tagozata és Tanácsa döntése alapján az érintett irányelvek megújítására kijelölték az adott téma legkiválóbb specialistáit. Számos fiatal kollégát is bevontak a megújítandó irányelvek kidolgozásába és a társszakmák akkreditált szakértőivel való egyeztetésre. Jelenleg egy megújított irányelv készült el, a továbbiak elkészítése folyamatos. Említést érdemel azonban, hogy a megújítandó szakmai protokollok sok esetben nem veszik figyelembe a szakmai prioritást. A cholecystolithiasis például a gasztroenterológiához kapcsolt irányelv, míg a choledocholythiasis ellátása a sebészethez. Jelenleg nincs egy-egy témának gazdája. Korábban előszeretettel írta le egyik szakma a másiknak, hogy mit csináljon, illetve a különböző szakmák másként gyógyítanák ugyanazt a betegséget. Előzetes szakmai egyeztetések után ez elkerülhető lett volna, de más megoldás is lehetséges, amennyiben megváltoztatjuk a fókuszt – a „scope”-ot. Például az epeúti kövesség invazív gasztroenterológiai kezelése lenne egy irányelv, az epeúti kövesség sebészeti kezelésepedig egy másik. Természetesen továbbra is lesznek kapcsolódási pontok az irányelvekben, amelyek kialakításához szükség van a másik szakma véleményére is. A szakmai prioritás továbbra is nehéz kérdés, de egységesen kell szabályozni az új irányelvek kialakítása során; a kérdés megoldható a multidiszciplinaritás és az irányelvek témafelelőseinek kijelölésével.

Szembetűnő számos gasztroenterológiai szakmai prioritást élvező hivatalos, azaz közlönyben megjelent irányelv hiánya. Ezek közé tartoznak például a felnőttkori tápcsatornai vérzések, a gyulladásos bélbetegségek, a hasnyálmirigy-gyulladások, az irritábilis bél szindróma stb. – ezen új irányelvek pótlása folyamatban van. További egyeztetés szükséges még az érintett szekciók vezetőségével.

A Szakmai Kollégium Gasztoenterológia és Hepatológia Tagozatának elnöke a Tagozattal és a Tanáccsal történt egyeztetés után négy új irányelvet támogatott és juttatott el a GYEMSZI Minőségügyi Főosztályára elbírálásra. Ezek a következők:

1. Az endoszkópos ultrahang alkalmazása a gasztrointesztinális betegségek diagnosztikájában és terápiájában
2. Vírushepatitisek kezelése
3. A hasmenés kórisméjének és kezelésének irányvonalai
4. Az utazók hasmenésének megelőzése és kezelése

Ugyancsak kiemelkedő fontosságú kérdés az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kialakított finanszírozási protokollok megléte, hiszen minden új irányelv kialakításának fontos részét képezi a megfelelő finanszírozás biztosítása. A gasztroenterológiában

jelenleg nyolc, az OEP szakértői által összeállított és a Szakmai Kollégium Gasztroenterológia és Hepatológia Tagozata és Tanácsa szakértői által validált protokoll van. Olyan esetekben is van már finanszírozási protokoll, ahol valójában még nincs is irányelv; ilyen például a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa. A folyamat felcserélése nem a finanszírozó hibája, sőt: az OEP forszírozza, hogy az irányelvek készüljenek el előbb. A jelenlegi finanszírozási protokollok esetén – irányelv hiányában – a finanszírozó határolja be a kereteket az ellátás milyenségére és mennyiségére, mivel nem tudja az irányelvben megadott igényeket figyelembe venni.

Az új irányelvek kialakításának a 18/2013-as rendelet szerint két helyen kell kapcsolódnia az OEP-hez. Egyrészt az irányelvfejlesztés elején, amikor az OEP eldönti, hogy él-e tanácskozási jogával és részt vesz-e a fejlesztésben, másrészt az irányelv kialakításának végén, az elkészült irányelv esetén ugyanis 60 napon belül nyilatkoznia kell arról, hogy a befogadott ellátásokat megjelölte – azaz az adott szakterület a keretet kitalálta, jogszabály van hozzá, csak működtetni kellene.