Depresszió és öngyilkosság

A major affektív betegségek, vagyis az unipoláris major depresszió és a bipoláris (mániás-depressziós) betegség a leggyakoribb pszichiátriai kórképek közé tartoznak és számos komplikációikkal együtt mindenütt a világon komoly népegészségügyi problémát jelentenek. A depresszió orvosi értelemben vett betegség, és sokkal szűkebb kategóriát jelöl, mint a mindennapi élet során gyakran tapasztalt társadalmi, illetve egyéni problémák által motivált szomorúság vagy rossz közérzet.

Depresszió és bipoláris betegség: gyakoriság és társadalmi jelentőség

Nemzetközi adatokkal megegyezően hazai vizsgálatok szerint az unipoláris major depresszió élettartam-, illetve egyéves és egy hónapos prevalenciája a felnőtt lakosság körében 15,1%, 7,1% és 2,6%. Magyarországon tehát minden adott hónapban több mint 250 000 major depressziós beteggel kell számolni, akik közül csak mintegy 40-45% áll jelenleg orvosi (gyógyszeres) kezelés alatt (1–3). Az unipoláris major depresszió 1990-ben a világon a negyedik leggyakoribb oka volt a teljes egészségben megélhető életévek elvesztésének (Disability Adjusted Life Years, DALY), míg 2010-ben a harmadik, a 2020-ra szóló előrejelzések szerint pedig az ischaemiás szívbetegség mögött a második helyet foglalja majd el. A legfrissebb előrejelzések még borúlátóbbak, ezek szerint 2030-ra az unipoláris depresszió és a következményes öngyilkosság lesz a DALY leggyakoribb oka (4). A bipoláris betegség a negyedik leggyakoribb az unipoláris depresszió, a szorongásos betegségek és a kóros szerhasználat után a pszichiátriai betegségek között.

Nemzetközileg elfogadott diagnosztikai kritériumok alapján történt felmérés szerint a bipoláris betegségek előfordulása Magyarország felnőtt lakossága körében a világon a legmagasabbak közé tartozik: a bipoláris I és II betegség együttes élettartam-, egyéves és egy hónapos prevalenciái 5,0%, 2,7% és 1,4%. A vizsgálatok döntő többsége szerint a bipoláris I betegség kb. 1%-os élettartam-prevalenciája jóval kisebb, mint a bipoláris zavar esetében talált 2-3% (1, 2). Ugyanakkor nemzetközi adatok szerint, ha a szubszindromális bipoláris zavarokat és a bipolárisspektrum-betegséget is figyelembe vesszük, a bipoláris betegségek élettartam-prevalenciája 7-8%-ra növekszik az unipoláris depresszió rovására (2, 5). Ez azt jelenti, hogy abszolút értelemben nem nő a major affektív betegségek gyakorisága, hanem számos, unipolárisként diagnosztizált – nem mellesleg gyakran terápiarezisztens, kevert tüneteket mutató – beteg az unipoláris depressziók csoportjából átkerül a bipoláris kategóriába.

Szemben az unipoláris major depresszióval, amely nőkben több mint kétszer gyakrabban fordul elő, bipoláris betegségben a két nem kb. egyforma gyakorisággal érintett, bár bizonyos diagnosztikai kategóriákban (bipoláris II, kevert affektív epizód, diszfóriás mánia, kevert depressziós epizód) enyhe női dominancia észlelhető (2). Szemben az unipoláris major depresszióval, ami leggyakrabban a 30. életév tájékán vagy azt követően kezdődik, a bipoláris betegség többnyire a 20. életév során indul. Mindkét betegség epizodikus formában zajlik, egy-egy kezeletlen depressziós epizód 3-9 hónapig is eltarthat; bipoláris zavar esetén élettartamra vetítve az epizódok száma több mint két-háromszorosa annak, ami az unipoláris major depressziót jellemzi (2).

Major depresszió, bipoláris betegség, öngyilkos magatartás

Copyright: kmiragaya / 123RF Stock fotó

A nem kezelt major depresszió, illetve a kezeletlen bipoláris betegség gyakori komplikációi a tartós munkaképtelenség, korai rokkantosítás, munkanélküliség, a másodlagos alkohol-, drogabúzus és -dependencia, a dohányzás, a fokozott szomatikus (kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris) morbiditás és mortalitás, valamint a kifejezetten emelkedett öngyilkossági rizikó (2). A kezeletlen major depressziós betegek 5-10%-a öngyilkosság következtében hal meg, és több mint egyharmaduk kísérel meg legalább egy alkalommal szuicidiumot élete során (4, 6). Ugyanakkor az antidepresszív gyógyszeres kezelésben részesülő depressziós betegek szuicid rizikója kb. 80-85%-kal csökken (6, 7).

A depressziók felismerésében és kezelésében mind nemzetközi, mind hazai vonatkozásban az utóbbi két évtizedben lényeges javulás volt tapasztalható, és a rendelkezésre álló korszerű antidepresszívumok és pszichoterápiás eljárások segítségével ma már a major depressziók döntő többsége ambulánsan is sikeresen kezelhető. Sajnos ennek ellenére a depresszió a világon még ma is mindenütt aluldiagnosztizált és alulkezelt betegség. A fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országokban a fokozatosan javuló tendencia ellenére a major depresszióban szenvedő betegeknek még mindig csak 30-60%-a áll kezelés alatt (2–4, 8).

Bár az öngyilkosság rendkívül összetett probléma számos orvosi-pszichiátriai, pszichológiai, szociális, kulturális és demográfiai összetevővel, a befejezett öngyilkosságot elkövetők 90%-a aktuálisan (többnyire nem kezelt) pszichiátriai betegségben, leggyakrabban major depressziós epizódban szenved halála idején (6). Nem meglepő tehát, hogy több vizsgálatban is kimutatható volt, hogy a hazánkban az utóbbi 30 évben folyamatosan bekövetkezett, világviszonylatban is a legnagyobbak közé tartozó, 59%-os öngyilkosság-csökkenés mögött elsősorban (de nem kizárólag) a depressziók koraibb és hatékonyabb kezelése áll (3). Sajnos e nagy csökkenés ellenére a hazai öngyilkossági halálozás még mindig igen magas, az Európai Unióban e tekintetben Litvánia és Lettország mögött a harmadik, Európában a hatodik helyet foglaljuk el, míg világviszonylatban már nem vagyunk az első 15 között.

Az öngyilkos magatartással kapcsolatos rizikófaktorok hierarchikus rendbe állíthatók (6, 9); a legnagyobb klinikai előrejelző értéke az elsődleges (orvosi-pszichiátriai) rizikófaktoroknak van. Minél több rizikófaktor van jelen, annál nagyobb az öngyilkosság veszélye.

Megelőzés

A klinikai vizsgálatok egyértelműen mutatják, hogy az adekvát akut és hosszú távú farmakoterápiában részesülő unipoláris major depressziós és bipoláris betegeknél a befejezett öngyilkosságok és öngyilkossági kísérletek aránya markánsan, kb. 80-85%-kal csökken. Az eredmények még jobbak, ha a gyógyszereket pszichoterápiás kezeléssel, szükség esetén szociális intervenciókkal kombináljuk (4, 6, 7). Az öngyilkos magatartás a depressziós állapot gyakori velejárója (elsősorban gyógyszermentes esetekben); az antidepresszívumok szedése mellett ritkán jelentkező szuicidalitás többnyire a kezelés első két hetében vagy a nonreszpondereknél lép fel, és csak kis részben magának a gyógyszerszedésnek a következménye.

Serdülőknél és 25 év alatti felnőtteknél jelentkező major depresszió esetén mindig gondosan mérlegeljük a bipoláris depresszió lehetőségét, hiszen a bipoláris betegség közismerten korai kezdetű, és ilyenkor a hangulatstabilizáló nélkül végzett antidepresszív monoterápia többnyire hatástalan, de néha még ronthat is az állapoton, adott esetben akár indirekt módon szuicidiumot okozva (6, 7).

A háziorvosok és más egészségügyi dolgozók rendszeres oktatása a depresszió felismerését és kezelését illetően az öngyilkosság megelőzésének bizonyítottan hatékony módszere, különösen, ha egy időben közösségi felvilágosítás, a „kapuőrök” (tanárok, papok, lelkészek, laikus segítők, rendőrök stb.) képzése, illetve egyéb civil szervezetek bevonása is megtörténik (10, 11). Ugyanakkor nem csak az egészségügyi dolgozók felelősek az öngyilkosság megelőzéséért. A társadalom minden tagjának megvan a maga több vagy kevesebb, kisebb vagy nagyobb kompetenciával és felelősséggel járó, rövidebb vagy hosszabb távon eredményt hozó feladata e téren. A politikai-társadalmi vezetők feladata az egészségügyi és szociális ellátás megfelelő támogatása, az általános életszínvonal emelése, a munkanélküliség csökkentése, a kevésbé toxikus gyógyszerek-vegyszerek forgalmazása, valamint szigorúbb fegyver-, alkohol-, drog- és dohányzásellenes stratégiák bevezetése, a potenciálisan halálos öngyilkossági módszerek korlátozása; valamint az öngyilkosság témakörének a médiában történő szakszerű megjelenítése.

Elsődleges (pszichiátriai) rizikófaktorok

• Jelenleg fennálló pszichiátriai betegség

       Affektív betegségek

       – major depressziós epizód (bipoláris betegség ≥ unipoláris major depresszió)

       – agitált/kevert depresszió,

       – súlyos depresszió, reménytelenség, inszomnia

       – komorbid alkohol/drog, ill. szorongásos betegség

       – ciklotim/irritábilis/depresszív temperamentum

       – impulzív/agresszív, pesszimista személyiségvonások

       – komorbid személyiségzavar

       – mánia (diszfóriás/kevert tünettan)

       Szkizofrénia

       Alkohol/gyógyszer abúzus (dependencia)

• Megelőző öngyilkossági kísérlet
• Szuicidium az első- és másodfokú rokonok között
• Az öngyilkossági szándék/halálvágy kommunikációja

Másodlagos (pszichoszociális) rizikófaktorok

• Kora gyermekkori negatív események (fizikai/szexuális abúzus, szülő halála, válás stb.)
• Izoláció
• Súlyos testi betegség
• Munkanélküliség, komoly anyagi problémák
• Súlyos akut negatív életesemények (akut stresszorok)
• Dohányzás
• Halálos módszerek könnyű elérhetősége (fegyver, magas ház stb.)

Harmadlagos (demográfiai) rizikófaktorok

• Férfi nem
• Adoleszcens kor (fiúk), idős kor (mindkét nem)
• Sérülékeny csoportok (öngyilkosok hozzátartozói, homo-biszexualitás, bevándorlók, börtönlakók stb.)
• Vulnerábilis periódusok (tavasz, kora nyár, premenstruum, születésnap)

Irodalom

1. Szádóczky E, Papp Z, Vitrai J, et al. A hangulat és szorongásos zavarok előfordulása a felnőtt magyar lakosság körében. Orv Hetil. 2000;141:17–22.

2. Rihmer Z, Angst J. Mood disorders - Epidemiology. In: Sadock BJ., Sadock VA., Ruiz P (editors). Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. pp. 1645–53.

3. Rihmer Z, Németh A. A depressziók kezelése és a hazai öngyilkossági halálozás kapcsolata - Fókuszban a 2007-es egészségügyi reform hatása. Neuropsychopharmacol Hung. 2014;16:195–204.

4. Möller HJ, Bitter I, Bobes J, et al. Position statement of the European Psychiatric Association (EPA) on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression. Eur Psychiatry. 2012;27:114–28.

5. Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al: BRIDGE Study Group: Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):791–8.

6. Rihmer Z, Döme P. Major Mood Disorders and Suicidal Behavior. In: O’Connor RC; Pirkis J (editors). The International Handbook of Suicide Prevention, Second Edition. Eds.: John Wiley & Sons Ltd. 2016. pp. 207–14.

7. Rihmer Z, Gonda X. Pharmacological prevention of suicide in patients with major mood disorders. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37:2398–403.

8. Gusmao R, Quintao S, McDaid D, et al,: Antidepresant utilization and suicide in Europe: An ecological multi-national study. PPLoS ONE 2013, 8(6) e66455. doi:10.1371/journal. Pone. 0066455.

9. Rihmer Z. Suicide risk in mood disorders. Curr Opin Psychiat. 2007;20:17–22.

10. Szanto, K., Kalmar, S., Hendin, et al. A suicide prevention program in a region with a very high suicide rate. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:914–20.

11. Székely A, Konkoly-Tege B, Mergl R, et al. How to decrease suicide rates in both genders? An effectiveness study of a community-based intervention (EAAD). PLoS One. 2013; 8(9): e75081. doi: 10.1371/jurnal.pone.0075081