Hosszú távon előnyös a kettős trombocita-aggregáció-gátló kezelés

Az Amerikai Kardiológiai Társaság (American College of Cardiology) idei éves kongresszusán (ACC 64th Annual Scientific Session and Expo, március 14–16., San Diego) jelentették  be a PEGASUS-TIMI 54 vizsgálat pozitív eredményeit, mi szerint a trombocita-aggregációt gátló ticagrelor – kis dózisú aszpirinnel kombinációban – eredményesen alkalmazható a szívinfarktuson átesett betegeket fenyegető aterotrombotikus események hosszú távú másodlagos prevenciójára.

A több mint 21 ezer beteg bevonásával zajló, nemzetközi, placebokontrollos tanulmányban a kis dózisú aszpirinnel kiegészített ticagrelor-kezelés mindkét vizsgált adagban (naponta kétszer 90 mg, illetve 60 mg) szignifikánsan csökkentette a kardiovaszkuláris (CV) okú halál, a miokardiális infarktus (MI) és a stroke együttese alkotta összetett elsődleges végpont előfordulási gyakoriságát a placebóval kiegészített aszpirinterápiával összevetve. Az orális trombocita-aggregáció-gátló kezelést – jellegéből adódóan – gyakrabban kísérték ugyan vérzéses szövődmények, mint a kontroll terápiát, a koponyaűri vérzés és a halálos kimenetelű vérzéses szövődmények gyakorisága azonban kicsinek bizonyult, és hasonlóan alakult a két kezelési ágon.

Az öt kontinens 31 országában 1100 vizsgálóhelyen zajló PEGASUS-TIMI 54 (PrEvention with TicaGrelor of SecondAry Thrombotic Events in High-RiSk Patients with Prior AcUte Coronary Syndrome – Thrombolysis In Myocardial Infarction Study Group) tanulmányban 21 162 beteg vett részt (életkoruk ≥50 év), akik a beválasztást megelőző 1–3 évben akut miokardiális infarktuson estek át. E kórelőzmény mellett a résztvevők mindegyikét legalább egy aterotrombotikus kockázati tényező terhelte – köztük élemedett kor, cukorbetegség, érbetegség, krónikus vesebetegség vagy MI-ismétlődés a kórtörténetben. A kezelés átlagos időtartama 33 hónap volt.

A vizsgálati eredmények azt jelezték, hogy szívinfarktuson átesett betegek hosszú távú ticagrelor-kezelése az alkalmazott adagtól függetlenül csökkenti a CV okú halál, az MI és a stroke együttes előfordulási gyakoriságát: abszolút értékben 1,2 százalékkal, a placebóhoz viszonyítva 15–16 százalékkal csökken az ischaemiás szív-érrendszeri történések rizikója. Ahogy az a kezelés jellegéből adódóan várható volt, a TIMI kritériumrendszere szerinti major vérzés 2–3-szor gyakoribb volt a ticagrelor/aszpirin, mint a placebo/aszpirin alkalmazása mellett, mindazonáltalúgy a koponyaűri vérzés, mint a halált okozó vérzéses szövődmények gyakorisága hasonlóan alakult az aktív és a placebokezelés ágán. A kutatók szerint e kockázatnövekedés elfogadhatónak tekinthető a ticagrelor-kezelés által kivédhető kardiovaszkuláris események gyakoriságának csökkenése tükrében. A hosszú távú terápiára alkalmas betegek körültekintő megválasztásával, illetve szoros monitorozással a major vérzés kockázata tovább csökkenthető.

A fenti vizsgálati eredmények, amelyeket a kongresszusi bejelentéssel egy időben a New England Journal of Medicine (NEJM) című rangos folyóirat honlapján is közzétettek, megalapozhatják a ticagrelor készítményeinek esetleges javallatbővítését. Az AstraZeneca az Európai Gyógyszerügyi Hivatalhoz (EMA, European Medicines Agency) és az Egyesült Államok gyógyszerhatóságához (FDA, US Food and Drug Administration) is benyújtotta az indikációbővítési kérelmet. A legfrissebb hírek szerint az FDA gyorsított eljárásban dönt a javallatbővítés lehetőségéről.

Megszólal egy szakértő

A Medscape egészségügyi hírportálnak adott interjújában a PEGASUS-TIMI 54 vizsgálat egyik vezetőjeként jegyzett dr. Marc S. Sabatine, a Harvard Egyetem Orvostudományi Karának professzora és a TIMI kutatócsoport elnöke a vizsgálati eredményekből levonható következtetések több fontos aspektusára rávilágított. Meglátása szerint a PEGASUS-TIMI 54 vizsgálat értékes információkkal gyarapítja a kettős trombocita-aggregáció-gátlás eredményességével kapcsolatos ismereteket. Alátámasztva a DAPT vizsgálat (dual antiplatelet therapy) korábbi megállapításait, a PEGASUS-TIMI 54 eredményei is azt mutatják, hogy a hosszabb távú és intenzívebb vérlemezke-aggregáció-gátló kezelés csökkenti az ischaemiás történések előfordulását e veszélyeztetett populációban.

A kutató véleménye szerint a kis dózisú aszpirinnel kombinált ticagrelor-kezelés – a major vérzés szempontjából leginkább veszélyeztetett betegcsoportot kivéve – elfogadható kockázatúnak tekinthető, hiszen az előnyök oldalán visszafordíthatatlan eseményeket véd ki, a kockázatok körében pedig zömmel reverzíbilis vérzéses szövődményekkel kell számolni. Mint mondja, azok a betegek, akik a kórtörténetben szereplő ischaemiás stroke vagy intracranialis vérzés miatt kiemelten nagy kockázatúak, értelemszerűen nem alkalmasak a kezelésre, a szívinfarktuson átesett betegek más csoportjaiban viszont komoly pozitív hozománya van a terápiának. Számszerűsítve: a hosszú távú kezeléssel egyharmadnyival több nemkívánatos major kardiális történés kerülhető el, mint ahány major vérzéses szövődmény fordul elő.

Kockázatbecslés genetikai jellemzők alapján

A kettős trombocita-aggregáció-gátlás rizókóját mérlegelvedr. Sabatine arra is rámutatott, hogy idővel e kezeléstípus vonatkozásában is komoly szerephez juthat a genetikai jellemzők figyelembevétel végzett kockázatbecslés, amely a legfrissebb kutatások szerint értékes eszköze lehet annak, hogy maximalizáljuk a gyógyszeres kezelések biztonságosságát. A kutató és munkacsoportja márciusban két tanulmányt is publikált a Lancet hasábjain e témában (Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials, valamint Genetics and the clinical response to warfarin and edoxaban: findings from the randomised, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial), amelyek azt jelzik, hogy a gyógyszerhatást befolyásoló genetikai jellemzők feltárásával definiálhatók azok a betegcsoportok, amelyek várhatóan a legtöbbet profitálják a gyógyszeres terápiából, illetve azok, amelyeknél a legnagyobb a súlyos nemkívánatos hatások megjelenésének esélye. A váralvadás gátlásánál maradva: a két tanulmány egyike arra mutat rá, hogy az edoxaban – jóllehet összességében is biztonságosabb a warfarinnál – azok esetében a leghatásosabb és legbiztonságosabb, akik genetikai adottságaik folytán a leginkább hajlamosak a warfarin-kezeléssel összefüggő vérzés megjelenésére. Noha a mindennapi gyakorlatban e genetikai karakterizálás még várat magára, a jövő útja vélhetően ez lesz, és a kutató szerint a genetikai információk napi rutinba való átültetése – legalábbis a tengerentúlon – már nincs is nagyon messze.

(Források: NEJM, World Pharma News, Medscape)