Az exacerbációk jelentősége a COPD progressziójában
Az exacerbáció (fokozódó fulladás, fokozott köpetürítés és köpetpurulencia közül legalább egynek a megléte) kimenetelét a korai felismerés és az időben elkezdett terápia jelentősen befolyásolja. A háziorvosoknak mind az exacerbáció felismerésében, mind kezelésében, mind a kórházi eltávozás után a betegek további ellátásában meghatározó a szerepük.
A COPD akut exacerbációjának definíciója
Az exacerbáció a beteg légúti tüneteinek (dyspnoe, köhögés és köpetürítés) súlyosbodásában jelentkező, a tünetek napi változékonyságát meghaladó szintű akut esemény, ami a terápia megváltozásához vezet. A COPD-s exacerbáció leggyakoribb oka felső légúti vírusfertőzés és az alsó légutak fertőzése. A kezelés célja a jelenlegi exacerbáció következményeinek minimálisra csökkentése és a további exacerbációk kifejlődésének megelőzése (www.copdgold.com update 2011).
Miért fontos az akut exacerbáció a COPD-ben szenvedő beteg életében?
Az exacerbáció során romlik az életminőség, fokozódnak a tünetek, progresszíven romlik a légzésfunkció (az exacerbáció lezajlása után nem áll vissza a kiindulási pontra), növekszik a COPD társadalmi terhe (növekvő költségek) és megnő a halálozás. M. Hoogendoorn és munkatársai hat klinikai vizsgálat feldolgozásával azt találták, hogy kórházi felvételre került COPD-s exacerbáció esetén a kórházi halálozási arány 9.2 százalék, az összesített halálozás (a kórházból való távozás utáni időszakot is figyelembe véve) 15.6 százalék volt. A. F. Connors és munkatársai közleménye szerint azoknál a betegeknél, akik a COPD akut exacerbációja miatt intenzív osztályos felvételre szorultak, a fél éven belüli halálozás 26 százaléknak bizonyult. Különösen veszélyeztetettek azok a betegek, akiknél az exacerbáció gyakran ( ≥ 2/év) fordul elő.
A COPD akut exacerbációjának a beteg állapotára kifejtett hatásának tanulmányozásakor J. Bourbeau és munkatársai vizsgálatában a dyspnoe, a köpetmennyiség és a köpetpurulencia közül legalább egy tünet fokozódása szólt exacerbáció mellett. A következő exacerbáció prediktorai a stabil állapotban meglévő dyspnoe súlyossága és a korábbi exacerbációk voltak. A tanulmány konklúziója az volt, hogy a tünetek jelentkezését követően a betegek egészségi állapota kifejezetten romlott, az állapot rendeződése átlagosan két hetet vett igénybe, az exacerbációnak a pszichés státusra kifejtett negatív hatása átlagosan 39 napig tartott.
D. A. McAllister és munkatársai tanulmányukban az akut exacerbáció miatt kórházi felvételre került COPD-ben szenvedő betegek között gyakran találtak troponin-emelkedést, mellkasi fájdalmat és EKG-eltéréseket, átlagosanminden 12. esetben lehetett miokardiális infarktust igazolni.
Mindezek miatt fontos, hogy időben felismerjük a COPD akut exacerbációját, lehetőleg olyan korán, hogy akár az otthoni, akár a kórházi intervenció sikeres legyen. Különösen fontos ez a gyakran exacerbálódó betegek esetében, akiknél a légzésfunkció vesztesége akcelerálódik. T. M. Wilkinson TM és munkatársai közleménye felhívja a figyelmet arra, hogy az exacerbációk kimenetelét a korai felismerés és az időben elkezdett terápia jelentősen befolyásolja. A háziorvosoknak mind az exacerbáció felismerésében, mind a kezelésében, mind a kórházi eltávozás utáni időszakban a betegek további ellátásában meghatározó szerepük van.
Hogyan ismerjük fel az exacerbációt?
Kérdés, hogy a háziorvosi praxisban hogyan ismerhető fel a COPD akut exacerbációja, illetve mit nevezzünk akut exacerbációnak? Miután a COPD akut exacerbációjának a patofiziológiája részleteiben nem ismert, gyakran nehéz elkülöníteni a stabil betegség tüneteinek naponkénti változékonyságát a valódi exacerbációtól. J. C. A. Trappenburg és munkatársai irodalmi áttekintés alapján keresték azt a referencia-algoritmust, ami a leginkább azonosítja a COPD akut exacerbációját. Vizsgálataik alapján azt találták, hogy a legtöbb szerző a módosított Anthonisen-algoritmust használta (fokozódó fulladás, fokozott köpetürítés és köpetpurulencia közül legalább egynek a megléte), ezért a további klinikai vizsgálatokban is ezeket a szempontokat tartják követendőnek. Nem bizonyult megbízható tünetnek a köhögés, a sípolás-búgás, a torokfájdalom, a láz, a mellkasi feszülés, a nehezített expektoráció vagy az éjszakai felébredés.
A tüneteken alapuló exacerbáció diagnózisa komplex és nagy pontosságot igényel. Ha figyelembe vesszük, hogy a 2011-ben módosított GOLD dokumentum alapján a betegek standard terápiájánál az egyik (ha nem a legfontosabb) szempont az exacerbáció gyakorisága, akkor érthető, hogy szükség van az események korrekt rögzítésére. Sajnos a mai napig nincs olyan biomarker a birtokunkban, amelynek segítségével könnyen tudnánk az exacerbációt diagnosztizálni. Jelenleg az exacerbáció gyakoriságát a nem tervezett orvosi vizitek alapján tudjuk meghatározni.
Van-e a szezonalitásnak hatása a COPD akut exacerbációjának a karakterisztikájára?
G. C. Donaldson és munkatársai vizsgálták ezt a kérdést. Mivel az akut exacerbáció legnagyobb triggerei a vírusok, különösen a humán rhinovírusok, ezért a betegség leggyakrabban a téli hónapokban fordul elő. A tanulmány szerint nemcsak az akut exacerbáció gyakorisága nő meg télen, de ilyenkor a betegség általában súlyosabb és a felgyógyulás ideje is hosszabb.
A kórházba küldés feltételei
A diagnózis felállítása után el kell dönteni, hogy a beteg kezelhető-e otthon vagy kórházba kell utalni. A kórházba utalás feltételei: a tünetek jelentősen fokozódnak (pl. súlyos nyugalmi dyspnoe); súlyos stádiumú COPD; új fizikális jelek lépnek fel (cianózis, perifériás ödéma stb.); a kezdeti terápia elégtelen; súlyos komorbiditások (szívelégtelenség, új keletű aritmiák stb.) vannak jelen; korábban gyakran jelentkeztek exacerbációk; idősebb életkor; bizonytalan otthoni ellátás.
A COPD akut exacerbációjának kezelése
A terápia pillérei az inhalációs gyors hatású hörgőtágítók, a kortikoszteroidok és az antibiotikumok. Theophyllint csak nagy körültekintéssel adjunk (igen szűk a terápiás és a toxikus tartomány közötti sáv). A kortikoszteroidokat szisztémásan adjuk (napi 30-40 mg methylprednisolon javasolt 10-14 napig). Antibiotikum adása feltételezett bakteriális eredetű exacerbáció esetén jön szóba. Az otthoni kezelésre alkalmas exacerbációk esetén az antibiotikum szükségességének jó indikátora a köpet purulenciája. Bakteriális okok közül a penicillinérzékeny Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis és a Chlamydia pneumoniae jönnek szóba. Ennek megfelelően a választható antibiotikumok: amoxicillin/clavulánsav, cefuroxim, clarithromycin, azithromycin, doxycyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol. Az antibiotikum-rezisztencia megelőzése érdekében a respiratórikus kinolonokat (moxifloxacin, levofloxacin) célszerű a súlyosabb exacerbációkra tartogatni. Ne felejtsük el rotálni az antibiotikumokat! Érdemes felhívni a figyelmet J. A. Wedzicha és munkatársai klinikai vizsgálatára, akik azt találták, hogy fenntartó fluticason propionate/salmeterol kezelés mellett az exacerbációk inkább antibiotikum-kezelést igényeltek, ezzel szemben a tiotropium mellett fellépő exacerbációk gyakrabban szorultak kortikoszteroid-kezelésre.
Az exacerbációk megelőzése
A COPD kezelési stratégiájának kulcseleme az akut exacerbáció megelőzése. Erre alkalmas gyógyszerek vannak a birtokunkban: tiotropium bromide, inhalációs kortikoszteroidok, hosszú hatású béta2-agonisták és ezek kombinációja inhalációs kortikoszteroidokkal, valamint roflumilast. A 2011-ben megújított GOLD ajánlás nyomán kialakított hazai protokoll alapján tudjuk az egyes betegek esetében legjobbnak ítélt gyógyszert vagy gyógyszer-kombinációt megválasztani.
A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!
