Gondolatok egy kampány kapcsán

Minden alkalmat megragadok arra, hogy a nem szakmai közönség előtt segítsek érthetővé tenni a fertőzésekkel, azok okaival, az antibiotikum kezeléssel vagy a fertőtlenítéssel kapcsolatos tudnivalókat, éppen azért, mert a köztudatban oly sok téves információ terjed.

Amiben mindannyian – gondolom – egyetértünk: az infekciókontroll is szakértelmet igénylő egészségügyi tevékenység. Amiben szintén egyet kellene értenünk: műveléséhez nem elegendő egy orvosi diploma megszerzése valamely egyetemen, hanem el kell sajátítani tudását. Amiben szintén: az infekciókontroll nem azonos a kórházhigiénével. Mivel fertőzések felismerésével és megelőzésével foglalkozik, tehát nem nélkülözheti a fertőző szakorvos részvételét, sőt jobb, ha ő vezeti a munkát, mivel a fertőzések felismeréséhez nála jobban egyetlen más képzettségű, vagy még szakképesítés előtt álló orvos sem ért. És még egy egyetérteni való: a statisztikák nem helyettesítik a valóságot, legfeljebb segítenek megérteni a zajló folyamatokat.

De megszámolni csak azt lehet, amit valakik már felderítettek. Ha a statisztikában az esetszámok alacsonyak, annak két oka lehet: vagy tényleg kicsi a számuk, vagy rosszul számolták meg őket, vagy nem is keresték őket megszámolni nem akarván. És honnan tudjuk, melyik történés áll az alacsony számok mögött? És a valóságot akarjuk-e látni, vagy a koncepciónkat akarjuk számokkal bizonyítottnak látni?

Amihez viszont nem kérek egyetértést: ha valamilyen szakértelmet igénylő dologról akarok beszélni olyanoknak, akiből ez a hozzáértés hiányzik, akkor azt óriási alázattal, a megértetés szándékával kell tennem, és kerülnöm kell minden olyan megfogalmazást, ami félreérthető, félremagyarázható, burkolt szándék megvalósítását (vagy annak előkészítését) célozza. Mert a közlőnek, megszólalónak a felelőssége óriási!

Kórházi fertőzések a médiában

Nem az első eset, hogy a média felkapja, majd a szenzáció elmúltával hamar ejti ezt a témát. Ilyenkor mindig történt valami, ami aktuálissá tette a nozokomiális fertőzéseket. Vagy megjelent az előző évi kórházi járványokról szóló jelentés, esetleg egy szerencsétlen, a szakmán kívüli közönség számára nem értelmezhető záró megjegyzéssel, vagy több halálos áldozattal járó járvány zajlott valamelyik kórházban. Most nem volt ilyesmi, de egymással rímelő megnyilvánulások jelentek meg egy bokorban.

Az írások, bejegyzések visszatérő eleme, hogy a hazai járványügyi jelentésre hivatkoznak valamilyen formában. Többnyire ilyen jellegű utalásokkal: „az ÁNTSZ-ből kiszivárgott, hogy…”, „szerkesztőségünk tudomására jutott…”, „birtokunkba került az a jelentés…”, mintha ez egy eltitkolni szándékolt anyag lenne, egy mostanában készült, friss jelentés, amit nehéz volt megszerezni. Ezzel szemben az Országos Epidemiológiai Központ Kórházi Járványügyi Osztálya által az 2014-es évben jelentett nozokomiális fertőzésekről készített jelentésről van szó, ami az Epinfoban, az OEK járványügyi hetilapjának tavalyi, 25. számában, 2015. június 26-án jelent meg. És attól a naptól kezdve elérhető, letölthető az OEK nyilvános honlapjáról, amit a sajtó szakújságírói rendszeresen figyelnek is.

Két mondat

Volt két szembeötlő mondat a sajtóban, amiket érdemes egymás mellé állítani. „Egyetlen év alatt 111 esetben alakult ki járvány nozokomiális fertőzésből, vagyis olyan megbetegedésből, amely kórházi tartózkodás alatt, elletve a kórházból való távozás után jelent meg…” – írja egy lap 2016. február 26-án, pontosan 8 hónappal az után, hogy megjelent „a lapunk által megismert hivatalos jelentés”. Ebből egy átlagos magyar újságolvasó számára, mi olvasható ki? Az, hogy a kórházi tartózkodás alatt a betegek fertőzéseket kaptak, járványok alakultak ki. Ez rossz, a kórház veszélyes!

„A 2014. évben 111 nosocomiális járványt jelentettek, 37-tel kevesebbet, mint 2013-ban.” Ez áll az Epinfo 2015. június 26-ai számában. Miért kellett elhallgatni, hogy a járványok száma egyharmadnyival csökkent? Ami azt mutatná, hogy a helyzet javult? Továbbá a következő mondatot, hogy „ a 111 nosocomiális járvány 59,5 százaléka úgynevezett nem specifikus, vagyis egyéb közösségekben is előforduló járvány volt.”  Ezt még a területen járatlan olvasó is úgy értené, hogy ezt a betegséget nem csak a kórházban lehet „elkapni”, tehát talán nem hangol annyira a kórházak ellen? Ha azt is megemlítené, hogy a kórházi járványok száma 2008 óta csökken, az akkori 199-ről esett 111-re? Nem úgy tűnne, hogy javult a kórházhigiénés helyzet és az infekciókontroll?

Számok, adatok

A Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezetének (ReSzaSz) elnöke állítja az mno.hu szerint, hogy a statisztikák szerint nőtt a kórházi fertőzések száma. Nem tudná tán, hogy a statisztikában azok az adatok szerepelnek, amikre fény derül? Ha ezek a számok nőnek, akkor vagy több a fertőzés, és a helyzet romlott (ezt sugallják ezek a megnyilatkozások), vagy az előforduló esetekből többet derített fel a felügyeleti rendszer (ez meg a valóság), tehát a helyzet javult.

A ReSzaSz alelnöke, aki az ATV szerint tíz éve „elmenekült” a magyar egészségügyből, most visszatérve azt látja, a helyzet romlott. Sok tekintetben igaza van, akik itt élünk, tudjuk. Állítása szerint (legalábbis az mno.hu március 1-jei írásában ez áll), a „Clostridium difficilével (bélfertőzés) fertőzött 6500 betegből Magyarországon 1500 nem hagyta el a kórházat élve 2014-ben, ez a szám más országokban, például az Egyesült Királyságban 44–50 százalék”. Az internetes újságíró számára ez mit sugall? Csak 1500 ember azért halt meg, mert ezt a fertőzést kapta, és ezen felül még hányan másban?! Én mit kérdezek? Ha egész évben 547 ember halt meg kórházi fertőzésben (ugyanez a portál február 26-án), akkor ebből hogyan halhatott meg 1500 csak CDI-ben? És ha nálunk 1500, a UK-ben meg 44–50%, akkor melyik a több? Mi minek a százaléka? Mennyi a 44 százalék, és hány százalék az 1500? És ha február 26-án az mno.hu szerint 228 volt a CDI haláleset, akkor hogy lett ebből 1500 csupán 4 nap alatt? Ellenőrizték az adatokat egyáltalán?

Azt írják, az „1001 orvos hálapénz nélkül” csoport tagjai, hogy többen halnak meg kórházi fertőzésben ma Magyarországon, mint közlekedési balesetben. Ütős megállapítás. Nozokomiális fertőzésben meghalt 547 ember. Ez sok. Egy is sok. Magyarországon a KSH legfrissebb adatai szerint 2015 III. negyedévében 157 halálos közlekedési baleset volt. Nem egész évben, 3 hónap alatt. Honnan az állítás, amivel riasztják az olvasót?

Azt is írják, hogy „77 kórház jelentett véráramfertőzést, az összesen érintett 3479 beteg közül 191-en haltak meg”, és ez viszonyítási pont nélkül igen megdöbbentő lehet. A Global Sepsis Alliance szerint világszerte évente 20–30 millió (!) embernél lép fel nozokomiális véráramfertőzés. Közülük több mint 6 millió az újszülöttek, több mint 100 ezer a szülés kapcsán az édesanyák körében fellépő fertőzés. A nozokomiális véráramfertőzések mortalitása 17 százalék, a súlyos szepszisé 26 százalék világszerte; Magyarországon 17,2 százalék, közülük 494 (14 százalék) végződött halállal 2014-ben. (Vagyis az újságíró tévedésből szebb adatokat közölt a valóságosnál. Biztosan rosszul értette, 494 helyett 191-et értett, amikor diktálták neki). Más szándékkal, más beállítottságú sajtótermékben ugyanezekből a számokból hurrá-optimista cikket lehetett volna írni, ami ugyanolyan hazug lett volna, mint ez.

Eltitkolt adatok

Azt is állítja a rezidens szakszervezet elnöke, hogy „egy időben titkolták az adatokat, ezeket 2014 tavaszán tették újra nyilvánossá”. Az Index szerint „az adatokat évek óta titkolják és nem átlátható formában bocsátják a szakma és a nyilvánosság elé”. A Világgazdaság azt írja: „amikor egy szaklapban megjelent, hogy kórházi fertőzési vészhelyzet van, azonnal cselekvési programot kell indítani, akkor három évre titkosították az adatokat”, hivatkozva a ReSzaSz Angliából hazatért alelnökére.

Valóban volt másfél év, amikor ezeket az adatokat csak a szakma számára tették elérhetővé, mert egy korábbi év összegzésének a végén az Epinfoban (ez a „szaklap”) olyan kommentár szerepelt, amit a sajtó akkor alkalmasnak talált vészhelyzetként értelmezni, és általános sajtókampány indult a magyar kórházakban megfertőzik/meggyilkolják a betegeket téma körében. Mert a járványügyi jelentés a járványügyi szakmának készül, a civil nyilvánosság számára viszont másként értelmezhető, félreértésre adhat okot, és ezt akkor ki is használták. Erre még visszatérünk. De a nozokomiális jelentések minden évben megjelennek, eleget téve az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, e tevékenységek szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló 20/2009. (VI. 18.) EüM sz. rendelet 14. §-ának, ami előírja az OEK számára a NNSR eredményeinek közzétételét a tárgyévet követő június 1-jéig. Ezek folyamatosan elérhetők az OEK honlapján (www.oek.hu).

Hogyan mondják?

Nemcsak az számít, mi az állítás, hanem a tájékozatlan olvasót nagyon befolyásolja, ahogy az tálalva van. „…több ezer pácienst kezeltek gyógyintézményekben elkapott betegség miatt…” vagy „a vastagbélt érintő fertőzést (…) igen sokan kapták el”. Az „elkapott” azt sugallja, hogy ragályos, bekerült a beteg egy olyan környezetbe, ahol rá fertőzések sora leselkedik. Vagy: „22 kórházban még a fertőtlenítés is kihívás”, vagyis nem tudják mire való, hogyan kell kivitelezni, mivel kell végezni, stb. „A 6551 esetből csak 6026-nál adott jelentést arról a kórház, hogy mi lett a betegség kimenetele, 525 ember sorsát nem tartották érdemesnek arra, hogy jelentsék” – ez talán a sajtóetika határait is sérti, nem tekintik embernek őket, említeni se kell, túlélték-e kórházat egyáltalán. Történelmi múltat idéző mondat.

Ahogy az a csúsztatás is, hogy „már teára sem futja az X kórházban”, mintha már nem működne a CT, a műtő, a fűtés, a gyógyszer már régóta elfogyott, utolsóként a dolgozók védőitalát is megvonják. Talán fordítva lehetett, azért hogy ne kelljen fontos dolgokra szóló költségeket csökkenteni, nem adnak tovább teát a dolgozóknak.

A nyilvánosság mértéke

Ha információt közlünk, azt olyan formában kell tennünk, hogy a célközönségünk értelmezni tudja felkészültsége, tudása, műveltsége vagy tapasztalatai szintjén. Ami egyértelműen szakmai információ, azt a szakmai közönség érti. Ha mindezt ismeretterjesztő szinten fogalmazzuk meg, akkor szakmai értékéből veszíteni fog, viszont a képzetlen közönség többet ért belőle. De a szakmai közéletnek szóló információkra is szükség van, és ez más, mint a népszerű tudományos cikkek szintje.

Felelőssége mindenkinek, hogy ha a médiában megszólal, azt közérthetően és szakmaiságát megtartva tegye. De a szaklapokban vagy tudományos fórumokon saját szakterülete képviselői előtt azok felkészültségének megfelelően kell beszélnie. Az Epinfo a járványügyi szakterület tudományos hetilapja, nem ismeretterjesztő folyóirat. Nem várható el tőle, hogy műveltségi szinttől függetlenül megértse mindenki. Hogy regisztrációhoz nem kötötten hozzáférhető bárki számára, az nehezen érthető. De hogy azt követeljék, hogy minden fertőzésekre vonatkozó információt, részletesen lebontva kórházakra és kórházi osztályokra tegyenek nyilvánossá, csak azt eredményezheti, hogy azok az adatok magyarázatára lesznek kényszerítve. És akkor már megvan a lehetőség, hogy meggyőződés vagy szimpátia alapján ki magyarázza és milyen célzattal azt, ami megjelent. És ezt már manipulációnak nevezik.

Mik is a nozokomiális fertőzések?

Mindazok a fertőző megbetegedések, amik a beteg első kórházi felvételét (vagy első kontaktusát az egészségügyi ellátó rendszer bármelyik szintjével) követő 48 (72) órát követően lépnek fel, és még lappangó formában sem voltak jelen szervezetében. Ezt megtanulja minden egészségügyi dolgozó tanulmányai során. Amit viszont nem mindegyik, és sajnos hivatása gyakorlása során sem mindig, hogy a fertőzés létrejötte legalább két tényezőn függ. Kell hozzá egy fogékony gazdaszervezet és kell hozzá a fertőzés kialakításához elegendő csíraszámban a fertőzés kialakításához elegendően virulens mikroorganizmus.

Ugyanannak az embernek a fogékonysága állandóan változik. Például csökken, ha legyengül (mondjuk egy betegség miatt), ha lelki trauma éri (mondjuk mert beteg), ha betegsége kezelése befolyásolja az immunrendszerét (mondjuk gyulladásgátló, kemo- vagy sugárterápia), és számos más ok miatt. A fertőzőképes csíraszám csökken, ha nő a beteg fogékonysága, és csökken, ha a kezelésre használt antibiotikum gyéríti a beteg normál baktériumflóráját, hiszen azok között is vannak az adott szerre érzékeny törzsek. Ahogy szabaddá vált a biológiai élettér, könnyebben megtelepednek a kórokozók is.

És a normál flórát alkotó baktériumok, melyek száma legalább egy nagyságrenddel meghaladja a saját sejtjeink számát, szintén rendelkeznek a virulencia faktoraival, csak egy egészséges emberben ez nem elegendő fertőzés kialakítására. De kórházba nem egészséges emberek kerülnek.

Nozokomiális fertőzés nélkül nincs egészségügyi ellátás! Aki ilyet állít, az vagy tudatlan, vagy szándékosan állít valótlant. Mindent meg kell tennünk, hogy biztosítsuk a biztonságos ellátást, akadályozzuk meg a lehetséges kórokozók (pl. az MRSA) bekerülését a kórházba, és azt hogy ott betegről betegre, egészségügyi dolgozóról (beleértve az orvost is) betegre és vissza terjedjen, hogy a kialakult fertőzéseket mielőbb felismerjük, a járványokat elkülönítéssel megelőzzük, a betegeket meggyógyítsuk. És folyamatos felvilágosító munkával győzzük meg a dolgozókat, a betegeket, a hozzátartozókat, és a kórházi/főhatósági/politikai vezetést a higiénés feltételek biztosításának a fontosságáról, és az ennél sokkal többet magába foglaló infekciókontroll fejlesztésének szükségességéről. És a mindenre kiterjedő felderítés adatait közöljük a szakmailag illetékes szervekkel. Csak velük.

Ismerős állítások

Egy rossz emlékű egészségügyi miniszter azzal állt elő, hogy a magyar kórházakban megbetegítik az odakerülő betegeket. Azt akarta elérni, hogy nyilvánosságra hozzák a kórházi eredetű fertőzések számát, hogy a beteg választhasson, melyik intézménybe kerüljön. Mert az állampolgárnak joga van kiválasztani, hol érezheti magát biztonságban, mondta ő. A tájékozatlan beteg melyik kórházat fogja választani? Ahol a nozokomiális fertőzés 6 százalék, vagy ahol egy ezrelék alatti? Az egészségügyi intézményt ezzel milyen irányba tereljük? Jelentse, ha fertőzést észlel? Keresse egyáltalán?

Az állítás, ami a miniszteri kijelentés háttérben van az, hogy a beteg egészségesen kerül be a kórházba, és ha ott beteg lesz vagy meghal, azért a kórház, az egészségügyi intézmény, vagy annak dolgozói a felelősek. Tudni kell, hogyan alakulnak ezek ki ezek a fertőzések, hogyan és mely részükben lehetnek elkerülhetők. És ezért mit kell tenni? És kinek, és kivel? Durván a kórházi fertőzések 2/3-a megelőzhető lenne az infekciókontroll révén. De aki összemossa egy tanulmány adatait az egyértelműen felelőtlenségből, mulasztásból bekövetkezett fertőzéseket az összes, a vis major-képpen megtörténő fertőzéseket is tartalmazó előfordulási aránnyal párosítva azt állítja, hogy a kórházakban megfertőzik a betegeket, az felelőtlenül hátráltatja a betegbiztonság megvalósítását, a kórházi járványügyi felügyelet kialakítását.

Ha azt állítja egy intézmény, hogy náluk a nozokomiális fertőzés 1 százalék alatti (vagy nincs is!), de akár csupán 2-3-4-5 százalék, akkor ott vagy meghamisítják az adataikat, vagy nem végzik az elvárható (megkövetelhető, megkövetelendő!) hatékonysággal az infekciókontrollt, és sarkosan fogalmazva ők ölik meg azokat a betegeket, akik kórházi fertőzésben (vagy mivel a surveillance nem működött, ismeretlen okból) meghaltak, és nem azok, akik törekedtek a megelőzésre, a fertőzések követésére, és jelentik, hogy náluk a gyakorisága mondjuk 8 százalék, de az IGAZ. Ott a betegek biztonságban vannak. Ott vannak biztonságban.

A mostani kampányban is azt követelik, hozzák nyilvánosságra, melyik kórházban mennyi a nozokomiális fertőzések gyakorisága, hogy a beteg ne orvost, hanem kórházat választhasson. Vajon véletlen egybeesés-e a kettő?

Amiről viszont nem(igen) beszélnek, pedig kellene

A szakemberképzés nem megfelelő. Az infekciókontroll területén kevés az orvos, a megfelelően képzett orvos. A hazai orvosképzés hiányos. Nem mindegyik egyetemen kötelező tantárgy az infektológia. Az infekciókontroll töredék óraszámban van jelen. Az antibiotikum kezelés részleteit nem sajátítják el. Nemcsak a hazai, de az egész európai orvostársadalom elutasítja azt a tengerentúli gyakorlatot, hogy nem orvos egészségügyi végzettségű „practitioner” diplomások tehermentesítsék az orvosi feladatok ellátását. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán már évek óta infektológia képzésben részesülnek a népegészségügyi ellenőrök, és emelt óraszámban tanulják a járványtan különböző ágait, a nozokomiális fertőzéseket és az infekciókontrollt is, felkészültségük és a 20/2009. EüM rendelet szerint is végezhetnek infekciókontroll tevékenységet.

Kifogásolják, hogy az ÁNTSZ szerint nálunk van a legjobb figyelőrendszer. Pedig ez így igaz. Ami hiányzik, az az alsóbb szint, hogy a kórházakban meglegyen az a kiterjedt szervezettség, ami felderítheti a fertőzéseket, amiket majd jelenteni lehet. Minél nagyobb számban. Mert az infekciókontroll csak kisebb részben a fertőtlenítés és tisztaság, nagyobb részt a betegek ápolásának biztonsága, a mikrobiológiai diagnosztika hozzáférhetősége (ami a bűnös privatizáció következtében nagyon is sérült), a folyamatos infektológusi jelenlét biztosítása, a megfelelő létszám, és a finanszírozás.

Nem beszélnek arról, hogy a kórházhigiéne a feltételek megteremtése és végrehajtása. Az infekciókontroll az infekciókról szól, a betegágy mellett kezdődne, a beteg ilyen irányú vizsgálatával. Ehhez infektológus kell, és megfelelő mikrobiológiai diagnosztika. Hallunk valamit arról a feljelentésről, ami az ÁNTSZ laboratóriumok privatizálása miatt indult 2010-ben? Felhozta valaki azt a példát, hogy az Egyesült Királyságban a konzultáló mikrobiológus folyamatosan jelen van az osztályokon, gyakorlatilag az infektológus feladatát látja el és az infekciókontrollt irányítja, és továbbítja a megfelelő feldolgozáshoz és értékeléshez szükséges adatokat a gyakorlati diagnosztikát végző technikusoknak?

Alulfinanszírozás. Minden gazdasági résztvevő panaszkodik erről. Azt érti alatta, hogy kevesebb juttatáshoz jut, mint amennyit elvárna. Az egészségügybe kevesebb pénz folyik be, mint amennyiből működik! Évtizedek óta, nem csak most. Senki nem akart változtatni ezen.

Az egészségügy finanszírozása a költségvetésben GDP-arányosan történik. Ma Magyarországon ez a GDP 3,9%-a. Kevés, a világválság előtti 4,7% is kevés volt. Általában az országok GDP-arányosan egymáshoz közeli arányban fordítanak egészségügyi kiadásokra. Ez egy magas GDP mellett nagyobb összeg, de az olló a lehetőségek és az igények között a leggazdagabb országokban is egyre tágul. Viszont amiről még nem hallottam beszélni (nyilván mert számonkérhető megoldási javaslatot senki nem tud tenni), hogy ha egy gazdaságban van egészségügyi háttéripar (pl. Rico Kötszerművek, Phylaxia, Human Oltóanyagtermelő, Reanal, Medicor, Radelkis, Chinoin, Kőbányai Gyógyszergyár, Biogal, Alkaloida, EGYT…), akkor az egészségügyre fordított összegek a hazai GDP-t növelik, és visszaforognak az egészségügy finanszírozásába. Ha viszont a kötszert, gyógyszert, vegyszert, műszert, stb. importból szerezzük be, akkor ez a kiadás más országok GDP értékét növeli, itthon állandóan költségvetési mínuszként jelenik meg.  

Ingyenes egészségügy. Néha felvetődik, hogy tovább nem lehet fenntartani. Azt nem említik, hogy az egészségügyi ellátás soha nem volt ingyenes. Jövedelmünk 14 százalékát automatikusan levonják tőlünk egészségbiztosítási hozzájárulás címén. Erről a pénzről csak akkor szerezhettünk tudomást, amikor a szuperbruttó címén erre is kiterjesztették az adóalapot, fizethettünk utána. Erről nem rendelkezünk, ez után jár nekünk az ellátás. Mivel kevés, ennek megtartása tennék még fizetősebbé az egészségügyet. Ahelyett, hogy mondjuk csökkentenék a hozzájárulás mértékét és azért egy olyan szolgáltatás járna, aminek egy részét ki kellene fizetni, ha igénybe vette valaki. A kifizetett hányadra köthetne kiegészítő biztosítást, ami utólag visszatéríti neki a költségeit. Mint pl. Japánban. A beteg az orvostól a pénztárhoz megy, és fizet. nem érzi, hogy ingyen gyógyították volna és ezért borítékot kellene adnia valakinek. De 2–3 hónap múlva a befizetett díj kb. 98 %-át visszakapja, ha kötött kiegészítő biztosítást is. A vizitdíj csak bosszantó ötlet volt, jelentéktelen bevétellel, de a társadalmi szerződést felrúgva.

Demokratikus centralizmus

A magyar egészségügy nagyon rossz helyzetben van. Segítségre szorul. A segítséget nem szolgálja, ha az egészségügyre szoruló embereket manipuláljuk, csak azért, hogy mellénk álljanak, tőlük remélve támogatást. Az egészségügy többet érdemel, minthogy politikai kampánytéma legyen. Szakmai konszenzus kell, és a vezető szerveket (a kormányt is, de elsősorban a szakmai vezetéssel megbízott szervezeteket) arra kell rábírni, hogy ne ők szabják meg, ki mit tegyen, hanem azokat kérdezzék meg, akik a munkát végzik, mire volna szükségük. Mert a szakma (minden szakma!) tudna dolgozni, ha ennek feltételei meglennének. Amíg demokratikus centralizmus alapján működik a szakmai egyeztetés, ez sose fog működni. Négyévente sem.