Az infektológia és a gasztroenterológia határterületén

– A gasztroenterológia  és az infektológia határterületeinek mik a legaktuálisabb, legnagyobb problémái? 

– A két szakterület szakorvosai által gondozott betegek egyik legfontosabb csoportja a hepatitiszes betegek köre, és ezzel kapcsolatban vannak érdekes fejlemények. Majdnem két évtizeden keresztül Budapesten gyakorlatilag nem találkoztunk A vírushepatitisszel. Ennek az epidemiológiája mostanra megváltozott: jelenleg is van A vírusos májgyulladásos betegünk, sőt folyamatosan újabb és újabb esetekkel találkozunk. Amikor az első halmozódás megjelent, kizárólag magányos férfiak kapták el a fertőzést. Volt olyan feltételezés, miszerint az első hullám a Budapesten rendezett EuroGames – melegolimpia – idején indult el. Ezt a problémát könnyen és jól lehetett menedzselni, tekintettel arra, hogy a melegszervezetek szórólapokkal és egyéb felvilágosító kampányokkal nagy segítséget nyújtottak a fertőzés továbbterjedésének megállításában. Ezt követően azonban egyre gyakrabban és különféle helyszíneken, például hajléktalanszállókon, de jó szociális körülmények között élők körében is megjelent a vírus. Egy nagy rendezvény után, egy punkkoncert résztvevői közül 20-an kerültek a látókörünkbe hepatitisz A vírusfertőzéssel. Ebből az következik, hogy a hepatitisz A vírus mint probléma, nincs lefutva Magyarországon. Nagyon rossz szociális körülmények között, Szabolcs-Szatmár megyében, Dél-Somogyban évről évre előfordult halmozódás, de arra, hogy a fővárosban, adott esetben jó higiénés körülmények között élő emberek között felbukkanjon, mostanában már nem volt példa.

– Vagyis a gasztroenterológusoknak is számítaniuk kell arra, hogy találkozhatnak ilyen betegekkel, tehát gondoljunk a hepatitisz A vírusra újból?

– Igen, mindenképpen gondolni kell rá! Egy másik, szintén a hepatitisszel kapcsolatos aktualitás, hogy a dizájner drogokat használó fiatalok körében szinte 100 százalékos a hepatitisz C átfertőződés. Ez a jövő szempontjából aggasztó, hisz a drogfogyasztási szokások miatt a jövőben a kezelés szempontjából ez elég nagy populációt jelent majd. Ez is megoldatlan kérdés, de hozzáteszem, hogy a hepatitisz E is jelentősen növekvő probléma. Eddig különösen vidéken, disznóvágáson részt vevők körében, az akut hepatitiszek hátterében kerestünk hepatitisz E vírust, de – és ez speciálisan engem izgató kérdés – a New England Journal of Medicine-ben (NEJM) a közelmúltban jelent meg egy közlemény (N. Kamar et al.: Ribavirin for Chronic Hepatitis E Virus Infection in Tranplant Recipients. N. Engl. J. Med. 370;1111;2014) a transzplantáltak hepatitisz E vírusfertőzéseinek ribavirinkezeléséről. A szolid szerv transzplantáltak esetében a perzisztálóan magas májfunkciós értékek hátterében állhat hepatitisz E vírusfertőzés, amelynek a diagnosztikája nincs megoldva. A fertőzést nem ellenanyagszűréssel kell igazolni, hanem PCR-vizsgálattal. Azt is meg kellett tanulnom, hogy a hepatitisz E kimutatása a vérből nagyon érzékeny vizsgálat. Nem tudom Pécsre küldeni a vért, mert lehet, hogy az „utaztatás” közben elbomlik a vírus. Vagyis legalább a differenciáldiagnosztika szempontjából a közelünkben kellene megteremteni a diagnosztika gyors elérhetőségét. Lehet, hogy amikor változtatunk a kezelésen – nemcsak mi, hanem mások is, például egy vese- vagy szívtranszplantált betegnél, feltételezve, hogy az immunszuppresszív szereknek van valamilyen szerepük a májfunkciós eltérésekben –, akkor egy nem igazolt fertőzésről van szó.  A gyógyszer okozta májkárosodás kérdése sötét lyuk; pillanatnyilag néha úgy érzem, vakon tapogatózunk. Vannak jól meghatározott gyógyszer okozta májkárosodások, de van, amiről fogalmunk sincs. S talán arra is fel kéne hívni a figyelmet, hogy a kábítószerek közül pl. az ecstasy olyan akut májkárosodást tud okozni, amely májtranszplantációt tesz szükségessé – ilyen esettel már mi is találkoztunk.

– Ez azért is fontos lehet, mert Chron-betegségben, colitis ulcerosában mi is használunk immunszuppresszív kezelést, illetve biológiai terápiát; akkor ezek szerint általában mondható az, hogy az immunszupprimált betegek között újabban már gondolnunk kell hepatitisz E vírusra is az opportunista fertőzések között?

– Igen, sok mindenre, így erre is gondolni kell.

– Ha már említettük Pécs városát a referencialabor kapcsán, felvetném, hogy nemrégiben voltam egy gasztroenterológiai rendezvényen, ahol téma volt a Clostridium-fertőzés is. Az infektológia tanszék egyik docense tartott előadást. Elmondta, hogy az infektológiai osztályon kezelik a clostridiumos betegeket, és az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) engedélyével széklet-transzplantációt is végeznek. A konferencián ennek első eredményeiről is beszámolt, és azt mondta, egyedül náluk történik ez az országban engedéllyel.

– Szerintem ez esetben az alapvető kérdés az, hogy miért kell ehhez ETT-engedély? Szerintem kizárólag olyan beavatkozáshoz szükséges azt megkérni, ami kísérleti jellegű. Miután tavaly januárban megjelent a NEJM-ben az a randomizált vizsgálat, amely bizonyította, hogy Clostridium difficile esetében 80–90%-os gyógyulást lehet elérni ily módon, szemben a tradicionális vancomycin-kezeléssel, ez nem tekinthető kísérleti beavatkozásnak. Ezt az eljárást mi kezdtük el; eddig 90 beteget transzplantáltunk.

– Úgy tudom, hogy az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság per pillanat nem engedélyezi ezt a gasztroenterológia körében, sőt mintha azt olvastam volna, hogy az FDA is kivár…

– Ez más kórképekre igaz, a Clostridium difficile esetében nem. Etikailag és szakmailag egyelőre magam is nagyon problematikusnak érezném azt, hogy irritábilis colonban, gyulladásos bélbetegségekben – amiben valóban beszámoltak már jó eredményekről – a széklet-transzplantációt elvégezzük. Az onkogén vírusok kiszűrése miatt ez ma még nagyon-nagyon szenzitív és komplex kérdés.

– Régóta foglalkozom a bélbaktériumok kérdéskörével, a szakirodalomban ezt külön szervként tartják számon. A bél mikroorganizmusainak összességével, a bél mikrobiótájával kapcsolatos szerteágazó kutatásokból azt tudjuk, hogy ebből a 4–500-féle törzsből 30-valahányat tudunk tenyészteni. A közelmúltban indult erre vonatkozó európai program, uniós támogatással, francia központtal. A jelenleg elérhető kutatások azt feltételezik, hogy az én bélflórám kvázi az ujjlenyomatom, mely folyamatosan kommunikál az enterális immunrendszeremmel, és nemcsak lokális, hanem feltehetően távoli génregulációban is szerepet játszik. Vagyis kérdéses, mi történik, ha megkapom valaki más székletét? Mi lesz annak a rövid, illetve hosszú távú hatása az immunrendszeremre? Akik ódzkodnak attól, hogy a széklet-transzplantációt teljesen befogadjuk, leggyakrabban ezt hozzák fel érvként. Mindazonáltal ismertek számunkra jó szakirodalmi és gyakorlati eredmények is. Szóval ez nagy dilemma, legalábbis a gasztroenterológus szemszögéből, de gondolom, az infektológusoknál is ez a helyzet.

– Más kórképek esetében én is osztom az aggodalmad, de Clostridium difficile esetében nem. Amikor látom az elkeseredett vagy tönkrement betegeket, és effektív tudom, hogy gyakorlatilag 100 százalékig meg tudom gyógyítani őket széklet-transzplantációval, akkor feltétlen felajánlom ezt a lehetőséget számukra. Most az osztályom felén ilyen betegek fekszenek; ez egy szörnyű, iszonyatos betegség.

– A fertőzés a gasztroenterológiai osztályokon ma már szinte elviselhetetlen probléma. A Clostridium difficile enterális fertőző betegség, és ezeket a betegeket ott kell tartanunk, mert a fővárosban a fertőző centrumok – mint a tiétek – nem tudják őket fogadni. A közkórházakban egyre többen vannak, és egyre több problémát okoznak, ami nagyon nagy gond fővárosi szinten. Vajon miért?

– Azt azért meg kell jegyezni, hogy a magyar orvos fejében az infektológia gyakorlatilag a hasmenést jelenti…

– ...az enyémben nem.

– Akkor korrigálnék: hasmenés esetében fogalmazódik meg felénk leggyakrabban az átvétel igénye. Az sosem merül föl, hogy tüdőgyulladásos betegekkel kellene feltölteni az infektológiai osztályokat, és az lenne a probléma, hogy nem vesszük fel őket.

– Az a probléma, hogy az a típusú enterális fertőzés elkülönítést igényel. 

– De miért gondolod ezt? 

– Legutóbb az osztályomon volt több clostridiumos, volt egy salmonellás, egy Campylobacterrel fertőzött, azért ez régebben nem így volt.

– Ahogy a Salmonella, úgy a Campylobacter sem ment át soha egyik ágyról a másikra, ilyen keresztfertőzés még soha az életben nem fordult elő. Soha. Ugyanakkor, ha egy 5 ágyas izolációs kórterembe behoznak egy rotavírusos, calicivírusos beteget, az végig fog menni a kórtermen. A C. difficile epidemiológiája pedig sokkal ellentmondásosabb. Van ugye egy magyar módszertani levél a C. difficile kezeléséről, elkülönítéséről, bejelentéséről, stb. … Az a módszertani levél úgy született, hogy már a hatályba lépésekor  sem a realitásoknak megfelelő igényeket fogalmazott meg. Magyarországon nem létezik olyan kórház, amelyik teljes mértékig be tudja tartani száz százalékig az izolációs szabályokat.

– Ki írta ezt a módszertani levelet?

– A módszertani levél teljesen a szakma szabályainak megfelelően íródott. Evvel nincsen gond, a leírtaknak megfelelően kellene mindennek történnie.

– Csak talán a realitás talaján kellene maradni, nem?

– De nincs realitás! A kórházak zöme úgy próbálja a kérdést megoldani, hogy távol tartja magát tőle, és át akarja tolni a probléma megoldását a mi térfelünkre. Azt kell mondanom, hogy a miénkhez hasonló, tradicionális felfogásban működő fertőző osztályok másutt nincsenek. Ez bizonyos fokig osztrák–magyar sajátosság. Minden 400 ágyasnál nagyobb kórháznak főállású infektológusa kellene, hogy legyen, aki tudná, mit kell csinálni a fertőző beteggel. El kell különíteni, csak nálunk nem ez a megszokott.

– A fővárosban az elmúlt 15–20 évben azzal szembesülünk, hogy a Szent László Kórház zsugorodik, miközben az enterális fertőzések egyre nagyobb problémát jelentenek. Az elmúlt évben az én osztályomat is többször be kellett zárni calici, illetve Clostridium-fertőzés miatt. A kórházakban ez egyre nagyobb probléma, és ez nem a gasztroenterológia profilja. Lehetne szerinted megoldást találni?

– A magyar orvostársadalom szépen asszisztált ahhoz, hogy a Szent László Kórház az évek folyamán folyamatosan zsugorodjon, és ehhez hozzá kell tenni azt is, hogy ma a belgyógyász szakképzés nem ragaszkodik az infektológia oktatásához. Amikor mi szakvizsgát szereztünk belgyógyászatból, 3 hónap infektológiai gyakorlatot kellett folytatni.

– Igen, nekem is!

– Na, ugye! A tudomány nem változott sokat. A Harrison első kötetének a kétharmada ma is infektológia, nálunk meg a belgyógyász szakvizsgához nem tartják elengedhetetlenül szükségesnek.

– A gasztroenterológiához igen, az én munkatársaim is nálad töltötték a gyakorlatukat!

– Igen, valóban, és a járványügyesek és a klinikai mikrobiológusok is jönnek. És még egy érdekesség: a háziorvosok is úgy szakvizsgáznak, hogy egyetlen egy perc infektológiai képzésük sincsen! A Semmelweis Egyetemen nincs graduális infektológiai képzés – és ezt a magyar orvostársadalom simán tudomásul vette!

– Szomorú, hogy itt tartunk. De térjünk vissza a Clostridiumra: van-e olyan infektológiai szakirodalmi újdonság, amit feltétlenül ismernünk kell?

– Ez nagyon komplex probléma. Legutóbb ribotipizálással világossá vált, hogy nem feltétlenül a tünetes beteg a következő clostridiumos beteg forrása – ez egy februárban, a NEJM-ben megjelent vizsgálatból egyértelműen kiderült. Két éven keresztül zajló vizsgálatban, Angliában ribotipizálták a székletből izolált C. difficle törzseket. A beteg ember hozhatja otthonról is a fertőzést. Akkor lesznek tünetei, amikor megkapja a protonpumpagátlót, antibiotikummal együtt.  Tulajdonképpen a „magával hozott” Clostridium difficile-ből lesz esetleg a betegség, és nem feltétlenül attól a szomszéd betegtől kapja el a fertőzést, akiről már ismert, hogy érintett. Mindez nagyon átírja a gondolkodásunkat abból a szempontból, hogy mit tudunk, mit is kell tennünk. Ha, mondjuk, egy beteget beteszek egy egyágyas kórterembe, és mondjuk, olyan szerencsém van, hogy a személyzet izoláltan tudja kezelni a beteget, ez még nem jelenti azt, hogy a hordozó betegből nem ürül Clostrdium difficile spóra a kórházi környezetbe.

– Talán a C. difficile spóra  kiirtása a legnagyobb probléma. Mi ezt a Margit Kórházban úgy oldjuk meg, hogy klórhexidines, mechanikus fertőtlenítést végzünk minél nagyobb gyakorisággal. És már csak klórhexidines kézfertőtlenítőt használunk. Ti hogy oldjátok meg a spóramentesítést?

– Küzdünk, de gondoljunk bele a magyar valóságba. Nálunk elég nagy problémát jelentett, hogy megnöveljük a mosdatáshoz használt lavórok számát. Egy éjszakás nővér mosdat. Van-e energiája és ideje, hogy mondjuk figyelembe véve a behatási időt is, sporocid fertőtlenítőszerrel fertőtlenítse azt a lavórt, amivel megfürdette a beteget?! Vajon 100 százalékos annak a hatékonysága? Hány vérnyomásmérőnk és mandzsettánk van? Nekem a 40 ágyas osztályra a legjobb időszakban három. A mandzsettát tudom spórátlanítani?!

– Ez az egész ahhoz az általános kérdéshez vezet, hogy minél inkább szűkülnek a forrásai a magyar egészségügynek, annál többe kerül a betegek ellátása. Tehát valahogy mégiscsak az egészségügyi döntéshozók tudomására kellene hozni, hogy ez az olcsónak tűnő megoldás sokkal drágább, nem?  Volt egy vita valamikor tavaly arról, hogy valóban nőtt-e a fertőző betegek száma. Az ÁNTSZ nem túl kedvezőnek tűnő adatsort publikált, a minisztérium szerint rossz volt az adatgyűjtési módszer. Szerinted nő a fertőzések száma?

–  Evvel kapcsolatban én mindig szilárdan azt az álláspontot képviseltem, hogy nyilvánvalóan növekedni fog, ha növekszik a megfelelő mikrobiológiai vizsgálatok száma és jobb lesz a bejelentési fegyelem. Ha minőségi mutatónak tekintjük azt, hogy egy kórház bejelentse a nozokomiális fertőzéseit, abban az esetben még további számnövekedésre kell számítani. A nemzetközi statisztikákhoz képest a nálunk előforduló relatíve alacsonyabb infekciós ráta tehát sokkal inkább a mikrobiológiai vizsgálatok és a bejelentési fegyelem hiányosságaira vezethető vissza. Nem a jelenlegi kormány bűne, hogy ez a helyzet, hiszen évtizedek maradtak ki az infektológiai képzésből. A Clostridium difficile kérdésköre az elmúlt 4 évben nagyon felkapott kérdés volt. Egy járványügyi változás eredménye, hogy a mostani kórképek súlyosabbak, mint a kezdetekben. Évekkel ezelőtt kezdtük el gyűjteni a C. difficile fertőzésben szenvedő betegeink adatait, akkor az érintettek döntő többsége még egy Klion kúrára meggyógyult. Ma azon imádkozunk, hogy a vancomycinnel kezelt beteg ne kerüljön hozzánk vissza a tünetek kiújulása miatt.

– Így van, egyre nagyobb a rezisztencia…

– Ez nem rezisztencia!

– Hanem?

– Ez is egy nagyon érdekes dolog. Ebben a kórképben nem egyszerűen arról van szó, hogy el kell pusztítani a bél lumenében egy baktériumot. A bélben a Clostridium difficile által keltett toxikus folyamatot kellene meggátolnom, ami nem annyiból áll, hogy megölöm a baktériumot, mert a folyamat már beindult.

– De ha megölöm, akkor utána nem tud toxint termelni…

– Nem tud toxint termelni, de van két ajánlás, ami nagyon érdekes, és amelyeket a tapasztalataink is alátámasztanak. Az embernek általában az az elképzelése egy élő kórokozóval kapcsolatban, hogy csapjak oda, öljem meg, és akkor én leszek a nyerő. Volt olyan időszak, amikor mindenkit 4-szer 500 mg vancomycinnel kezeltünk, ma pedig az európai és amerikai guideline azt mondja, hogy négyszer 125 mg-nál nem kell többet adni. Miért nem? Mert valamit meg kell őrizni a beteg bélflórájából azért, hogy annak legyen miből regenerálódnia. Azt mondja az új guideline, hogy a 10. napon le kell állítani a vancomycint, akkor is, amikor még megy a hasa a betegnek. Így ugyanis ürít még néhány napig nyákot, de magától rendbe jön. Azaz, nem arra kell törekednem, hogy negatív székletet produkáljak...

– Tehát elég a klinikai tünetmentesség…

– Csak és kizárólag a klinikai tünetmentességet kell elérnem. Rendeződjön a CRP-je, menjen le a fehérvérsejtszáma, és ne legyen hipalbuminémiás. Vannak betegek, akik nagyon hipoproteinémiásak, teljesen világos, hogy akkor az immunglobulinszintjük sem lehet jó. Vannak olyan betegek, akiket úgy tudunk meggyógyítani, hogy adunk nekik 3 napig immunglobulint. Ettől gyógyulnak meg, és nem attól, hogy plusz antibiotikumot kapnak. Ha a metronidazolt és a vancomycint kombinálom, akkor mi marad a szerencsétlen betegnek a bélflórájából?! Nulla! Nota bene: amíg a betegnek hasmenése van, addig az orálisan adott metronidazol benne van a bél lumenében, mert gyorsan passzálódik. Abban a pillanatban, hogy a hasmenése múlóban van, a metronidazol remekül fel fog szívódni, és nem lesz sem a bél lumenében, sem a bél falában magas metronidazol-koncentráció. Ezért mondjuk azt, hogy az intraluminálisan ható vancomycin jobbnak tűnik, vagy a fidaxomicin is jobbnak tűnik, mert az ott van a bél lumenében, ahol a hatására szükség van. De nem sterilizálni akarom a beteg bélflóráját. Azt gondolom, és ezt kéne elérni, hogy a fidaxomicin a leginkább veszélyeztetett betegeknek elérhető legyen. Mondjuk egy olyan betegnek, akinek a kemoterápiáját azért függesztik fel, mert C. difficile okozta hasmenése van, és valóban életmentő onkológiai kezelése szakad ezért félbe. Számukra mindenképpen garantálni kéne ezt a terápiát. Immunkompromittált betegeknek és a szolid szerv transzplantáltaknak is hasznos lenne, mert várhatóan kevesebb a relapszus. Ez elég szűk indikáció, ezeknek a betegeknek meg kéne adni a lehetőséget, hogy megfelelő gyógyszeres terápiához jussanak.

– A szakmai kérdések kapcsán van egy fontos téma. Mit gondolsz a hazai protokollkészítésről?

– Azt hiszem, a GYEMSZI tulajdonképpen a NICE guidline-ok formájának megfelelő hazai „szabályokat” szeretne, és ez üdvözlendő. Úgy tudom, nem zárkóznak el a külföldi guideline-ok adaptálásától sem. Ezzel kapcsolatban két fontos gondolatom van. Az egyik, hogy nem mennyiségre, hanem minőségre kell törekedni. Angliában sem az a cél, hogy egy év alatt sok jelenjen meg. Még a kiváló amerikai guideline-ok, vagy a mi szakmánkban az Európai Klinikai Mikrobiológiai Társaságnak (ESCMID) a guideline-jai is a minőségre, a kollektív munkára törekszenek. Biztos, hogy nem eredményez minőségi munkát, ha kijelölök valakit, hogy egymaga írja meg, vagy fordítsa le a mintául szolgáló útmutatót. Egyedül biztosan képtelen lennék arra, hogy A, B, C, D evidenciákat, 1-es, 2-es, 3-as, 4-es besorolást hozzárendeljek az útmutatáshoz.

Azt, hogy a jelenlegi Szakmai Kollégium tagozatai számára ki mondja meg, hogy melyik protokollt melyik szakértői team állítsa össze, fogalmam sincs. A hazai tapasztalataim néha megdöbbentenek; úgy tudom például, hogy az infektív endocarditis irányelvre hátrom kardiológust kértek fel.

– Pedig benne van a nevében, hogy infektív…

– Biztos más is tudna hasonló példát mondani. Elsősorban azokon a területeken kéne megújítani a protokollokat, ahol éppen nagy áttörés van. Az infektológia területén számos esetben folyamatosan újulnak meg az ajánlások, szakmailag abszolút helytálló jó néhány. A hepatitisz B és a C protokollja állandóan karban van tartva. De ezt az interferon, ribavirin és a hármas kombinációk tartják életben, és nyilvánvaló, hogy ezeknek köszönhetően lehet a konszenzus-meetingeket minden évben megtartani. A többi protokollról csak innen-onnan szerzek tudomást. Amibe mi beleszólást szeretnénk, vagy beleszólást kellene kapnunk, az mind kollaborációt igényelne. Amikor egy orr-fül-gégész ír egy melléküreg-fertőzésekkel kapcsolatos guideline-t, ideális lenne, ha felkérne az antimikrobás kezeléssel kapcsolatos részhez egy infektológust. Ha az appendicitis műtéti indikációját felállítjuk, akkor az appendicitisnek a műtéti antibiotikumprofilaxisa, az appendicitishez társuló circumscript peritonitisnek a jelenlegi antimikrobás kezelése az ránk tartozna.

– És miért nem így van? Nálunk is a gasztroenterológiai szakma írja az alapot, de bevonjuk a társszakmák képviselőit is.

– Én azt látom, ami megérkezik a számítógépemre. Amikor megszülettek a jelenlegi tagozatok és tanácsok, pezsgő mozgás volt. Szerettük volna elérni, hogy a gyermekgyógyász, a gasztroenterológiai, a tüdőgyógyász, a hematológiai, az intenzív terápiás és a klinikai mikrobiológiai tagozatnak legyen infektológus tagja. Ezekből mindösszesen a klinikai mikrobiológiába engedtek be minket.

– Most, ahogy így beszélgetünk, azt érzem, nem ártana, hogy a gasztroenterológusok és az infektológusok aktívabban együttműködnének a Clostridium difficile fertőzés és egyéb határterületi kérdésekben. Annak idején hasonlóan sikeres együttműködést valósítottunk meg a reumatológusokkal, a nem szteroid gyulladáscsökkentők okozta emésztőszervi szövődmények kérdésében. Sőt, emlékszem, sikeres közös blokkra a candida kérdésében is. Remélem, hogy ez az interjú is szolgálja majd az együttműködést a két szakterület között.