Hegedűs: Kiemelt terület lesz a betegbiztonság!
2026. július 10. 09:27
A nemkívánatos eseményeket jelenteni, mérni és hitelesíteni fogják, az adatokat és az eredményeket nyilvánosságra hozzák, közölte Hegedűs Zsolt miniszter, miután találkozott a Semmelweis Egyetem Betegbiztonsági Tanszékének szakembereivel. Nagy lépés ez sok év után.
Dr. habil. Belicza Éva és Dr. Lám Judit, a Semmelweis Egyetem Betegbiztonsági Tanszékének szakemberei látogattak el a minisztériumba, jelezte a Facebookon a miniszter – nevükhöz köthető a a NEVES – a NEm Várt ESemények Jelentési Rendszere. A NEVES-ről és a Betegbiztonsági Fórumokról a MedicalOnline is régóra, rendszeresen beszámol.
Forrás: Hegedűs Zsolt Facebook-oldala
2019 szeptemberében például azt írtam: "Messze jutottunk ahhoz képest, amikor 1995-ben a Népszabadság hasábjain papírra vetettem, hogy a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetsége által szervezett Első Magyar Orvosnapok résztvevői kinyilvánították, az a tény önmagában, hogy a műtét során használt eszközökből valamelyik véletlenül a betegben maradt, nem minősíthető gondatlanságnak, illetve szakmai szabályszegésnek. Azaz, a beteg felelőssége, ha a hasában marad mondjuk egy törlőkendő – szűrtük le a tanulságokat sokan. Messze jutottunk azóta, de nem eléggé. Az egészségügyben számos olyan nem várt esemény következhet be, amely veszélyeztetheti a betegek biztonságát és ronthatja az ellátás minőségét – egy amerikai kutatók által korábban készített „veszélyességi skálán” az egészségügyi ellátás megelőzi a hegymászást, az autóvezetést, a légszennyezést, a repülést, de még az atomerőművek működését is."
Az Egészségügyi Világszervezet 2005-ben dolgozta ki nemzetközi ajánlását, amelyben rögzítette, milyen szempontokat célszerű figyelembe venni az egészségügyi ágazatban tapasztalt nemkívánatos események jelentési rendszereinek kialakításakor. Amikor elindították Magyarországon a NEVES projektet, dr. Belicza Éva minőségügyi szakértő, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának programvezetője attól tartott, hogy a hazai kórházak nem szívesen beszélnek majd arról, mi minden vezethet ellátási hibához az egészségügyben. A szakértők egy részének véleménye szerint ugyanis „a sajtó évek óta visszhangos az ellátási hibáktól” – nem véletlen, hogy műhiba vagy ellátási hiba helyett hangsúlyosan nemkívánatos eseményekről beszélnek a szakemberek. A hibák egy része mulasztás, más része rossz tervezés következménye, a szakirodalom szerint azonban a nemkívánatos események adódhatnak olyan gondok-problémák miatt is, amelyek az ellátás következtében alakulnak ki, de nem minden esetben megelőzhetők. Ha viszont feltárják a hibák okait, körülményeit, az esetek elemzéséből olyan általános tanulságok is levonhatók, amelyek segítenek megelőzni a nem várt események további előfordulását.
Az előfordult esetek rögzítését és értékelését lehetővé tévő NEVES program elindítására a Menedzserképző Központot még 2006-ban kérte fel a szaktárca és a WHO. Magyarországon a program kezdeti szakaszában 12 megkeresett intézmény közül hét vállalta az adatszolgáltatást. Ma gyakorlatilag az összes intézményt elérik különféle programjaikkal, de hiába voltak uniós forrásból is támogatott, a hibák feltárásárát követően az őszinte okkeresést, megbeszélést és kiküszöbölését szorgalmazó programok, a projektek lényegében megrekedtek. Bár Belicza Éva sokáig számított rá, hogy majd az intézmények akkreditációjának feltételéül szabják a nemkívánt események megelőzését és kezelését szolgáló programokat, azok végül nem kerültek be a rendeletekbe. Így bár a NEVES a cikk írásakor már kamaszkorba lépett, még mindig ott tartottunk, hogy az egyetemi kar dékánja, az exállamtitkár Szócska Miklós vigasztalta a szakértőket: ha nem megy a jogszabályalkotás, majd csinálunk mozgalmat!
A helyzet most azonban változni látszik. Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter a mostani találkozó kapcsán egyebek között felidézte, hogy a betegbiztonság kiemelt terület programjukban, s jelezte, hogy Magyarországon már létezik egy fontos szakmai alap; a cél világos: a betegellátás során bekövetkező nem várt és nemkívánatos eseményeket fel kell tárni, elemezni kell, és tanulni kell belőlük. Erre a tudásra építeni fognak.
Hegedűs Zsolt posztjában példaként említette az Egyesült Királyság egészségügyi rendszerében alkalmazottakat is. Az NHS-ben a „Never Events” szemlélete azt mondja: vannak súlyos, megelőzhető betegbiztonsági események, amelyeknek egy jól működő egészségügyben nem szabadna megtörténniük. Ha mégis megtörténnek, nem eltitkolni kell őket, hanem jelenteni, kivizsgálni és tanulni belőlük.
"Mi is ezt az utat választjuk. A nemkívánatos eseményeket jelenteni, mérni és hitelesíteni fogjuk. Az adatokat és az eredményeket pedig nyilvánosságra hozzuk. Nem azért, hogy orvosokat és ápolókat büntessünk vagy bűnbakokat keressünk. Hanem azért, hogy megtaláljuk a rendszer hibáit, és megelőzzük, hogy ugyanaz újra megtörténjen.
A nyilvánosság nem az egészségügy ellensége. Az átláthatóság segít jobbá és biztonságosabbá tenni az ellátást. A hibák eltitkolásából nem lehet tanulni. A feltárt hibákból viszont életeket lehet megmenteni."
(forrás:
MedicalOnline, Facebook)
