Akut vesekárosodás izotretinoinkezelés után
Az akne kezelésére többféle gyógyszeres lehetőség áll rendelkezésre, többek között helyi benzoil-peroxid, helyi retinoidok, helyi antibiotikumok, orális antibiotikumok, hormonterápia, izotretinoin stb. Az izotretinoint rendszerint a súlyos, makacs, noduláris akne eseteinek kezelésére tartják fenn, melyekben a helyi terápia nem hoz eredményt. Bár az izotretinoin hatásos az akne súlyos eseteiben, alkalmazását számos mellékhatás kísérheti, például cheilitis, a bőr és a nyálkahártyák kiszáradása, orrvérzés, Staphylococcus aureus okozta bőrfertőzésekre való hajlam, izomfájdalom, a vérzsírszintek megemelkedése és májfunkciós eltérések.
Izotretinoin alkalmazása kapcsán eddig még nem számoltak be renális mellékhatásokról. A mostani esetbemutatás akut vesekárosodás (AKI, acute kidney injury) esetét ismerteti izotretinoinnal kezelt betegnél.
Esetbemutatás
Egy egyébként jó állapotú 17 éves lányt – akinek kórelőzményében nem szerepelt érdemleges betegség – 5 napja tartó kétoldali deréktáji fájdalom, hányinger és hányás miatt vettek fel a kórházba. A beteg nem számolt be egyéb gasztrointesztinális vagy húgyúti panaszokról, vérvizelésről, lázról vagy arról, hogy ciklooxigenáz-2-inhibitort (COXIB) vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) szedne. Az anamnézisből kiderült, hogy 2 évvel korábban akne kezelésére izotretinoint szedett. A kórházi felvétel előtt 2 hónappal ismét izotretinoinkezelés kezdődött akne miatt, melynek szedését a tünetek jelentkezésekor leállították. A fizikális vizsgálat során az arcon akne, illetve enyhe sápadtság volt megfigyelhető, de bőrkiütések nem látszottak. A vitális jelek és minden fizikális paraméter normálisnak bizonyult attól eltekintve, hogy a beteg mindkét oldali ágyéktájon nyomásérzékenységet jelzett. Az első laboratóriumi vizsgálatok az alábbi eredményeket adták: szérumkreatinin (Scr) 2 mg/dl, vér-ureanitrogén (BUN) 20 mg/dl, a teljes vékép (CBC, complete blood count), a teljes vérkémiai panel, a reumatoid faktor (RF), az anti-streptolizin O titer (ASOT), a fehérjeelektroforézis (PEP), az antinukleáris antitest (ANA) és a komplementek normálisnak bizonyultak. Vérgázértékek: pH 7,35; Pco2: 35 Hgmm; HCO3: 18 mEq/l, anionhiány Gap: 21. Vizeletvizsgálat: specifikus sűrűség 1.010; pH 6; fehérvérsejtszám (WBC, white blood cells) 25/mikroliter; vörösvérsejtszám (RBC, red blood cells) 10/mikroliter, protein +1. A vizeletüledék vizsgálata nagy nagyítású látóterenként 5−7 WBC-t, 3−4 RBC-t mutatott, az epiteliális sejt ++ volt. A 24 órás vizeletgyűjtés alapján a kreatinin-clearance 33 ml/perc, a vizeletfehérje 390 mg/nap volt. A mellkasi röntgenvizsgálat és a vesék ultrahangvizsgálata nem mutatott kóros eltérést. A felvételkor intravénás folyadékterápiát kezdtek, ennek ellenére a vesefunkciós értékek folyamatosan romlottak. A klinikai és laboratóriumi leletek alapján feltételezett diagnózis akut intersticiális nefritisz (AIN) volt. A vesefunkciós értékek folyamatos romlása miatt mentő szteroidterápiát javasoltak. A SCR szerencsére csökkenésnek indult, ezért szteroid adására végül nem került sor. A betegnél valószínűleg izotretinoin okozta AIN talaján kialakult AKI-t kórisméztek. Azt javasolták, hogy a jövőben ne kerüljön sor a szer adására. Két héttel később a SCR és a vizeletfehérjék szintje visszatért a normálértékre (Scr = 0,7 mg/dl).
Megbeszélés
Az AIN az antigénre adott immunológiai hiperszenzitivitási reakció, az antigén rendszerint gyógyszer vagy infekciós ágens. Az AIN jellegzetes klinikai képe a minden átmenet nélkül kialakuló vesekárosodás, melyet legfeljebb néhány klinikai tünet kísér, például oliguria, lágyéktáji nyomásérzékenység, anorexia, rossz közérzet, hányinger, hányás, eozinofiluria, renális tubuláris sejtek és granuláris zárványok. Az AIN egy önkorlátozó állapot, és az előidéző ok korai megszüntetése esetén néhány héten belül teljes gyógyulás következik be. A bemutatott esetben a klinikai kép és a betegség lefolyása megfelelt az izotretinoin okozta AIN következtében fellépő AKI kritériumainak, ezért ez a diagnózis született. AIN gyanújakor vesebiopszia szükséges, melyre ebben az esetben nem került sor. Az izotretinoin eddig nem szerepelt az AIN-t okozó gyógyszerek listáján. A retinoidok valójában antiproliferatív, gyulladáscsökkentő és immunmodulátoros hatással rendelkeznek. Ezzel együtt a retinoidokról kimutatták, hogy glomerulonefritisz és renális intersticiális betegség kísérletes modelljeiben csökkenti a glomeruláris és tubuláris károsodást.
Következtetések
A szerzők tapasztalatai azt jelzik, hogy az izotretinoinnal kezelt betegeknél a vese- és májfunkciós értékek gondos nyomonkövetése szükséges.
