Fejfájás időskorban

A Nemzetközi Fejfájás Társaság (1) klasszifikációja alapján megkülönböztetünk elsődleges és másodlagos (tüneti) fejfájásbetegségeket, valamint fájdalmas cranialis neuropathiákat (IHS 2013).

Az életminőséget jelentősen rontó fejfájásbetegségek valamennyi életkori csoportban, így 65 év felett is nagy arányban fordulnak elő. A fejfájások prevalenciája az életkor előrehaladtával általánosságban csökken, de bizonyos ritka primer fejfájástípusok (alvás alatti vagy köhögési fejfájás), a krónikus fejfájásformák (krónikus migrén, krónikus tenziós típusú fejfájás, krónikus mindennapos fejfájás), valamint egyes tüneti fejfájások (óriássejtes arteritis, cervicogen vagy cardiogen cephalalgia, fájdalomcsillapító-túlhasználati fejfájás) és az arcidegzsába előfordulása magasabb, mint fiatalabb korban. Ennek ellenére ezeket az állapotokat időskorban kevésbé ismerik fel.

Elsődleges fejfájásbetegségek                      

Az elsődleges fejfájásbetegségek közé tartozik a migrén, a tenziós típusú és a trigeminalis autonóm cephalalgiák, valamint az egyéb, ritkábban előforduló primer fejfájások.

A migrén jelentőségére utal, hogy kiemelkedően magas a prevalenciája az átlagpopulációban (férfiakban 8%, nőkben elérheti a 25%-ot). Az életkor előrehaladtával (60 éves kor fölött) nőkben 6,4%-ban, míg férfiakban 2,1%-ban fordul elő. A migrént visszatérő fejfájásrohamok jellemzik, melyek 4–72 óráig tartanak. A fájdalom általában féloldali, lüktető jellegű, közepes vagy súlyos erősségű, a napi fizikai aktivitás fokozza, hányinger és/vagy fotofóbia és fonofóbia kíséri. Fő típusai az aura nélküli és az aurával járó forma. Kiemeljük, hogy időskorban a krónikus migrén előfordulása gyakoribb (3,2–4,4%), szemben a fiatalabb korosztály 2%-os arányával. Ezen formára jellemző a több mint 3 hónapon át havi 15 napon előforduló fejfájás, amelyből 8 migrénnek felel meg. A migrén fenotípusa a korosodással változik, ez differenciáldiagnosztikai szempontból nehézséget jelenthet. A féloldali megjelenés kétoldalivá válik és a jellegzetes kísérőtünetek, mint a fotofóbia, fonofóbia, hányinger és hányás előfordulása és intenzitása csökken (2).

A migrén terápiája akut kezelésből (nem szteroid gyulladásgátlók, ergotaminszámazékok és triptánok) és profilaktikus kezelésből (béta-receptor-blokkolók, antiepileptikumok, kalciumioncsatorna-gátlók) tevődik össze. Időskorban is ezek a gyógyszerek állnak rendelkezésre, használatukat azonban a komorbid tényezők korlátozzák. A fejfájásroham kezelésekor figyelembe kell venni a magasabb cardiovascularis rizikó, a gastrointestinalis komplikációk és a csökkent veseműködés tényét. Megelőző terápia során gondolni kell a lehetséges kognitív, az autonóm és a kardiális mellékhatásokra (3–5). A krónikus migrén profilaktikus kezelésében időskorban is ajánlható az onabotulinumtoxin A craniocervicalis régió injektálása (6).

Copyright: dolgachov / 123RF Stock fotó

A tenziós típusú fejfájás kétoldali, nyomó vagy szorító, enyhe vagy közepes erősségű fejfájás, ami percektől napokig tarthat. A fájdalmat nem fokozza a mindennapos fizikai aktivitás, és hányinger sem kíséri, de foto- vagy fonofóbia előfordulhat. Krónikus tenziós típusú fejfájás, melynek jellegzetessége, hogy legalább 15 fejfájásnap fordul elő havonta, több mint 3 hónapon át. Ennek a formának a prevalenciája fiatalabb személyekben 5,3%, míg idősekben ennél jóval magasabb (22,9%). Kezelése során előnyben részesítendőek a nem gyógyszeres kezelési módok (pszichoterápiás módszerek, viselkedésterápiák, EMG-biofeedback) (7). Farmakoterápiaként antidepresszánsok alkalmazhatók. Elsődlegesen javasolt a triciklusos antidepresszánsok közül az amitriptilin, másodvonalbeli szerként a mirtazapin és a venlafaxin ajánlható. Epizodikus formában, akut fájdalomcsillapítóként nem szteroid gyulladásgátlók és metamizol adása javasolható (8).

A ritka primer fejfájásbetegségek közül az alvás alatti fejfájás (hypnic headache) elsősorban 60 éves kor körül jelentkezik. Prevalenciája alacsony (0,07–0,4%), női túlsúllyal (nő:férfi arány 5:1). Gyakran visszatérő, kizárólag alvás alatt alakul ki (leggyakrabban éjszaka 1 és 3 óra között), a pácienst felébreszti („ébresztőóra-fejfájás”), maximum 4 órán át tart, kísérőtünetek nem jellemzik. Differenciáldiagnosztikai szempontból fontos elkülöníteni a hipofízisdaganatoktól, a hátsó koponyagödör térfoglaló folyamataitól, az éjszakai magas vérnyomástól. Akut terápiájában (korlátozott evidenciával) éjszakai koffeinfogyasztás (60 mg, egy csésze kávé) javasolható, míg profilaxisként lefekvés előtti kávéivás, lítium vagy indometacin adása ajánlható (2, 7).

Az elsődleges köhögési fejfájás jellemzően 60 év felett alakul ki. Erőteljes, robbanó jellegű, rövid ideig tartó fejfájásrohamok jellemzik, melyek köhögéshez vagy egyéb Valsalva-manőverhez társulnak. A forma gyakran (40%-ban) másodlagos okok (Chiari-malformatio, hátsó skálai tumorok, hydrocephalus) állhatnak. Terápiája nem megoldott, esetlegesen indometacin, illetve ismételt liquorlebocsátás megkísérelhető (9).

Másodlagos fejfájásbetegségek                   

Ebbe a csoportba tartoznak a különböző megbetegedéseket (koponyatraumák, cerebrovascularis betegségek, intracranialis daganatok, egyes anyagok vagy azok megvonása, infekciók, a homeosztázis zavarai, a koponya és a nyak egyes képleteinek elváltozásai) kísérő fejfájások.

Az óriássejtes arteritis (arteritis temporalis) incidenciája az életkor előrehaladtával növekszik (50–59 év között: 1,4/100 000; 60–69 év között: 10,7/100 000, 85 év fölött: 1100/100 000 fő). Jellemző a halántéktáji lokalizáció, melyhez rágóízületi fájdalom is társulhat. A vérsejtsüllyedés gyakran gyorsult (50 mm/h fölötti). Diagnosztikájában a Doppler-vizsgálat 91%-os, míg az MR-vizsgálat 78–94% közötti specificitást ad. A diagnózis felállításához alapvető az érbiopszia. A fel nem ismert forma vaksághoz vezethet. Terápiájában elsődleges a kortikoszteroidok adása (2).

A cervikogén fejfájás kialakulásában a nyaki gerincoszlop csontos képletei, a discusok és a lágy részek elváltozásai állnak, gyakran nyaki fájdalommal szövődve. Időskorban a cervicalis mozgásszervi degeneratív eltérések gyakoriak. Ezen tüneti fejfájásformát fontos elkülöníteni az occipitalis neuralgiától, melynek előfordulási gyakorisága 1,5% időskorban. A terápiás lehetőségek közül kiemelendőek a különböző fizioterápiák és a perifériás idegblokádok (10, 11).

A cardiogen cephalalgia migrénszerű fejfájás, amely szívinfarktus kapcsán jelentkezik, nitroglicerinre jól reagál. Előfordulásának átlagéletkora 62,5 év. A fájdalom szinte mindig erőteljes, villámcsapásszerű és a betegek egyharmadában fotofóbia, fonofóbia, nauzea is kialakul. A myocardialis ischaemia kezelését vagy revaszkularizációt követően a fejfájás megszűnhet, de coronariarestenosis esetén visszatérhet (2).

A fájdalomcsillapító-túlhasználati fejfájás a krónikus fejfájások egyik formája. Havonta 15 vagy annál több alkalommal jelentkezik az alkalmazott fájdalomcsillapítók rendszeres túlhasználatának következtében (triptánok, ergotszármazékok: 10 nap/hó vagy NSAID-ek: 15 nap/hó). Az átlagpopulációban prevalenciája 0,5–2,6%-ra tehető, míg időskorban 1,0–1,7%. Terápiájában megemlítendő, hogy a túlhasznált gyógyszerek megvonása a betegek 50%-ában 2 hónapon belül jelentősen csökkenti a fejfájást. Egyes esetekben szükségessé válhat kórházi kezelés, amelynek során szteroidok, topiramát vagy amitriptilin adása megkísérelhető (12).

Fájdalmas cranialis neuropathiák                 

A trigeminusneuralgiát visszatérő egyoldali, rövid ideig tartó villámütésszerű fájdalom jellemzi a nervus trigeminus egy vagy több ágának lefutása mentén. Fő típusai a klasszikus (tic douloureux) és a tüneti típus. A klasszikus forma vagy idiopathiás, vagy neurovascularis kompresszió következménye. A szimptómás formának több oka lehet, úgymint herpes zoster, trauma, sclerosis multiplex okozta demyelinisatio vagy intracranialis térfoglalás. A klasszikus arcidegzsába kezdetének átlagos életkori megjelenése 52,9 év. Terápiájában elsőként választandó gyógyszer a carbamazepin (vagy oxcarbazepin). Másodvonalbeli eljárásként különböző sebészi technikák (ideg- vagy ganglionblokád, gamma-kés, neurovascularis dekompresszió) ajánlhatóak (2).

Gyakorisága miatt kiemeljük a postherpeticus trigeminalis neuropathiát, ami herpes zoster infekciót követően még 3 hónap után is fennállhat. Incidenciája a 60. életév körül 6,9%, 70. életév fölött 18,5%-ra emelkedik. Kezelésében lidokaintapasz, valamint gabapentin, pregabalin és triciklusos antidepresszánsok alkalmazhatók (2).

Összegzés            

Időskorban az elsődleges fejfájásbetegségek gyakorisága csökken, kivéve a krónikus fejfájásformákat, valamint egyes ritka primer fejfájástípusokat (alvás alatti, köhögési fejfájás). A másodlagos (tüneti) fejfájások közül az óriássejtes arteritis, a cervicogen és a cardiogen cephalalgia, valamint a fájdalomcsillapító-túlhasználati fejfájás előfordulása növekszik.

A fejfájások megjelenésének és kezelésének időskori szempontjai közül fontos kiemelni a fennálló komorbiditások és a gyógyszer-gyógyszer interakciók ismeretét, valamint az öregedéssel járó csökkent metabolizmust. Ha csökkent a vesefunkció, a gyógyszerek dózisát ennek megfelelően módosítani kell a terápiás ajánlások alapján. Amennyiben lehetséges, célszerű előnyben részesíteni a nem gyógyszeres (fizioterápia, pszichoterápia) kezelési módokat. Mindenképpen szem előtt kell tartani a fejfájásra javasolt gyógyszerek ellenjavallatait (pl. koronáriabetegségek, szívritmuszavarok, időskori prostatahyperplasia, glaucoma) és esetleges mellékhatásait (pl. kognitív zavarok, zavartság, vegetatív diszfunkció, ortosztatikus hipotenzió). Időskorban jelentkező fejfájások diagnózisának felállítása során törekedni kell az elsődleges és másodlagos fejfájásformák egyértelmű elkülönítésére.

Köszönetnyilvánítás

Jelen munkát támogatta: EUROHEADPAIN (FP7-Health 2013-Innovation; Grant No. 602633), GINOP-2.3.2-15-2016-00034 Neurodegeneratív és immunológiai kórképek molekuláris biológiai alapjai: terápiás kísérletek kinureninekkel és az MTA-SZTE Idegtudományi Kutatócsoport.

Irodalom

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33:629–808.

2. Bravo TP. Headaches of the elderly. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15:30.

3. Hascalovici JR, Robbins MS. Peripheral nerve blocks for the treatment of headache in older adults: a retrospective study. Headache. 2017;57:80–6.

4. Tajti J, Majláth Z, Szok D, Csáti A, et al. Drug safety in acute migraine treatment. Expert Opin Drug Saf. 2015;14:891–909.

5. Vécsei L, Majláth Z, Szok D, Csáti A, et al. Drug safety and tolerability in prophylactic migraine treatment. Expert Opin Drug Saf. 2015;14:667–81.

6. Szok D, Csáti A, Vécsei L, Tajti J. Treatment of chronic migraine with onabotulinumtoxinA: Mode of action, efficacy and safety. Toxins (Basel). 2015;7:2659–73.

7. Özge A. Chronic daily headache in the elderly. Curr Pain Headache Rep. 2013;17:382.

8. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17:1318–25.

9. Bamford CC, Mays M, Tepper SJ. Unusual headaches in the elderly. Curr Pain Headaches Rep. 2011;15:295–301.

10. Fernandez-de-Las-Penas C, Cuadrado ML. Physical therapy for headaches. Cephalalgia 2015; pii: 0333102415596445.

11. Robbins MS, Lipton RB. Management of headache in the elderly. Drugs Aging. 2010;27:377–98.

12. Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache – guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=evers+jensen+medication+overuse+headache2011;18:1115–21.