Agykárosodás ellen életmentő lehet az újszülöttek hűtése

Gyermekek születésekor viszonylag ritkán, de előfordulnak olyan balesetszerű események, amelyekben hamarabb megszűnik a lepényi oxigénellátás, mintsem hogy a baba megszületne. Ez az oxigénhiány olyan következményekkel járhat, mint felnőtteknél például az akut keringésmegállás, amely gyakran halállal, de túlélés esetén is maradandó idegrendszeri és szervkárosodással fenyeget – mondja a Semmelweis Egyetem I. Számú Gyermekklinika újszülött intenzív osztályának vezető főorvosa. Dr. Szabó Miklós docens szerint az, hogy a megszületést követő első három napban a mérsékelt hypotermiás kezelés segíthet, az elmúlt évtizedben vált világossá.  A jelenlegi ajánlások szerint újszülöttek esetében a hűtés vagy hypotermiás kezelés az érett vagy késői koraszülöttek, tehát a 36. hét fölöttiek esetén azoknál jön szóba, akik agykárosodással fenyegető oxigénhiányt éltek át. Ezen gyerekek száma becslések szerint Magyarországon 100-150 lehet egy évben. Az eljárás mára erős ajánlássá vált; ma már senki nem kérdőjelezi meg, hogy egy középsúlyos-súlyos hypoxiás agyi károsodás esetén a terápia segít.

Amikor azt kérdezem, mitől segít, Szabó Miklós azt feleli: precízen nem tudjuk, mindez nagyon sok megfigyelésen és jó minőségű vizsgálatokon alapuló tapasztalat. Részhatásokat ismerünk, azt például, hogy a hypotermia csökkenti az oxigénhiányos károsodással kapcsolatos gyulladásos választ, a sejthalált. A sejtek anyagcseréjének lelassítása vélhetően nagyon fontos mechanizmus abban, hogy az agy keringési állapotának rendeződése idején kisebb intenzitásúak legyenek azok a toxikus folyamatok, amelyek a károsodást meghatározzák.

A hypotermia akkor hatásos, ha az inzultust követő hat órán belül elkezdik. Nem nagyon mély hypotermiáról van szó, ezért is nem nevezik hibernálásnak – magyarázza a szakember. A belső hőmérsékletet – a normális 36,5 és 37,5 fok közötti tartományból – 33 és 34 fok közöttire állítják be. Azok a babák, akiket így kezelnek, ugyanúgy néznek ki, mint más intenzíven kezelt, keringés-vagy légzéstámogatásban részesülő gyermekek. Műanyag matracon fekszenek, amelyben egy speciális berendezéssel szabályozott hőmérsékletű folyadékot keringetnek, és ez a hő átadása révén képes szabályozni a kicsi testhőmérsékletét.

Ahhoz, hogy a folyamatot jól tudják szabályozni, aludnia kell a babának, ezért az újszülöttek kábító-fájdalomcsillapító kezelésben részesülnek. Hetvenkét óráig tartják fenn ezt az állapotot, aztán nagyon lassan, 8-12 óra alatt, szabályozott körülmények között „szabadítják fel őket” a hypotermiából. 

Amennyiben a patológiás folyamat nagyon súlyos volt, később akár éveken át gyulladás állhat fenn a központi idegrendszerben. A hypotermia időszakában ennek a folyamatnak a legviharosabb része azonban lezajlik. A terápiára azért van szükség, mert az érintetteknek jelentős a halálozási kockázatuk és jelentős a maradandó károsodás kockázata is – magyarázza Szabó Miklós. Ez utóbbi lehet életfogytig tartó mozgássérültség, intelligenciaveszteség, azaz jelentheti az egész testi-szellemi fejlődési potenciál beszűkülését.

S, hogy mi a tapasztalat, milyen arányban sikerül ezt megakadályozni? Minden esetben nem tud sikert hozni ez a terápia sem – mondja az intenzív-terapeuta. De ahhoz képest, ha nem alkalmaznánk – és ezt bizonyították a kétezres években végzett vizsgálatok – 30 százalékkal lehet csökkenteni a halálozás és a maradandó károsodás kockázatát. Magyarországon tehát évente 40-nel tudják növelni azok számát, akik túlélnek, és maradandó károsodás nélkül élnek túl.

Négy nagy vizsgálat történt a világon, amelyek meghatározták ennek a kezelésnek a helyét a terápiás fegyvertárban. Az I. Számú Gyermekklinika részese volt annak a nemzetközi vizsgálatnak, amely a végső bizonyítékot szolgáltatta a hypotermiás kezelés hatásosságáról. A terápiát azonban nem csak a Semmelweis Egyetemen alkalmazzák.

– A központi régióban centralizáltuk az ellátást, hiszen egy-egy intézetre vonatkozóan az esetszámok ugyan örvendetesen alacsonyak, ez a terápia kivitelezése szempontjából azonban nem lenne megfelelő – mondja Szabó Miklós. – Évente egy-két oxigénhiányos csecsemő kezelése kevés ahhoz, hogy megfelelő tapasztalat gyűljön össze.

Így aztán a közép-magyarországi régióban, ahol körülbelül 30 ezer gyerek születik évente, náluk végzik a terápiát, szoros együttműködésben a közkórházakkal és más intenzív terápiás osztállyal. Ha komplikációk adódnak valahol, akkor már a szülőszobai élesztés során konzultálnak a szakemberek; együtt mérlegelik, hogy át kell-e szállítani a gyermeket. A konzultációkat nyomán a gyermekklinikára évente 60-80 olyan újszülöttet vesznek föl, akik középsúlyos-súlyos oxigénhiány gyanújával érkeznek. Ott az első hat órában végzett vizsgálatok alapján döntik el, hogy szükség van-e hypotermiára, és évente 50-60 esetben alkalmazzák az eljárást.

Az egyetemi klinika mellett az országban még több helyütt van mód rá. A 21 újszülött intenzív osztály közül számos használja ezt a terápiát, de jellemző, hogy e centrumok is konzultálnak egymással.

Arra a kérdésre, hogy van-e elég szakember a terápiához, Szabó Miklós azt feleli: precíz felmérése nincs, de azt gondolja, hogy azzal a felkészültséggel, amellyel a kollégák bírnak a PIC-ekben, ez a feladat elvégezhető. Az eljárásnak van ugyan műszer- és eszközigénye, de a műszerek elsősorban a terápia kivitelezésének megkönnyítését és a betegbiztonság fokozását szolgálják.

Lehetne mindezt műszerek nélkül is, akár jéggel… Vannak is klinikai vizsgálatok a fejlődő világban, amelyek elsősorban azt igyekeznek kideríteni, hogy nehezebb gazdasági körülmények között milyen biztonsággal végezhető mindez például hűtőpalackokkal.

– Ilyenkor azonban az eljárás humán-erőforrás igénye nagyobb, azaz több ápoló kell, mert nehezebb megoldani, hogy az újszülött a cél hőmérséklet-tartományban maradjon. Az eljárást egyébként nem a hibernálás és a sci-fi szülte, a hypotermiát folyamatosan alkalmazza a medicina – mondja Szabó Miklós, utalva például a motoros szívműtétekre. – Az új felismerés lényegében annyi volt, hogy a hypotermia nemcsak akkor kedvező a szervek túlélése szempontjából, ha a hypoxiás inzultus idején alkalmazzák, hanem akkor is, ha csak azt követően. Nagyon fontosnak tartjuk, hogy minden olyan újszülöttnél megvalósuljon a hypothermiás kezelés, akinél erre szükség van, miként azt is, hogy hosszú távon megtörténjen a gyermekek nyomonkövetése. Épp ezért a neonatológusok kezdeményezik, hogy legyen egy országos regisztere azoknak a gyermekeknek, akiknél indokolt volt a hűtés és végre is hajtották azt.

Ma relatíve  kevesen vannak azok a szakemberek, akik újszülöttkori utánvizsgálatokkal foglalkoznak – mondja a főorvos. Szabó Miklós szerint miközben Magyarországon többféle irányzata is jelen van a koraszülött- és neurológiailag károsodott csecsemők fejlesztésnek, a jövő kérdése az, hogy az utánvizsgálatok rendezetten, egységes szakmai irányelvek mentén történjenek meg.

– Tudjuk, hogy évente hatezer újszülött fordul meg a hazai újszülött intenzív osztályokon – jelentős részük szerencsére meggyógyul és egészséges felnőtt lesz. Ha azonban pontos választ kellene adni arra kérdésre, hogy egy 1500 gramm alatt született gyermeknek ma mekkora esélye van arra Magyarországon, hogy egészséges legyen, erre ma senki nem tudja a precíz választ – indokol Szabó Miklós docens. Ma már viszonylag pontos adatok állnak rendelkezésre a súlyos komplikációk arányáról, de arról nincsenek adatok, hogy két évesen milyen életminőséggel élnek az érintett csecsemők. Épp ezért célul tűzték, hogy a 2011-ben, 1500 gramm alatti súllyal született babák körében országos keresztmetszeti vizsgálatot végeznek, hogy felmérjék fizikális állapotukat, motoros és pszichés fejlettségüket. A fizikális állapot felmérése orvosi feladat, ami jól halad, Szabó Miklós állítása szerint a mentális és motoros fejlettség vizsgálatával azonban sok a gond. Nincs egységes módszertan, fejlődési teszt, de nincs is elég szakember, aki elvégezné. És persze nem is finanszírozzák a vizsgálatot.

– Ennek ellenére elindítottuk és bízunk benne, hogy jövőre jobb szervezettséggel, megfelelő finanszírozás mellett legalább megközelítő képet kaphatunk arról, hogy egy heroikus munka nyomán milyen egészségi állapotban vannak egykori pácienseink. Nagyon fontosnak tartjuk, hogy a kollégák tudják, hosszú távon milyen eredménye van a munkájuknak.