Cukorbetegség szűrése coronaria-angiográfián átesett betegek körében

A glikált hemoglobin (HbA1c) meghatározása mára bekerült a cukorbetegség diagnosztikai kritériumai közé. A HbA1c-meghatározás előnye, hogy nincs szükség hozzá éhomi vérmintára, és kisebb a biológiai variabilitása. Az éhomi plazmaglükóz (FPG, fasting plasma glucose) teszt ugyanakkor széles körben hozzáférhető és olcsó. Eddig csak kevés olyan vizsgálat történt, melyben a HbA1c-nek és a FPG-nek mint a diabétesz szűrőmódszerének teljesítőképességét akut koszorúér-betegségben szenvedő betegcsoportban elemezték. Egy vizsgálatban azt találták, hogy a 6,5 százalékos vagy annál kisebb HbA1c-érték csak 16 százalékos szenzitivitású az újonnan diagnosztizált diabétesz (NDD, newly diagnosed diabetes) szűrésében coronaria-betegek körében.

Jelen vizsgálatban a HbA1c és FPG teljesítőképességét hasonlították össze a cukorbetegség szűrésében, illetve szűrővizsgálati algoritmust dolgoztak ki a coronaria-betegek számára.

Betegek és módszerek

Olyan felnőtt korú betegek vettek részt a vizsgálatban, akiknél nem állt fenn ismert diabétesz, és igazolt vagy gyanított korszorúér-betegség (CAD, coronary artery disease) miatt kerültek felvételre. Kizárási kritériumnak számított a 250 mikromol/l feletti szérum-kreatininszint, a 10 g/dl alatti hemoglobinszint, illetve az, ha a kórelőzményben három hónapon belül vértranszfúzió szerepelt. CAD fennállását akkor mondták ki, ha a lumen átmérője legalább 50 százalékkal beszűkült. A kórházból való elbocsátást követően 2−4 héten belül standard 75 grammos OGTT történt, melynek során a 0., 30. és 120. percben meghatározták a HbA1c- és vércukorértékeket, valamint az inzulinkoncentrációt. A beteg glükometabolikus státuszát az OGTT eredménye alapján ítélték meg. Az inzulinrezisztenciát a HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance) szerint számították ki. Ezen kívül meghatározták a béta-sejtfunkciót és az inzulinogén indexet (IGI).

Eredmények

2009 decembere és 2011 szeptembere között a 780 beválasztható beteg közül 400-nál végezték el az OGTT-t (átlagéletkor 65 év, a férfiak aránya 75,9 százalék, a CAD aránya 67,8%). Összességében a görbe alatti terület (AUC, area under curve) a FPG-re vonatkozóan nagyobb volt, mint a HbA1c esetében (0,81 vs, 0,73; p = 0,032). Az optimális határérték a FPG-re 5,6 mmol/l, a HbA1c-re 6,3 százalék volt. A CAD-betegek alcsoportjában az AUC nagyobbnak bizonyult a FPG-re, mint a HbA1c-re (0,81 vs. 0,71; p = 0,017), míg abban a csoportban, ahol CAD nem állt fenn, a különbség nem volt szignifikáns (0,80 vs. 0,79; p = 0,881).

A betegeket a FPG és HbA1c alapján különböző csoportokba sorolták. Az 5,6 és 6,9 mmol/l közötti FPG-értéket mutató betegeknél nagyobb mértékű inzulinrezisztencia mutatkozott (HOMA-IR 2,4 ± 1,5 vs. 1,7 ± 1,2; p<0,001), és rosszabb volt a béta-sejtek funkciója (HOMA-béta 74 ± 49 vs. 104 ± 70; p<0,001) és az IGI (60 ± 57 vs. 104 ± 76; p<0,001), mint abban a csoportban, ahol a FPG kisebb volt, mint 5,6 mmol/l. Azoknál a betegeknél azonban, akiknek HbA1c-értéke 5,7 és 6,4 százalék közé esett, a HOMA-IR, a HOMA-béta és az IGI nem különbözött szignifikánsan azon betegekétől, akiknek HbA1c-szintje nem érte el az 5,7 százalékot.

A fenti adatok alapján a szerzők szűrési algoritmust javasolnak. Diabéteszt azokban az esetekben diagnosztizáltak, ahol a FPG elérte vagy meghaladta a 7,0 mmol/l-t. OGTT végzése azoknál a betegeknél szükséges, akiknél a FPG 5,6 és 6,9 mmol/l közé esik, illetve megfontolható azokban az esetekben, ahol a FPG kisebb, mint 5,6 mmol/l. Ily módon az OGTT-k száma 71,8 százalékkal csökkent, a NDD kimutatásában 73,5 százalékos szenzitivitású és 100 százalékos specificitású volt.

A fenti algoritmust egy másik 170 fős csoportban tesztelték (átlagéletkor 62 év, a férfiak aránya 82,9 százalék, a CAD aránya 67,1 százalék), akik 2011 októbere és 2012 júniusa között CAD miatt kerültek felvételre. Az algoritmus követésével 50 betegnél (29,4 százalék) vált szükségessé OGTT végzése, a NDD kimutatásában a szenzitivitás 76,5 százalék, a specificitás 100 százalék volt.

Következtetések

Az eredmények azt jelzik, hogy coronaria-betegek körében a FPG jobb szűrőmódszer a cukorbetegség kimutatására, mint a HbA1c. A szerzők azt tapasztalták, hogy 5,6 és 6,9 mmol/l közötti FPG esetén nagyobb fokú inzulinrezisztencia állt fenn, és rosszabb volt a béta-sejtek funkciója, mint akkor, ha a FPG nem érte el az 5,6 mmol/l értéket. Azokban az esetekben ugyanakkor, ahol a HbA1c 5,7 és 6,4 százalék közé esett, az inzulinrezisztenciát jelző indexek és a béta-sejtek funkciója nem tért el szignifikánsan azon betegekétől, akiknek HbA1c-értéke kisebb volt, mint 5,7 százalék. A fenti adatok arra utalnak, hogy a normálisnál magasabb FPG pontosabb indexe lehet az inzulinrezisztenciának és a béta-sejtek funkciózavarának, mint a normálisnál magasabb HbA1c.

A szerzők vizsgálatuk gyengéjeként említik, hogy a beválasztható betegeknek végül csupán 51,3 százaléka vett részt a vizsgálatban, nem került sor második OGTT-re a diagnózis megerősítésére, illetve az OGTT reprodukálhatósága gyenge.

Összefoglalva, a FPG jobban teljesített a HbA1c-nél a cukorbetegség szűrése terén azon betegek csoportjában, akik korábban coronaria-angiográfián estek át. A szűrési algoritmus hatásosságát és gyakorlati alkalmazhatóságát még további vizsgálatokban szükséges tesztelni.