Hasmenéshez vezető okok és kezelésük

A gyomor-bél rendszer, mint egy érzékeny műszer, a különböző károsító hatásokra a széklet állagának, mennyiségének, gyakoriságának, minőségének a megváltozásával reagál. Hasmenésről akkor beszélünk, ha a székletszám mellett a széklet tömege, víztartalma is megnő.

Típusok

Lefolyás alapján akut, perzisztáló és krónikus, patomechanizmus alapján exszudatív (gyulladásos), ozmotikus, diszmotilitás típusú és szekretoros hasmenést különítünk el.

Az akut és perzisztáló hasmenés általában fertőzéses eredetű, és bár időnként súlyos állapottal jár, néhány nap alatt spontán is meggyógyulhat. Két héten túl is zajló, perzisztáló hasmenésnél a kórokozó identifikálása mindenképpen javasolt. Négy héten túl fennálló hasmenés esetén krónikus hasmenésről beszélünk, ez esetben gasztroenterológiai kivizsgálás indokolt. Az elsődleges gasztroenterológiai okokon kívül endokrin, autoimmun, allergiás kórképek, posztoperatív állapotok, gyógyszerek szerepére is gondolni kell. A diagnosztikában a hasmenés jellege, a társuló tünetek alapján elvégzett laboratóriumi és eszközös vizsgálatok vannak segítségünkre, hogy a szerteágazó kórképek között differenciálni tudjunk.

Törekednünk kell a pontos diagnózis mielőbbi felállítására, hiszen oki terápia csak így biztosítható. Ugyanakkor a beteg tüneteit mielőbb enyhíteni kell, és meg kell előzni a dehidrációt. Ilyenkor komoly segítség, ha a klinikai kép alapján szűkíteni tudjuk a felmerülő okok számát: elsőként az infekció lehetőségét kell kizárnunk, és a lehetséges patomechanizmust kell tisztáznunk.

Szekretoros hasmenés az intesztinális epithelsejtek abnormális iontranszportja következtében alakul ki, a NaCl felszívódásának gátlása és aktív szekréciójának stimulálása következményeként. Jellemző a nagy mennyiségű, vizes székürítés, amely éhezés alatt sem enyhül, az étkezés minősége nem befolyásolja, és éjszaka sem szűnik. Döntő többségét vírusok vagy bakteriális toxinok okozzák, de paraziták (pl. Giardia) vagy ritka endokrin tumorok, endokrin kórképek is okoznak ilyet.

Ozmotikus hasmenés során az emésztés és felszívódás elégtelensége miatt a vastagbélbe jutott ozmotikusan aktív béltartalom vizet tart vissza. A hasmenést étel fogyasztása váltja ki, ugyanakkor az éhezés csökkenti vagy megszünteti a panaszokat. Ide tartoznak a maldigesztióval és malabszorpcióval járó kórképek, pl. a hasnyálmirigy-elégtelenség, a laktózintolerancia vagy a lisztérzékenység.

Diszmotilitás típusú hasmenés a vékony- vagy vastagbél megváltozott motilitása következtében jön létre. A széklet pépes vagy vizes, esetenként nyákos, de sosem véres és éjszaka sem jelentkezik. A hasi panasz és a hasmenés jellemzően étkezést követően fokozódik és székürítéssel oldódik.

Exszudatív hasmenésekben a mucosa károsodása miatt nyák, vér, exszudátum választódik ki a béllumenbe. Jellemzője az éjszaka sem szűnő, de étkezéssel provokálható, véres, nyákos széklet, gyakori a fogyás. Bélrendszeri szűkületek (pl. tumor) esetén a hasmenés székrekedéssel váltakozik. Különböző eredetű colitisek (pl. colitis ulcerosa, dizentéria) közös jellemzője a gyakori véres-nyákos székürítés tenezmussal, székelési ingerrel, lázzal.

Egyes állapotokban a patomechanizmus összetett: pl. diabéteszes betegben az autonóm neuropátia következtében kialakuló motilitászavar, a kolinerg túlsúly miatti szekretoros mechanizmus, a társuló bakteriális túlnövés okozta felszívódási zavar, a felszaporodó ozmotikus anyagok mind hozzájárulnak a hasmenéshez.

Terápia

A hasmenés kezelése a kiváltó betegségtől függően sokféle lehet. Van néhány alapvető megfontolás azonban, amit érdemes figyelembe venni. Az akut hasmenés leggyakoribb oka vírusinfekció, amely néhány nap alatt spontán lezajlik. A beteg kínzó tüneteit azonban mielőbb enyhíteni kell, meg kell akadályozni a kiszáradást és ionvesztést. Rohanó világunkban azonban nem csak a fejfájásra nincs idő, hasmenés miatt sem hiányozhatunk a munkából, és a nyaralásunkat sem kell, hogy meghiúsítsa. Ma már kiváló tüneti szerekkel rendelkezünk, amelyekkel le tudjuk rövidíteni a betegség idejét, csökkenteni tudjuk súlyosságát.

Az étrendi tanácsok a legkülönfélébb kórképekben hasznosak lehetnek, enyhítik a panaszokat. Bármilyen eredetű is a hasmenés, a gyomor-bél rendszer kímélete fontos szempont. Ozmotikus hasmenésben az étkezés egyértelműen provokálja a panaszokat, de a legtöbb hasmenéses beteg a zsíros, fűszeres, cukros ételeket rosszul tolerálja. Lisztérzékenységben, ételallergiában, laktózintoleranciában a diéta önmagában gyógyító hatású. Gyulladásos bélbetegségekben a tünetek súlyosságától függően szigorodik az étrend, akár az elementáris diétáig. Mivel a laktázenzim a bélnyálkahártya kefeszegélyének legsérülékenyebb enzime, a különböző eredetű bélnyálkahártya-károsodások gyakori velejárója a szekunder laktázdeficiencia, ezért a nyálkahártya regenerálódásáig célszerű a tejet kiiktatni az étrendből. Híg fekete tea jó hatású, hiszen a csersav adsztringens hatással bír. Rostok fogyasztása feleslegesen terheli az emésztőrendszert, fokozza a puffadást. Ugyanakkor pl. az almában, birsalmában található pektinek adszorbens és bevonó hatású gélt képeznek a bélcsatornában, emellett prebiotikumként is szerepet játszhatnak.

Minden esetben ajánlott, de különösen csecsemők, kisgyermekek és idősek esetében fontos, hogy orális rehidráló folyadékkal pótoljuk az elvesztett volument. Ez segít megelőzni a súlyosabb dehidrálódást, és csökkenti az intravénás folyadékpótlás, illetve a hospitalizáció szükségességét.

Az adsztringens és adszorbens hatású készítmények hatékony tüneti szerek: csökkentik a hasmenések számát, lerövidítik azok időtartamát.

Hazánkban új szer ezen a palettán a zselatin-tannát, mely mechanikusan hatva megvédi a gyulladt bélfalat, így különböző okból kialakult hasmenések tüneteinek enyhítésére alkalmas. A zselatin- és tanninkomplexből álló készítmény képes egy védő, fehérjealapú, nyálkahártyához tapadó filmréteget kialakítani, amely komplexet képez a helyi gyulladásért felelős nyálkahártya-fehérjékkel, elősegítve azok megkötődését és széklettel való kiürülését.

A fekélybetegség terápiájában használatos bevonószer a sucralfat, amely savas pH-n polimerizálódva a nyálkahártyához tapadó gélt képez. Mivel abszorbeálja az epesavakat, elsősorban az epesavak okozta hasmenés kezelésében hatékony, kolecisztektómia vagy bélreszekció után.

A probiotikumok kedvező hatása több hasmenéssel járó betegségben is bizonyítást nyert. A bélflóra megváltozása gyulladásos bélbetegségben, kontaminált vékonybél szindrómában, diverticulitisben régóta ismert, de az enterális infekció szerepét irritábilis bél szindrómában is igazolták már. A probiotikumok lerövidítik a vírus okozta gasztroenteritisz idejét, de különösen fontos szerepük van az antibiotikum-asszociált és Clostridium difficile okozta hasmenés megelőzésében és kezelésében.

Az antibiotikumok közül a bélből fel nem szívódó, széles spektrumú rifaximinnek kiemelt szerepe van egyes hasmenéses kórképek kezelésében: nem penetráló jellegű, lázzal, véres széklettel nem járó akut gasztroenteritiszek és colitisek (pl. utazók hasmenése) eseteiben, kontaminált vékonybél szindrómában. Nem komplikált diverticulitisben a betegség fellángolása esetén, vagy időszakosan, a remisszió fenntartására adható. Saját gyakorlatunkban a fenti indikációk mellett a rifaximint probiotikumokkal együtt sikerrel alkalmazzuk IBD-s betegeken és más olyan hasmenéses kórképekben, ahol a bélflóra megváltozása feltételezhető.

A bélmotilitást gátló opioidok a hasmenés tüneti kezelésében régóta használt szerek. Alkalmazásuknak irritábilis bél szindrómában, akut, lázzal nem járó gasztroenteritiszben van létjogosultsága, de adásuk kontraindikált gyermekeknél, valamint lázzal, toxikus tünetekkel járó enterális infekciók, toxikus megacolon, bélszűkülettel járó organikus kórkép esetén. E gyógyszercsoport leggyakrabban alkalmazott képviselője a loperamid, de rendszeres alkalmazása körültekintést igényel.

Már Magyarországon is forgalomban van az antiszekretoros enkefalináz-inhibitor, a racekadotril. Fertőzéses és nem fertőzéses eredetű szekretoros hasmenésekben egyaránt jól alkalmazható szer, amely hatásosan csökkenti az akut hasmenés gyakoriságát, időtartamát, valamint a széklet mennyiségét. Specifikusan gátolja a hasmenést okozó vírusok és toxinok által kiváltott hiperszekréciót, ezáltal csökkenti a dehidrációt, ugyanakkor a loperamidtól eltérően nem befolyásolja sem a bél normális szekrécióját, sem a bélmotilitást. Ily módon anélkül csökkenti a hasmenést, hogy fennállna a másodlagos székrekedés vagy toxikus megacolon veszélye, nem okoz hasi feszülést, és nem hat a központi idegrendszerre sem. Hatékony és biztonságos szer, ami utazáskor nem hiányozhat a bőröndből.

Egyes esetekben gyomorsavszekréció-gátlók is szerepet kaphatnak a hasmenés terápiájában: hiperaciditás esetén a duodenumba jutó nagy mennyiségű sav a pancreasenzimek részleges inaktivációja révén rontja az emésztési folyamat hatásfokát, így maldigeszció és következményes malabszorpció alakulhat ki. A szekréciógátlók alkalmazása megszünteti ezt a problémát, jól befolyásolja a hasmenéses tüneteket. Vigyázni kell azonban a terápia megválasztásával: egyes (Mg-tartalmú) antacidák fokozhatják a panaszokat, érdemes ilyenkor Ca-tartalmú antacidákat vagy sucralfatot választani. Más részről, a tartós szekréciógátlás, főként PPI-k alkalmazása hasmenéshez vezethet: a sósavhiány miatt a fehérjeemésztés gyomorban zajló, első fázisa zavart szenved, de ennél jelentősebb ok a bélflóra megváltozása. Tartós PPI-terápiában részesülő, hospitalizált betegek körében a Clostridium difficile okozta hasmenések száma világszerte növekvő tendenciát mutat. Súlyos vagy visszatérő Clostridium difficile-infekció esetén indokolt a PPI-terápia elhagyása, esetleg H2-blokkolóra váltás.

A gasztroenterológus feladata

Hosszan tartó vagy visszatérő hasmenés kivizsgálása és kezelése a gasztroenterológus feladata. Fogyás, anémia, bélpasszázszavar esetén is organikus okot kell feltételezni, és a beteget szakemberhez kell irányítani. Ugyanakkor minden szakma képviselője találkozik munkája során ezzel a gyakori panasszal. A hasmenés jellege és a társuló tünetek alapján legtöbbször valószínűsíthető a háttérben álló ok, és megkezdhető a tüneti vagy akár oki terápia. A tünetek enyhítése és a hasmenés időtartamának lerövidítése fontos és hálás orvosi feladat, hiszen a hasmenésre sosincs idő!