IBD biológiai kezelése terhességben
A gyulladásos bélbetegség (IBD) diagnózisának felállításakor a betegek mintegy fele 35 évesnél fiatalabb, ami azt jelenti, hogy az érintettek jelentős hányadánál merülnek fel reprodukcióval kapcsolatos kérdések a kezelés során. Az IBD megfelelő kezelése ezeknél a betegeknél alapvető fontosságú, hiszen ez nem csak aktuális egészségi állapotukat befolyásolja, hanem a terhesség kimenetelére és a születendő gyermek egészségére is kihat.
Mivel ebben a populációban randomizált vizsgálatok etikai okok miatt nem végezhetők, az IBD kezelésében használatos gyógyszerek terhességben történő alkalmazását illetően viszonylag kevés, ám egyre növekvő mennyiségű adatra támaszkodhatunk, a terápiás döntés minden esetben körültekintő és egyedi mérlegelést igényel.
Ma már számottevő bizonyíték támasztja alá, hogy az IBD-ben szenvedő kismamák és születendő gyermekük egészsége szempontjából a legfontosabb tényező a fogantatás előtti megfelelő betegség-kontroll, ezért az orvosoknak és a gyermekvállalás előtt álló betegeknek mindent meg kell tenniük a stabil remisszió eléréséért, melynek érdekében közepesen súlyos - súlyos betegség esetén a biológiai kezelés is szükségessé válhat.
Az ulceratív colitis és/vagy Crohn-betegség kezelésében hivatalosan is engedélyezett tumor nekrózis faktor ellenes szerek (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab-pegol) alacsony kockázatát terhességben egyre több evidencia igazolja, jóllehet ennek bizonyításához kontrollált vizsgálatok hiányában a rendelkezésre álló adatok nem elégségesek. Az alacsony kockázat ugyanakkor a hivatalos állásfoglalásokban is megjelenik, a Gasztorenterológiai Világkongresszus (WCG) ajánlása szerint pl. az anti-TNF szerek alacsony kockázatúnak tekinthetők, és legalább a terhesség első két trimeszterében, certolizumab esetében pedig a terhesség teljes időtartama alatt alkalmazhatók. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerhatóság (FDA) a TNF-gátlókat terhesség alatt történő alkalmazhatóságukat tekintve a „B”osztályba sorolja, vagyis velük kapcsolatban vagy nem igazoltak magzati kockázatot az állatkísérletek során, de kontrollált vizsgálatokat nem végeztek terhes nők körében, vagy az állatkísérletek során olyan nemkívánatos hatást mutattak ki, melyet az első trimeszterben lévő nőknél végzett kontrollált vizsgálatok nem erősítettek meg. Csupán példaképpen: az infliximab és az adalimumab toxicitási vizsgálatainál az ajánlott dózis több százszorosánál sem találtak teratogén hatást.
További fontos kérdés a biológiai kezelésben részesült anyáktól született gyermekek immunszupprimáltságának mértéke. Az erre vonatkozó, igen kevés adat alapján úgy tűnik, hogy a TNF-gátló terápiának in utero kitett gyermekek fejlődése normális és az immundeficienciából eredő többlet-kockázat minimális. Az inaktivált vakcinák az előírt ütemezés szerint beadhatók és az adatok szerint megfelelő immunválaszt eredményeznek, az ilyen gyermekeknél azonban az élő oltóanyagot tartalmazó vakcinák elővigyázatosságból legalább hat hónapos korig kerülendők.
Arról, hogy meddig érdemes alkalmazni az anti-TNF szereket terhességben, megoszlanak a vélemények. Tény, hogy az IgG antitestek átjutnak a placentán, és mivel az IgG1 alosztályba tartozó ellenanyagok magzati vérszintje a második trimesztertől folyamatos emelkedést mutat, ha az anya a terhesség alatt végig kapja a kezelést, az újszülöttben detektálható TNF-gátló nagy része a harmadik trimeszterben kerül át a magzatba. Korábban emiatt a TNF-gátló kezelés 30. terhességi hét előtti leállítását javasolták, a terápia-megszakítás időzítése azonban gondos mérlegelést kíván, hiszen a kezelés felfüggesztésével az IBD fellángolásának veszélye is megnő. Aktív betegségben ezért a biológiai kezelés mindenképpen folytatandó, ugyanakkor azt is jó tudni, hogy a magzati expozíció a terápia leállításával nem szűnik meg azonnal, a gyógyszer a köldökzsinórvérben még akár több hónappal később is kimutatható. A certolizumab esetében más a helyzet, ez eltérő szerkezete miatt feltehetően csak passzív úton, ezért nagyságrendileg kisebb mértékben jut át a placentán.
Ami a szoptatást illeti, a humán anyatej az immunglobulinok közül elsősorban IgA-t tartalmaz, az IgG (köztük a TNF-gátlók is) anyatejbe történő kiválasztódása limitált. A TNF-gátló szereket eddig többnyire egyáltalán nem vagy csak igen csekély, az anyai vérszint század, kétszázad részének megfelelő mennyiségben sikerült kimutatni az anyatejben. De ha át is jutnak, nagy fehérjemolekulákról lévén szó, e szereket a csecsemő béltraktusában lebontják az emésztőenzimek, a szoptató anya TNF-gátló kezelése így nagy valószínűséggel nem vezet a szoptatott gyermek immunszuppressziójához, ezt a nemzetközi ajánlások is tükrözik.
A biológiai terápiáknak tehát mind a terhesség, mind a szoptatás időszakában megvan a helyük az IBD kezelésében. A felesleges aggodalmak elkerülése érdekében rendkívül fontos, hogy a kezelőorvos már a családtervezéskor, még jóval a teherbeesés előtt beszélgessen el érintett betegeivel a különböző kezelések előnyeiről és kockázatairól. A betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy az aktív betegség fennállása összességében nézve károsabb a terhesség kimenetelére nézve, mint maga a kezelés, melyet így, a megbeszélést követően, immár a hosszú távú tervekhez igazítva érdemes megválasztani.
(Forrás: Horst S, Kane S. The use of biologic agents in pregnancy and breastfeeding. Gastroenterol Clin North Am. 2014 Sep;43(3):495-508.)
