Gondolatok egy kampány kapcsán 2.0

Egy e lap hasábjain hasonló címmel, megjelent írással kapcsolatban szeretném gondolataimat kifejteni. Bár az említett cikk nagy indulatokkal, helyenként igen negatívan, több, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésével kapcsolatos témát említ, én csupán néhányra szeretnék reagálni.

2000–2013 között az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) Kórházi Járványügyi osztálya vezetőjeként, kollegáimmal együtt dolgoztuk ki, majd vezettük be 2005-ben az aktív fekvőbeteg intézmények kórházi fertőzései monitorozására szolgáló Nemzeti Nosocomiális Surveillance rendszert (NNSR). Ilyenformán magam is szívesen beszélek közelebbi szakmámról az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről mind a szakmai (egészségügyi), mind a laikus (lakosság, média) közönségnek, különösen akkor, amikor hazánkban is egyre többet beszélnek a betegbiztonságról, a biztonságos betegellátásról, mely magába foglalja (több más területtel együtt) az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkentését is. A betegbiztonság, a biztonságos betegellátás az egészségügyi ellátás kedvezőtlen hatásainak (nálunk nemkívánatos események) kiküszöbölését jelenti, és kétségtelen tény, hogy közöttük az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések a második (a műhibákat követő) legnagyobb csomag.

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése teammunka

Abban egyetérthetünk, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések mindenütt a világon (már ahol elég fejlett a gazdaság, hogy egészségügyi ellátórendszert működtessen) problémát, egyre növekvő problémát (a multirezisztens kórokozók okán) jelentenek. Az ilyen fertőzések megelőzésével foglalkozó tudomány a preventív medicina körébe tartozó kórházi epidemiológia s az infekciókontroll nem más, mint a kórházi epidemiológia tudományos alapjain nyugvó gyakorlat, azaz akciók/beavatkozások sorozata. Nem vitatható, hogy a terület műveléséhez elégtelen az orvosi diploma, szakorvosi képesítés is szükséges, sőt klinikai és mikrobiológiai ismeretekre is szükség van. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése teammunka, számosan részt vesznek benne. Az orvosi szakmákat nézve szükség van mikrobiológusra, infektológusra, epidemiológusra. Közöttük rangsort fel nem állítanék, hiszen mindegyiknek más szerep jut az egészségügyi fertőzések kezelése/megelőzése terén. Hangsúlyoznám viszont a teammunka jelentőségét. Tudvalevő, hogy a team horizontális kapcsolatokat jelent, ahol minden tag egyenrangú, egyforma súllyal szerepel. Belátom viszont, hogy a hazai hierarchikus egészségügyi rendszer nem kedvez a teammunkának, ezért lehetséges, hogy egyesek rangsort állítanak fel az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésében szereplő, különböző orvosi szakmák között.

Statisztika és valóság

Ami a statisztikákat és a valóságot illeti, a valóság mindig rosszabb a statisztikáknál (legalábbis az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések terén). Miért mondom ezt? Mi itthon országosan a Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer (NNSR) különböző kötelező moduljaiból tájékozódhatunk egyes (gyakori, nagyobb halálozással járó, nehezen gyógyítható, drága) kórházi fertőzések helyzetéről. Az NNSR aktív surveillance-ai fertőzéseket monitoroznak, és nem osztályokat, illetve az egyes osztály-típusokban előforduló fertőzéseket (kivéve a kötelezően választható sebfertőzés és ITO surveillance-ot).

Aktív surveillance-ról van szó, ez annyit jelent, hogy a fertőzések adatait képzett szakemberek gyűjtik (epidemiológiai szakápoló) azonos definíciók és módszertan alapján. Irodalmi adatok szerint, az aktív surveillance-okkal is „csak” a fertőzések 80–90 százaléka detektálható, tehát olyan surveillance a világon nincsen amelyben a fertőzések 100 százaléka felderített/regisztrált/bejelentett. Valószínűleg a fertőzések detektálási aránya itthon az optimálisnál alacsonyabb, részben azért mert nagy mértékben hiányoznak a mikrobiológiai vizsgálatok, mely hiány akadályozza a fertőzések azonosítását, másrészt azért mert kevés a területen működő szakember.

Az NNSR első teljes éve a 2005. év volt (2004 negyedik negyedévében az NNSR pilot fázisa működött). A jelentő intézmények száma 2005–2014 között a véráram-fertőzés surveillance tekintetében 48–75, a multirezisztens kórokozók által kiváltott nosocomiális fertőzések vonatkozásában 53–93 között változott (folyamatosan növekedett). Clostridium difficile fertőzés (Clostridium difficile infection CDI) surveillance az NNSR-ben 2011 óta működik, a jelentő intézmények száma ebben a modulban is folyamatosan nőtt (2011-81, 2014-90). A CDI surveillance bevezetésének évében, az MRK és VÁF modulok esetében 2007 óta a jelentő intézmények aránya meghaladja a nyilvántartott kórházak 30 százalékát. Mit jelent ez? Azt, hogy az NNSR kötelező moduljai reprezentatívak, azaz a surveillance-ok eredményei, függetlenül a jelentési fegyelem javulásától, valós képet mutatnak a surveillance alá vont fertőzések helyzetéről, illetve a helyzet romlásáról. (Lefedettségi adatokat az NNSR 2011 óta közöl, ezek szerint, a kötelező modulok 80–90 százalékban fedik le az OEP által évente közölt betegforgalmi és ápolási napokat. A lefedettség szintén a surveillance reprezentatívitását erősíti, hitelességét bizonyítja.)

Az NNSR nem csupán morbiditási és mortalitási arányokat közöl eredményként (pusztán a százalékok tényleg nem jelentenének semmit), hanem eredmény-indikátorokat tesz közzé (incidencia és incidencia sűrűség), melyek nevezőiben az OEP évente közzé tett ágyszám- és ápolási napok adatai szerepelnek.

Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal egyik kommünikéjében azzal érvelt, hogy a kórházi járványügyi helyzet javult, mivel 2014-ben kevesebb nosocomiális járványt jelentettek be az egészségügyi intézmények, mint 2013-ban. Az érvelés epidemiológiai szempontból téves. Miért nem lehet a bejelentett járványok számát javulásnak tekinteni? Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések 96–98 százaléka fordul elő sporadikus formában. A járványos előfordulás csupán a jéghegy csúcsa. A jelentési hajlandóság, minden kötelezés mellett is, esetleges. Miért ? Ennek egyfelől szakmai okai vannak. Könnyű azt a járványt felfedezni, ahol rövid idő alatt nagy számú megbetegedés történik, nehéz azt, ahol a megbetegedések hosszabb idő alatt jelentkeznek. Másfelől a járványok megfékezése számos „kellemetlen” intézkedéssel járhat (pl.felvételi zárlat, műtéti tilalom), mely az intézmény számára bevétel-kiesést jelenthet, arról nem is szólva, hogy az „ügy” kikerülve a médiába, ronthatja az intézmény megítélését a laikus közönség körében.

Nézzük meg, hogyan is alakultak a járvány-jelentések 2005–2014 között.

Az NNSR-be jelentett évenkénti járványszámok igen nagy változatosságot mutatnak. Mondhatjuk-e, hogy 2005-ben (j.sz.112) és 2006-ban (jsz.143) vagy 2007-ben (j.sz128) és 2008 (j.sz.199) rosszabbodott a helyzet, mivel egyik évről a másikra több járvány-bejelentés született, vagy pl. 2009-ben javult-e a helyzet, mert akkor kevesebben jelentettek a 2008-ban jelentettekhez képest? Nyilván nem, és éppen ezért nem értékelhető javulásnak a 2013. (jsz148) évhez képest 2014-ben jelentett (j.sz.111) csökkenő járványszám sem.

 Az NNSR járványjelentéseit elemezve látható, hogy 2005–2011 között növekedett a bejelentett járványok száma, 2011-től csökkenő tendencia figyelhető meg a járványszámokban. Értékelhető-e ez a járványügyi helyzet javulásként? A válasz : nem. Azért, mert a környezet nem változott (nem került a rendszerbe pl. több forrás, különösen nem a megelőzésre); ami változott, az egészségügyi struktúra ( intézmények államosítása ill. az ÁNTSZ átszervezése), s ez kedvezőtlenül befolyásolhatta az intézmények járványjelentési hajlandóságát.

A járványok jelentése az OEK Kórházi járványügyi osztály által működtetett legrégebbi jelentő rendszer; a múlt század 80-as éveitől állnak rendelkezésre a járványokról információk. Az NNSR indulását megelőzően, a 2000-es évek elején évente 40–43 nosocomiális járványt jelentettek a kórházak. Az infekciókontroll alkalmazásával, a hangsúlyok elmozdításával (nincs büntetés; az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések velejárói az ellátásnak; nem minden nosocomiális fertőzés megelőzhető, de ami igen azt meg is kell előzni szlogenek penetrációjával, a megfelelő szakmai irányítással, konzultációkkal) volt elérhető az egyre nagyobb számú bejelentés. Mintha 2011 óta visszafelé lépnénk ezeken a területeken (is).

Kórházi fertőzésekkel összefüggő halálozás

Az NNSR egyes moduljaiban megjelenő nyers halálozási mutatókkal, pl. abszolút számokkal az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel kapcsolatos probléma nagyságrendje érzékeltethető. Ennek megfelelően elmondható, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő halálozás a fertőző betegségekkel kapcsolatos halálozás első helyén áll, azaz igen jelentős járványügyi problémáról van szó. Amikor Európában, Észak-Amerikában és hazánkban is az egészségügyi ellátással összefüggő halálozást a baleseti halálozással vetik össze, a döntéshozó politikusok és a laikus lakosság figyelmét a probléma népegészségügyi jelentőségére próbálják ráirányítani a szakemberek és nyilván az érdeklődő civilek is. A modulokban szereplő halálozási arányok rétegezése (a beteg fertőzés miatt halt meg, a fertőzés hozzájárult a beteg halálához vagy sem) egyelőre meglehetősen szubjektív. Nyilván a boncolás tudja a halál okát egyértelműen meghatározni. Sajnos boncolás – különböző okok miatt – meglehetősen ritkán történik, ilyen formán a kezelőorvos határozza meg azt, hogy a beteg halála összefüggésben állt-e a fertőzésével. Az egészségügyi ellátással összefüggő halálozás objektív kritérium-rendszerének kialakítása egyelőre még várat magára.    

Kórházi fertőzések, a média, a lakosság és a civilek

A vonatkozó jogszabályok szerint a betegnek joga van az állapotával, kezelésével kapcsolatos tájékoztatáshoz. Az is a betegjogokhoz tartozik, hogy ez a tájékoztatás érthető legyen a beteg számára. Ismert, hogy a kórházi fertőzések előfordulási gyakorisága ellátási profilonként változó; leggyakrabban intenzív terápiás osztályokon, perinatális intenzív centrumokban (PIC), műtétes osztályokon, onkológián fordulnak elő. Az is ismert, hogy a nosocomiális fertőzések leggyakoribb formái a véráram fertőzés, a tüdőgyulladás, a műtéti sebfertőzés és a húgyúti fertőzés. A fertőzések iránti fogékonyságot számos tényező (beteggel összefüggő és nem összefüggő rizikótényező) befolyásolja. Az infekciókontroll módszereivel/eszközeivel csupán a külső (a beteggel nem összefüggő rizikótényezők küszöbölhetők ki/csökkenthetők). Ez azt jelenti, hogy ha kiküszböljük az összes külső rizikó tényezőt pl. a műtéteknél ( sterilitás, borotválás, műtő kialakítása, légtechnikai rendszere, védőeszközök használata, műtéti bemosakodás, sebkezelés, antibiotikum profilaxis stb.), akkor is számolni kell sebfertőzés kialakulásával különböző arányban attól függően, hogy a műtét milyen sebkörnyezetben történik. Orthopediai műtéteknél pl. 2 százalék; colon műtéteknél 18–20 százalék, de pl. a sürgősségi műtétnek nagyobb a fertőzési kockázata mint az elektív műtéteknek.

A baj ott van, hogy ezt a betegek/páciensek nem tudják, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekről mit sem tudnak (nem tudom, van-e olyan sebész egyáltalán, aki műtét előtt az esetleges fertőzési kockázatról tájékoztatja a betegét).

Az elmúlt évben kolleganőmmel előadást készítettünk arról, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekről a beteg (lakosság) hogyan/honnan tájékozódhat. Megnéztük a magyar nyelvű hivatalos szakmai oldalakat, betegtájékoztatással foglalkozó (laikus) magyar oldalakat, a Google-t, a Facebookon kerestünk olyan csoportokat, amelyek kórházi fertőzésekben érdekeltek. Az eredmény magyar nyelven semmi, vagy szinte semmi, a Facebookon találtunk angol nyelvű, CDI-ben érdekelt csoportokat. Ezzel azt szerettem volna érzékeltetni, hogy a lakosság nosocomiális fertőzésekkel kapcsolatos ismeretei a nullával egyenlőek. Amíg ez így van, minden egészségügyi ellátással kapcsolatos kedvezőtlen fertőzéses adatot sokként értékel a lakosság. Ez fordítva is igaz. Minden csökkenő számot kedvezően fog értékelni. Ha tetszik, a döntéshozók is „manipulálhatják” a lakosságot, nemcsak a média, vagy az olyan civil szerveződések, mint az 1001 orvos hálapénz nélkül.

A „manipuláció” elkerülhető lenne akkor, ha az egészségügyi hatóság nemcsak a döntéshozókat, hanem a laikusokat is tanítja, ugyanúgy ahogy ez látható az angoloknál vagy az amerikaiaknál. Például a Centers for Disease Controland Prevention (CDC) oldalain számos fontos tájékoztatás található az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel kapcsolatban is úgy a lakosság, mint az egészségügyi dolgozók számára.

A médiával hasonló a helyzet. Ahogy a laikus közönségtől, úgy a médiától sem elvárhatók az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésével kapcsolatos ismeretek. Azokat, akik a témával kapcsolatosan írnak vagy írni szeretnének, szintén tanítani kell pl. az adatok értelmezésére, mint ahogy külföldön erre is vannak példák. Amennyiben a hatóságok, a szakmai szervezetek transzparensen működnének, nemcsak időnként „kiszivárogtatnák”, hanem folyamatosan érthető nyelven kommunikálnák az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések problematikáját. 

Úgy vélem, amíg csupán szakmai tájékoztatások vannak (ilyen pl. az Epinfo) és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kérdéseivel a média egy-egy, általában kedvezőtlen jelenség/esemény kapcsán foglalkozik, azaz nincsenek rendszeres média és lakossági tájékoztatások, nincsen folyamatos kapcsolat, ill. a lakosság ismeretei nem növekednek az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel kapcsolatosan, a megjelent adatok, na meg a hivatalos állásfoglalások is csak a kedélyek borzolására alkalmasak. Azt vitatnám, hogy a média vagy az 1001 orvos hálapénz nélkül tevékenysége megingatná a hazai egészségügyi ellátásba vetett hitet vagy bizalmat, mert az egyfelől nem hit kérdése, másfelől a lakosságnak vannak jó és rossz tapasztalatai az egészségügyi ellátással, a kórházakkal kapcsolatban. Ne feledjük, hogy évente több mint 2 millió a kórházi betegforgalom, a kórházi betegeknek vannak hozzátartozói is, legalább 2 fő, ez már 6 millió személyt jelent évente; így minimum 6 millió tapasztalatot. És ezeket a tapasztalásokat pro és kontra egyetlen cikk vagy riport sem változtatja az ellenkezőjére.  

Véleményem szerint az infekciókontroll művelőinek örülniük kell, hogy a civilek (1001 orvos hálapénz nélkül), a szakszervezetek (Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete), a média vagy akár a politikai pártok (korábban az MSZP, manapság a Jobbik) szakszerűen vagy laikus módon ráirányítják a figyelmet erre a súlyos népegészségügyi problémára, amit az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések jelentenek; ez a figyelem  elvezethet akár a probléma megoldásához is, azaz az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkenéséhez, és ezzel együtt a betegbiztonság növekedéséhez.

Ugyanakkor tudás és ismeretek hiányában nem lehet még az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések adatait kórházanként, sőt kórházi osztályonként közzé tenni, mint ahogy ezt az 1001 orvos hálapénz nélkül javasolja. A hangsúly egyfelől a még szón van. Másfelől az osztályos fertőzések adatainak (kivéve ITO és sebészet) megjelenítésére az NNSR jelenlegi formájában kevéssé alkalmas. Fentebb már említettem, hogy az NNSR kötelező moduljai nem teljes körű (minden kórház valamennyi osztályán valamennyi egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésre vonatkozó adatok gyűjtése) surveillance-ok. A teljes körű surveillance nagyon költséges, az eredmények nehezen interpretálhatóak, a CDC 1986-tól már csak célzott (egy-egy egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés pl. CDI-re, MRK-ra vonatkozó) surveillance-ok működtetését ajánlja. Hazánkhoz hasonlóan Európában, Angliában is ilyen (célzott) surveillance-ok működnek. Ugyanakkor az NNSR jelenlegi formájában is alkalmas a kórházak összehasonlítására (ez egyébként az NNSR kezdeti céljai között szerepelt), igaz ez névtelenül történik azzal, hogy a kötelező modulok mindegyike percentilisekben is megadja az eredményeket.

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkentése a gazdaságilag fejlett országok mindegyikében növekvő problémát jelent; az európai átlaghoz képest a hazai helyzet bizonyos fertőzések tekintetében (pl. CDI) kedvezőtlenebb. A fertőzési arányok évről évre való növekedése romló helyzetet mutat, erre kellene felfigyelnie a döntéshozóknak. A szakmai döntések előkészítői (OTH, OEK) erre figyelmeztetik is a politikai döntéshozókat (az OEK azzal, hogy az NNSR eredményeket évről évre közzé teszi, az OTH azzal, hogy elkészítette a széleskörű szakmai egyeztetés előtt álló, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkentésének és az antibiotikum rezisztencia visszaszorítására vonatkozó stratégiai programot – jó lenne, ha ez a tervezet minél előbb, minél szélesebb körben ismertté válna. A stratégia megvalósításáért (az eszközök, források és egyéb feltételek biztosításáért) az egészségpolitika a felelős. Angliában pl. finanszírozottak és eredményesek is az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések csökkentésére irányuló programok. A civilek – a szakma és a politika összefogásával, források biztosítása mellett, figyelembe véve azt a tényt, hogy az egyes surveillance-ekben szereplő, fertőzések kialakulásában szerepet játszó rizikótényezők között első helyeken szerepelnek a külső rizikótényezők – sikeresek is lehetnének nálunk is.