IBD kezelése terhességben és szoptatás alatt

A betegség terhességre illetve a terhesség betegségre gyakorolt hatása, a gyógyszerek jelentette kockázat, a betegség természetéről és lefolyásáról alkotott kép (esetleges tévhitek), az öröklődéstől való félelem, a szülés okozta későbbi szövődmények mind-mind olyan tényezők, melyek jogosan vagy alaptalanul, de visszatartják az IBD-s betegeket a gyermekvállalástól. Az ilyen betegek terhességének végigkísérése az orvos számára is kihívást jelent, hiszen a vonatkozó ajánlások evidencia-szintje általában alacsony. A jelen cikk forrásául szolgáló publikáció szerzői a Pubmed honlapon keresztül elérhető releváns szakirodalmat áttekintve jutottak alábbi következtetéseikre eme összetett kérdéskör egyes elemeivel kapcsolatban.

• A férfi és a női termékenység az IBD-ben szenvedők többségénél nem károsodik. Az aktív betegséget nem mutató, IBD gyógyszert nem szedő, sebészeti beavatkozást nem igénylő betegek fertilitása rendszerint megfelel az átlagpopulációénak, a fertilitás csökkenése leginkább aktív Crohn betegségben figyelhető meg, ill. férfiaknál reverzibilisen károsodhat szulfaszalazin hatására.
• A betegségaktivitás terhesség kimenetelére gyakorolt hatása tekintetében a rendelkezésre álló adatok inkonzisztensek, az tehát, hogy a betegségaktivitás befolyásolja-e, ha igen, akkor pontosan milyen mértékben a terhesség kimenetelét (spontán abortusz, koraszülés, alacsony születési súly, veleszületett rendellenességek), egyelőre nem tisztázott. A kimenetel mindenesetre még aktív betegségben is normális lehet, kiemelt fontosságú ugyanakkor, hogy a terhesség tervezett legyen, és a fogantatás amennyiben lehetséges, a stabil remissziós időszakban történjen.
• A terhesség lefolyását nagymértékben befolyásolja a fogantatáskor fennálló betegségaktivitás. Azok a nők, akik stabil remisszió időszakában esnek teherbe, kb 70%-os arányban maradnak remisszióban a terhesség teljes időtartama alatt, míg kb. 30%-uknál kell akut fellángolásra számítani, ami megfelel a nem terhes IBD populációban 9 hónap leforgása alatt várható arányoknak. Ezzel szemben az aktív betegség fennállása alatt teherbe esők kétharmadánál állandósul az aktív betegség, akik közül háromból két esetben a beteg állapota még tovább is romlik. Az akut fellángolások aránya viszont terhesség után mind Crohn-betegségben, mind ulceratív colitisben csökken, ezért mindent egybevéve úgy tűnik, hogy a terhesség jótékony hatással van az IBD későbbi lefolyására.
• Az IBD-s beteg vizsgálatának is megvannak a maga speciális aspektusai terhességben. Elsőként választandó - amíg a méh és a magzat mérete ezt engedi - az ultrahangos vizsgálat, a CT és a röntgen a sugárterhelés miatt nem ajánlott, ám óvatosnak kell lenni a mágneses rezonancia vizsgálattal és az endoszkópiával is.
• A betegekben a legtöbb aggály az IBD kezelésére alkalmazott gyógyszerek magzati hatásaival kapcsolatban merül fel; ezek a félelmek képezik a terhes betegek non-adherenciájának elsődleges okát. A gyógyszeres kezelési stratégia alapvetően megegyezik a nem terhes populációnál alkalmazottal, és mivel a teratogén hatása miatt abszolút ellenjavallt metotrexát és talidomid kivételével az IBD standard gyógyszereinek többségét alacsony kockázatúnak tartják, ezek mind a remisszió fenntartására, mind az akut fellángolás gyors visszaszorítására alkalmazhatók. A betegedukáció viszont elengedhetetlen ezen a téren.
• Az IBD szövődményeit (stenosis, tályog, ileus) tekintve alapvetően szintén a nem terhes populációra vonatkozó szabályok követendők. Amennyiben sürgős sebészeti beavatkozás válik szükségessé, ezt nem szabad halogatni, a súlyos állapot fennmaradása a rendelkezésre álló adatok szerint ugyanis nagyobb kockázatot jelent az anyára és a magzatra nézve, mint maga a műtét. Ütemezhető beavatkozások esetén a második trimeszter ajánlott.
• A szülés módját is rendszerint az általános szülészeti irányelvek szerint kell megválasztani, bizonyos esetekben ugyanakkor, pl. aktív perianalis vagy rectalis betegségben indokolt lehet a császármetszés, amiről azonban a szülésznek, a gasztroenterológusnak és a sebésznek közösen kell döntenie.
• Az IBD-ben szenvedő anyák körében az átlagpopulációhoz képest kevésbé gyakori a szoptatás, ennek hátterében elsősorban az anyatejbe kiválasztódó gyógyszerek káros hatásaitól való félelem áll. Bár az IBD gyógyszerek többsége valóban kiválasztódik az anyatejjel, a standard gyógyszerelés szoptatás alatt biztonságosnak tekinthető. Megjegyzendő ugyanakkor, hogy koraszülöttekre ill. anyagcsere-rendellenességekre vonatkozóan nincsenek adatok e tekintetben, ezért a szoptatott csecsemő egészségi állapotát minden esetben figyelembe kell venni.

Mivel tehát IBD-ben a terhesség kimenetele összességében kedvezőnek mondható és nem különbözik jelentős mértékben az egészséges populációnál megfigyeltektől, ezeket a betegeket nem szabad lebeszélni a gyermekvállalásról. Van azonban néhány alapelv, melyet ilyen esetekben szem előtt kell tartani, ilyen mindenek előtt a fogantatás stabil remissziós időszakra időzítése, a legkisebb kockázatot jelentő gyógyszer kiválasztása, a kockázatok és előnyök alapos átbeszélése a beteggel, a kezelés egyéni megtervezése, kontraindikáció hiányában a már hatékonynak bizonyult kezelés folytatása és végezetül az akut fellángolások megfelelő kezelése.

(Forrás: Schulze H, Esters P, Dignass A. Review article: the management of Crohn's disease and ulcerative colitis during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Nov;40(9):991-1008.)