Fejfájás

Dr. Kundra Olga (a Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai, Fejfájás Ambulancia, Budapest) írása teljes terjedelmében, táblázatokkal és irodalomjegyzékkel az Orvostovábbképző Szemle februári számában olvasható.

Egy hazai fejfájás-ambulancia betegeinek 40%-a krónikus, mindennapos fejfájásban szenved. Többnyire életünk során legalább egy-két alkalommal volt vagy lehet fejfájásunk anélkül, hogy komolyabb betegségünk lenne. Átmeneti idegi megterhelésnek, stressznek vagy influenzás, lázas betegségnek szinte típusos kísérő tünete lehet a fejfájás, de ilyenkor a kiváltó ok vagy betegség megszűnésével a panasz is elmúlik. További teendő azokkal a fejfájásokkal van, amelyek visszatérnek, vagy akut formában jelentkeznek és idegrendszeri kísérő tünetekkel társulnak. Ilyenkor feltétlenül orvosi vizsgálatra van szükség. A fejfájás népbetegség jellegéből egyértelműen következik, hogy a betegek első ellátása a családorvos feladata, aki eldönti, milyen szakrendelést von be a beteg kezelésébe, illetve hogy kórházba utalja-e a beteget. Hazai felmérés szerint a családorvosok a betegek 20–30%-át fejfájás miatt küldik neurológiai szakrendelésre.
A tüneti fejfájások az összes fejfájás 5–10%-át, idősebb korban 20%-át teszik ki, az elsődleges fejfájások aránya 90–95%, idősebb korban 60–70%. Visszatérő fejfájás esetén a betegek többnyire komolyabb idegrendszeri betegségtől, leginkább agydaganattól félnek, és gyakran ezért fordulnak orvoshoz, de a tüneti fejfájások csak kis hányadát képezik az összes fejfájásnak.

A tüneti fejfájások lehetséges okai

Központi idegrendszeri betegséget kísérő fejfájások
A vaszkuláris eltérések közül a szubarachnoideális vérzés akut szakában a fejfájás szinte mindig jelen van, hirtelen lép fel, és igen erős. Nem rupturált aneurysma mellett csak 20% a fejfájás előfordulási aránya. Az artériadisszekciót korai szakban és gyakran (75%) kíséri fejfájás. Fiatal betegnél érdemes erre is gondolni, különösen akkor, ha kisebb fejtrauma is szerepel az anamnézisben. Az átmeneti agyi keringészavart (TIA) kísérő fejfájást az aurás migréntől kell elkülöníteni. Ischaemiás stroke mellett 27%-ban, agyi vénás trombózis esetén 80%-ban jelen van a fejfájás, és korai jel lehet. Az arteritis temporalist jellegzetes fejfájás kíséri, ez általában diffúz és progresszív jellegű, de olykor migrénre hasonlít. Migrénes nőbetegnél fontos gondolni a stroke kockázati tényezőire is – migrénes panaszok mellett a dohányzás, fogamzásgátló szedése 5-6-szorosára növeli a stroke kockázatát, és ha az előbbiek mellett még hypertonia is jelen van, akkor a kockázat még nagyobb. Mindezek fokozottan érvényesek az aurával járó migrénben szenvedő betegekre. Fontos, hogy ezekről az összefüggésekről a beteget is felvilágosítsuk!
A fejfájással járó nem vaszkuláris, intrakraniális betegségek között említhetjük az idiopathiás intracranialis hypertensiót, mely köhögésre és erőlködésre fokozódó, diffúz jellegű, olykor krónikussá váló fejfájást okoz. Az intracranialis hypotensio okozta fejfájás lehet akut és krónikus, terhelésre vagy állás közben fokozódik, trauma előzheti meg, de anélkül is kialakulhat. Agydaganatot csak az összes fejfájás 0,5%-ának hátterében találunk. Az agytumorok mintegy 30%-át kísérheti fejfájás, ilyenkor azonban egyéb neurológiai eltérések is jelen vannak. Krónikus, terápiarezisztens fejfájás esetén az organikus okot ki kell zárni. Koponyatrauma mellett mind korai, mind késői szakban megjelenhet fejfájás (0,4%), és hónapokig is tarthat. Nem ritka, hogy kisebb fejtrauma nyomán jelentkezik első ízben a típusos migrénes roham vagy a cluster típusú fejfájás. A meningitist, agytályogot gyakran (70%) kíséri fejfájás, az egyéb tünetek jelenléte segít a differenciáldiagnózisban.

A szervezet általános kórtüneteit kísérő fejfájások
Lázas állapot, vérszegénység, anyagcserezavar többnyire krónikus jellegű és diffúz fejfájást okoz. Az anamnézis, a fizikális és a laboratóriumi vizsgálat többnyire segít a differenciáldiagnózisban.

Vérnyomásváltozással összefüggő fejfájások
Számos tanulmány foglalkozott a hypertonia és a fejfájás összefüggésével, de az adatok nem egyértelműek. Egyes szerzők a vérnyomás emelkedésével, illetve annak gyógyszeres csökkentésével találták párhuzamosnak
a fejfájás jelentkezését és megszűnését, míg más szerzők nem igazolták ezt a szoros összefüggést. Kétségtelen, hogy a betegek gyakran nyomó, olykor lüktető, diffúz vagy fejtetőtájéki fejfájást panaszolnak mind alacsony, mind magasabb vérnyomásértékek mellett.

Autoimmun betegséget kísérő fejfájás
Autoimmun betegség (szisztémás lupus erythematodes, Sjögren-szindróma) következménye is lehet a fejfájás, ilyenkor immunvasculitis okozhatja a tünetet. Ezt a migréntől, különösen az aurás migréntől olykor nehéz elkülöníteni. Fiatal nőbetegeknél nem típusos vagy terápiarezisztens migrénes jellegű fejfájás esetén indokolt lehet az immunológiai kivizsgálás.

Más szervek betegségét kísérő fejfájások
Az orrmelléküregek akut gyulladása lüktető, krónikus folyamatai nyomó, tompa fejfájást okoznak (5%). Krónikus orrlégzési zavarok mellett nyomó, feszítő fejfájás mutatkozhat. Az orrsövényferdülés gyakori eltérés fejfájós betegeknél, de tapasztalatom szerint az elvégzett rekonstrukciós műtét csak ritkán szünteti meg a krónikus fejfájást, tehát a műtéti indikációt illetően nagy körültekintésre van szükség.
A fülből eredő fejfájások ritkák.
Egyes szembetegségek fejfájást is okozhatnak (akut, szubakut glaucomás roham, iritis, scleritis, neuritis nervi optici, fájdalmas opthalmoplegiák stb.), ugyanakkor a primer fejfájások szemtünetekkel is járhatnak (retinális migrén, vizuális aurával járó migrén). Fénytörési hibák hiányos vagy rossz korrekciója tenziós típusú fejfájást okozhat.
Az arc területén és a fül környékén jelentkező fejfájás esetén gondolni lehet a temporo-mandibuláris ízület eltéréseire is (fogászati beavatkozás, diszfunkciót okozó fogazati eltérés, helyi gyulladás, ízületi degeneráció stb.). Nyaktájéki vagy akár az egész gerincoszlopot érintő tartási rendellenesség, valamint a spondylarthrosis mellett nem ritka a tarkótáji, krónikus nyomó vagy görcsös jellegű fejfájás, de a gerinc radiológiai eltéréseinek mértéke nem feltétlenül mutat szoros összefüggést a fejfájással.

Elsődleges fejfájásformák

Az összes fejfájás kétharmadát a tenziós típusú fejfájás teszi ki, ez 3%-ban okoz terápiás problémát, válik krónikussá. A krónikus tenziós fejfájás kezelése, kivizsgálása neurológiai és/vagy fejfájás szakambulancia feladata. Az epizodikus tenziós fejfájást sok beteg vény nélkül kapható gyógyszerrel kezeli, vagy szakorvoshoz fordul miatta.
A nemzetközi és a hazai vizsgálatok szerint a migrén prevalenciája átlagosan 12%, nőknél és fiatalabb életkorban ennél nagyobb. A migrénes fejfájások körülbelül egyharmada aurás migrén. Magyarországon legalább egymillió, migrénben szenvedő beteggel lehet számolni. A migrénesek 25%-a havonta négy vagy több súlyos migrénes rohamot szenved el, kétharmaduk l–3 rohamot él át havonta. A rohamok súlyossága alapján a migrénben szenvedő betegek kétharmada kezelésre szorulna.
A cluster fejfájás ritka, az összes fejfájás alig 0,5%-a tartozik ide, de igen erős féloldali fájdalommal és vegetatív tünetekkel jár, munkaképtelenséget okoz. Hátterében neuroradiológiai vizsgálattal (MR) számos esetben organikus eltérés (a nervus trigeminus neurovaszkuláris kompressziója) tárható fel. Egyes esetekben idegsebészeti beavatkozásra is sor kerülhet, de a clusteres betegek többségénél konzervatív, gyógyszeres kezeléssel tünetmentességet lehet elérni. E betegek ellátása fejfájás-ambulancia feladata.
Gyógyszerek is okozhatnak mellékhatásként fejfájást, ezért mielőtt fejfájás ellen gyógyszert állítanánk be olyan betegnek, aki többféle betegsége miatt amúgy is sok gyógyszert szed, erre a lehetőségre is gondolnunk kell. Krónikus, mindennapos fejfájás miatt szedett fájdalomcsillapítók hatására kialakulhat függőségből eredő fejfájás, melynek megszüntetése nehéz terápiás feladat, és ilyenkor az organikus háttér lehetőségét is mérlegelni kell. Két-három ok is állhat a krónikus fejfájás és a gyógyszeraddikció hátterében, így eredményt elérni csak komplex kezeléssel lehet. A terápia tervezésénél fontos annak eldöntése, hogy reményteli-e a gyógyszerleszoktatás (motivált-e a beteg). Az ilyen esetek ellátását is érdemes fejfájás-ambulanciára bízni.
A gyógyszerfüggőségi állapotban jelentkező mindennapos fejfájások miatt nem könnyű, eleinte nem is lehet megítélni a kezdeti fejfájás típusát és súlyosságát. Csak a leszokás után is fennmaradó, akkor már többnyire típusos fejfájás alapján lehet a későbbiekre nézve a terápiát beállítani.
A pszichiátriai betegségeknek, depressziónak, szorongásnak gyakori kísérő tünete a tenziós típusú fejfájás, de migrénre hajlamos betegnél a migrénes rohamok száma is növekedhet a pszichés tünetek időszakában. A kétféle elsődleges fejfájás sokszor együtt van jelen.

Betegirányítás

Az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben (OPNI) 15 évig működtetett fejfájásrendelésre a betegek 64%-át családorvos, 10%-át neurológus, 12%-át pszichiáter, 14%-át más szakorvos (nőgyógyász, fül-orr-gégész, szemész, reumatológus stb.) küldte be. Jobbára a speciális triptánterápiát igénylő migrénes, a krónikus fejfájós és a pszichiátriai tüneteket is mutató betegek maradtak gondozásunkban. Az 1980-as évektől kezdve egymás után alakultak meg Budapesten és vidéken a speciális fejfájásrendelések. Újabban az ágyszámcsökkentés, a volumenkorlát, a területi ellátási kötelezettség miatt a zsúfolt neurológiai szakrendeléseken belül működő fejfájás-ambulanciák kevésbé nyitottak más területek betegei iránt, a volumenkorlát miatt hosszú az előjegyzési idő.
A fejfájás miatt első alkalommal orvosnál megjelenő beteg anamnézisének felvételét nem szabad elsietni, mivel a kórelőzmény sok kérdést eldönthet. Típusos adatok alapján az „önálló fejfájásbetegség” diagnózisa felállítható, vagy eldönthető, hogy tovább kell-e küldeni a beteget kivizsgálás és a terápia beállítása céljából.
A diagnosztikailag egyértelmű és szokványos szerekkel jól befolyásolható esetek ellátása a háziorvos feladata.
Tüneti fejfájás esetén, ha központi idegrendszeri eltérés gyanúja merül fel, neurológiai és/vagy fejfájás-ambulanciára, akut esetben neurológiai osztályra kell küldeni a beteget. Visszatérő fejfájás miatt akkor érdemes speciális fejfájás-ambulanciára irányítani a beteget, ha a diagnózis nem egyértelmű, ha terápiás nehézség mutatkozik, vagy ha pszichiátriai tüneteket is kell kezelni. Néhány migrénrohamoldó szert, antidepresszívumot csak neurológus és/vagy pszichiáter szakorvos írhat fel, illetve az ő javaslatuk alapján rendelheti (általában 6 hónapig) a háziorvos. A gyakori és erős fejfájás jelentős hatással van a beteg életminőségére, korlátozza őt mindennapi tevékenységében, ezért másodlagosan szorongás és depresszió alakulhat ki. A fejfájások terápiája gyakran csak komplex megközelítéssel lehet eredményes.

Diagnózis, kivizsgálás

A beteg vizsgálata során el kell dönteni, hogy a panaszok megfelelnek-e valamely elsődleges fejfájásnak, vannak-e fizikális eltérések, akut ellátást igényel-e a beteg, vannak-e szekunder formára utaló jelek. Noha a migrént viszonylag jól körülhatárolható klinikai tünetek sora jellemzi, diagnosztizálása olykor nem egyszerű. Nem ritka a migrén és a tenziós fejfájás együttes jelentkezése, máskor a migrén hasonlíthat a tenziós fejfájásra, vagy fordítva. Míg a migrént alul-, addig a tenziós fejfájást túldiagnosztizálják.
A fejfájás-anamnézis felvétele legyen kellően részletes, az alábbi kérdésekre kapott válaszok többnyire segítenek az elsődleges és a tüneti forma elkülönítésében, útmutatást adnak az akut esetek felismeréséhez. Tisztázandó a fejfájás kezdete, gyakorisága, napszaki előfordulása, lokalizációja, jellege, erőssége, az azt megelőző és kísérő tünetek,
a fizikai aktivitás hatása, provokáló, enyhítő tényezők, korábbi terápiás tapasztalatok, családi adatok, egyéb korábbi betegségek, kockázati tényezők (dohányzás, fogamzásgátló, egyéb betegség stb.).
Az International Headache Society (IHS) legutóbb 2004-ben revideált osztályozási rendszerének, diagnosztikai kritériumainak ismerete segíthet a fejfájások pontosabb besorolásában. Az OPNI fejfájás-ambulanciája betegeinek elemzése során láttuk, hogy sokukat több alkalommal, több helyen is kivizsgálták.
Ha a háziorvos vagy a neurológus szakorvos úgy ítéli meg, hogy egyértelműen elsődleges fejfájásról van szó, és nem küldi a beteget kivizsgálásra (CT, MR), akkor a krónikusan visszatérő panaszok miatt a beteg egyik orvost a másik után keresi fel, amíg vizsgálat nem készül, és kellően igazolva nem látja a szervi betegség hiányát. Sajnálatos, hogy az utóbbi évtizedben az orvos tekintélye csökkent, és a technika évszázadában konkrét vizsgálat nélkül nehéz elfogadtatni a betegekkel, hogy a visszatérő és igen erős, gyakran féloldali fájdalom hátterében típusos migrénes anamnézis esetén nincs szervi idegrendszeri eltérés. Nemritkán számos negatív vizsgálat után is fennmaradó fejfájás miatt kereste fel ambulanciánkat a beteg, magyarázatot és terápiás megoldást várva tőlünk. A „terápiás felvilágosítás”, melynek során értelmezzük a negatív leletek okát, felvilágosítást adunk a betegség jellegéről, esetleges kiváltó okairól, és terápiás stratégiát ajánlunk (nem feltétlenül gyógyszeres kezelést), többnyire megnyugtatja a beteget, és lemond a további kivizsgálásról.
EEG-re, koponya-CT-re, -MR-re többnyire neurológus szakorvos küldheti a beteget. A háziorvos a laboratóriumi vizsgálatok mellett a társszakmák konzíliumát veheti igénybe, illetve további kivizsgálásra szakambulanciára irányíthatja a betegét.
Saját tapasztalatunkból és az irodalmi adatokból is tudjuk, hogy migrénes vagy krónikus fejfájós, de neurológiai góctünetet nem mutató betegnél, különösen ha családi halmozódás is feltárható, csak igen minimális a valószínűsége annak, hogy a neuroradiológiai vizsgálat eltérést mutasson, és az esetleges eltérések többnyire aspecifikusak, nincsenek ok-okozati összefüggésben a fejfájással (enyhe agyi atrófia, kamratágulat, minimális, olykor többgócú hipodenzitás stb.).
Az akut vagy előzmények nélkül jelentkező fejfájás organikus betegség gyanúját keltheti, és kivizsgálást igényel. Fontos ismerni a veszélyre utaló jeleket, hogy minél hamarabb megfelelő ellátást kapjon a beteg.
Egy budapesti háziorvosi rendelőben körülbelül 10 éve végzett kérdőíves felmérésünk szerint a fejfájós betegek 40%-a nem igényelt panasza miatt orvosi ellátást, míg az orvoshoz fordulók zöme kivizsgálást várt, és csak kisebb hányaduk gyógyszeres kezelésre vonatkozó tanácsot. Érdemes még megemlíteni, hogy elég sokan a nem gyógyszeres lehetőségekről szerettek volna hallani. Több esetben a családorvos csak a kérdőíves felmérés után értesült arról, hogy betege fejfájás miatt tetemes mennyiségű fájdalomcsillapítót szed, és már a gyógyszerfüggőség miatt is fáj a feje (havi 20–100 tabletta szedése is előfordult).

Terápiás lehetőségek a háziorvosi rendelés keretei között

A másodlagos fejfájások oki terápiája mellett szükség lehet különböző erősségű fájdalomcsillapításra is. E tekintetben a fájdalom erőssége és oka az irányadó.
Elsődleges fejfájás diagnózisa után eldöntendő kérdés, hogy akut és/vagy preventív terápiára van-e szükség. Mindig érdemes mérlegelni a nem gyógyszeres kezelési módok alkalmazását (önállóan vagy komplex terápia részeként), fel kell tárni és ki kell iktatni az esetleges trigger faktorokat. Tenziós típusú fejfájás estén a pszichológiai módszerek (relaxáció, pszichoterápia), biofeedback mellett antidepresszívum és/vagy szorongásoldó szer adása jön szóba. Az önálló fejfájásbetegségek közül a tenziós fejfájás esetében a legelfogadottabbak az alternatív kezelési módok, megfelelő klinikai vizsgálatok is nagy számban állnak rendelkezésre. Gyermekek esetében sokkal inkább választják az orvosok és a szülők a nem gyógyszeres kezeléseket, a felnőttek jóval ritkábban élnek velük, mert látszólag könnyebb „bekapni” egy szem gyógyszert, mint változtatni az életmódon vagy a táplálkozási szokásokon.
A krónikus tenziós fejfájás kezelésének kudarcáért gyakran a hibás diagnózis (fel nem fedezett tüneti fejfájás, rosszul kórismézett primer fejfájás, két vagy több különböző típusú fejfájás egyidejű jelenléte), rejtve maradt exacerbáló tényező (gyógyszer, koffeinabúzus, hormonális, diétás, életmódbeli trigger, pszichés faktorok, egyéb gyógyszer) vagy az inadekvát gyógyszeres kezelés (rosszul megválasztott gyógyszer/dózis/kezelési idő) felelős. Fontos tényező lehet a beteg irreális elvárása, a tájékoztatás hiánya, és a kísérő betegségek is nehezítik a kezelést.

Akut kezelés

Enyhébb panaszok esetén elégségesek lehetnek a vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók. Ha ezek nem elég hatásosak, akkor az NSAID-készítmények jönnek szóba. Az analgetikummal kombinált nyugtatók, bár a tüneteket mérsékelhetik, a hozzászokás veszélye miatt kerülendők. Igen heves migrénroham esetén a triptánkészítmények első szerként is választhatók.
A hazai szabályozás szerint a triptánkészítményeket háziorvos csak neurológus szakorvos javaslatára írhatja fel, kivéve a sumatriptant, amelyet önállóan is felírhat. A hazánkban kapható triptánok között dózisban, kiszerelésben, farmakokinetikában és árban van különbség, mindegyik 25%-os támogatással rendelhető. Fontos ismerni e szerek mellékhatásait és ellenjavallatait (ischaemiás szívbetegség, agyi infarktus vagy TIA, nem beállított hypertonia, lítiumkezelés, súlyos máj- vagy vesekárosodás, ergotalkaloid 24 órán belül, MAO-inhibitor 2 héten belül, familiáris hemiplegiás migrén). Legfeljebb havi 4–6 tabletta, 24 órán belül csak 1 tabletta szedhető. Klinikai vizsgálati adatok hiányában nem ajánlhatók a triptánok basilaris migrén, terhesség, elhúzódó vagy komplex aura, specifikus szerotoninvisszavétel-gátlók szedése esetén.
Az újabban preventív szerként ajánlott antiepileptikumok alkalmazása nem terjedt el szélesebb körben a mellékhatások és e szerek elsődlegesen epilepszia elleni alkalmazása miatt. Terápiarezisztencia vagy izgalmi jellegű klinikai adat (eszméletvesztés) és EEG-eltérés esetén elsők között is választhatók. Hazánkban csak a valproátszármazékot törzskönyvezték migrén kezelésére.
A migrénes roham triggerei között a stressz, a szorongás, a depresszív hangulat gyakran van jelen, de ezek a pszichés betegségek is gyakran járnak fejfájással. A pszichiátriai betegségben szenvedők migrénjének és más önálló fejfájásainak terápiája nem egyszerű feladat, ehhez érdemes fejfájás-ambulancia segítségét igénybe venni.
A gyógyszeraddikció nyomán kialakult mindennapos fejfájás kezelésében az első lépés a helyes diagnózis, tényfeltárás (pszichés tényezők, életmódproblémák, más betegségek kizárása), szembesítés a fájdalomcsillapítók megvonásának szükségességével, szorongásoldó, antidepresszív gyógyszer és/vagy pszichoterápiás kezelés felvetése, migrénprofilaxis beállítása mellett fejfájásnapló vezetése, szoros kontroll. Szinte mindig szükség van nem gyógyszeres kiegészítő kezelésre is (pl. fizikoterápia, nyakmasszázs, torna, életmódtanácsok, pszichoterápia). Motiváció és jó intellektus mellett az egyéni pszichoterápia sokat segíthet. Hosszú távú követés során sajnos a betegek mintegy felénél visszaesés következik be.

Várandós nőknek adható gyógyszerek

Gyakorlati szempontból érdemes kiemelni a terhesség és a szoptatás időszakában jelentkező elsődleges fejfájások kezelésének lehetőségeit. A migrénes rohamok gyakran szünetelnek
a terhesség és a szoptatás alatt, de a korai szakban akár gyakoribbá is válhat a fejfájás. A migrén rohamgyógyszerek veszélyeit illetően nem végeztek kontrollált vizsgálatokat. Várandós nők számára elsődlegesen nem gyógyszeres kezelést célszerű választani. Szükség esetén a gyógyszerek némelyike adható terhesség idején. A triptánokkal kapcsolatban magzatkárosító mellékhatást eddig nem regisztráltak, de konkrét, kontrollos vizsgálat nem áll rendelkezésre.

Mind az orvosok, mind a betegek hasznos információkat kaphatnak a fejfájással és rendezvényekkel kapcsolatosan a Magyar Fejfájás Társaság honlapján: www.fejfajas-tarsasag.hu

dr. Kundra Olga