Felületes visszérgyulladás és fázis 3,5 vizsgálat

A New England Journal of Medicine szeptember 23-i számában megjelent tanulmányában Decousus és munkatársai a fondaparinux hatékonyságát és biztonságosságát vizsgálták a láb felületes vénás trombózisa esetén. Gondos, placebokontrollos vizsgálatuk azt mutatta ki, hogy a 45 napon át szedett napi 2,5 mg fondaparinux csökkentette a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia kockázatát a placebóhoz képest (placebo: 1,3 százalék; fondaparinux: 0,2 százalék), és emellett nem nőtt a vérzés vagy más súlyos mellékhatás esélye. A fondaparinux ágban csak a betegek 0,7 százalékában kellett a felületes vénás trombózis miatt műtétet végezni, míg a placebo ágban 3,8 százalék volt ez az arány.

Ha érzékeltetni akarjuk, hogy a vizsgálatban észlelt mélyvénás trombózis és tüdőembólia arányok tulajdonképpen mekkorák, akkor figyelembe kell vennünk, hogy milyen mértékű a vénás tromboembólia diagnózisának „elfogadható” tévedési aránya. Decousus és munkatársai vizsgálatában nagyjából ugyanolyan százalékban (1,3) alakult ki tünetekkel járó mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia a követés során a kezeletlen betegekben, mint amilyen százalékban a szokásos módszerek nem mutatják ki a mélyvénás trombózist vagy a tüdőembóliát. Mélyvénás trombózis gyanúja esetén például azoknak a betegeknek 1,3 százalékában, akikben a kontraszt venogram normális eredményt adott, később, a hosszú távú követés során tünetekkel járó mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia alakul ki. (Duplex ultrahangos vizsgálat esetén ez az arány kisebb, 0,6 százalék.) Ha tüdőembólia gyanúja miatt hagyományos vagy CT pulmonális angiogrammal vizsgálják a betegeket, negatív eredmény esetén a betegek mintegy 1,7, illetve 1,2 százaléka fog később tünetekkel járó mélyvénás trombózissal vagy tüdőembóliával visszatérni.

A fenti összehasonlításokból, valamint a felületes vénás trombózis halálozásának igen csekély voltából az következik, hogy kezdetben nem érdemes antikoagulánssal kezelni az ilyen betegeket, hacsak a konzervatív módszerek hatására nem múlnak el a tünetek vagy nem megy át mélyvénás trombózisba az elváltozás. A Decousus-féle vizsgálat szigorú bevonási és kizárási kritériumai is azt jelzik, hogy csak azokban a betegekben érdemes fondaparinux kezelést alkalmazni, .

A fondaparinuxnak, a kis molekulasúlyú heparinnak, a direkt Xa faktor gátlóknak (apixaban, rivaroxaban) és a trombingátlóknak (dabigatran) sokkal jobb a kockázati prrofilja, mint a nem frakcionált heparinnak vagy a warfarinnak, és ez a kedvező kockázat/előny arány ahhoz vezethet, hogy kiterjesztik az antikoaguláns kezelés indikációs körét. A lábak felületes tromboflebitiszének kiterjedését és visszatérését mind a kis molekulasúlyú heparin, mind a nem szteroid gyulladásgátlók mintegy 70 százalékkal csökkentik.

A Decousus-féle vizsgálatban 88 beteget kellett kezelni fondaparinux-szal ahhoz, hogy megelőzzenek egy nem halálos mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia esetet. New York-ban a 45 napos kezelés ára – patikától függően – 2124–7380 dollár. Még ha a legkisebb összeget is vesszük és 98,3 százalékosra becsüljük az adherenciát, 1500 beteg kezelése akkor is 3,13 millió dollárba kerül. Figyelembe véve a mélyvénás trombózis vagy a tüdőembólia egyéves kezelési költségeit – mintegy 250 000 dollárt –, a fondaparinux kezelés költsége nettó 2,88 millió dollár lesz, betegenként mintegy 1900 dollár – és ennyi pénzért egyetlen életet sem mentenek meg.

A fázis 1,2,3 és az ún. fázis 4 vizsgálatokban teljes körűen igyekeznek jellemezni a gyógyszert, azonban a szer költségeivel vagy költséghatékonyságával az egyes állapotokban nem foglalkoznak. Ráadásul, ha már elfogadták a gyógyszert, az orvosok „off-label” indikációkban is felírhatják, amelyekben rosszabb lehet a hatékonyság/biztonságosság arány, mint az elfogadott indikációkban, és ennélfogva a költséghatékonyság is kisebb mértékű lesz.

Bár léteznek irányelvek a költséghatékonyság objektív kiszámítására, ez mégis feltevésektől és előrejelzésektől is függ. Ezért történhet meg, hogy míg a gyógyszergyárak sokszor nagyon költséghatékonyként mutatják be a gyógyszert, a független vizsgálók rendszerint rosszabb eredményre jutnak.

Mivel a kezelések jelentős részét ma már az állam fedezi, minden új kezeléssel szemben elengedhetetlen követelmény, hogy igazolják gazdaságos voltát. A fondaparinux esetében mind a hatékonyság, mind a költséghatékonyság nyilvánvalóan attól függ, hogy kiket kezelnek vele: minden beteget, vagy csak a valamilyen diagnosztikus kritériumot kielégítő betegeket, vagy kizárólag a nagy kockázatú betegeket.

Mindezek alapján a szerzők azt javasolják, hogy az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) fontolja meg a fázis 3,5 vizsgálat bevezetését, amely a kezelés költségeit és költséghatékonyságát állapítaná meg – ennek alapján kellene konszenzusnak kialakulnia arra nézve, hogy milyen esetekben érdemes alkalmazni egy szert. Amíg ez nem történik meg, korainak tartanánk a fondaparinux kezelést javasolni minden felületes vénás trombózisban.