Agyvédelem hipotermiával, újraélesztés után

Az Egyesült Államokban a szíveredetű hirtelen halál évente átlagosan 300–350 ezer beteget érint, s Európában is hasonló az arány, de itt nagyobbak a regionális különbségek. A hirtelen halál incidenciája (előfordulási gyakorisága) Észak-Amerikában 0,5–0,65/1000 fő/év, Európában 0,36–1,28. Az esetek 75–80 százalékában az EKG-n látott elsődleges ritmus, a kamrafibrilláció (kamraremegés), jóval kisebb hányadában lassú szívritmus vagy teljes szívmegállás található. A hirtelen szívhalál hátterében döntően koszorúér-, illetve szívizombetegség áll.
A hirtelen szívhalált elszenvedettek esetében a sikeres újraélesztést követően a betegség kimenetelét alapvetően meghatározó tényező a páciens neurológiai (idegrendszeri) állapota. Hirtelen szívhalál esetében mindaddig, amíg a betegnél az újraélesztést nem kezdik meg, gyakorlatilag keringés, azaz vér- és oxigénellátás nélküli állapot áll fenn, ezt az agy mindössze négy-öt percig képes maradandó károsodás nélkül elviselni. Az időben elkezdett és megfelelő módon végzett, sikeres újraélesztést követően az intenzív ellátás egyik, folyamatosan növekvő számú bizonyítékot szolgáltató része a terápiásan alkalmazott hipotermia, azaz a beteg hűtése. A test hűtését régóta rutinszerűen alkalmazzák a klasszikus szívsebészeti beavatkozásoknál, szívmotorral végzett műtéteknél, mind a szívizomzat, mind az agy védelmére. A szívhalált követően az első 48 órában gyakori a normálisnál magasabb testhőmérséklet, amelynél ismert, hogy 37 °C felett minden egyes fokkal nő az idegrendszeri károsodás, az agyi infarktus mértéke. Az újraélesztést követő hipotermiás kezelés célja a központi idegrendszer, elsősorban az agy védelme, de mindemellett egyre több tanulmány mutatja a szívet védő hatását is.
Az International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2008-as, a szívmegállást követő tünetegyüttesről szóló nemzetközi állásfoglalása külön fejezetben tér ki e módszer javallataira, hatékonyságára, alkalmazására. A magyarországi egészségügyi intézményekben is ezt az állásfoglalást igyekszünk teljes mértékben, protokollelven meghonosítani.
A fizikai hűtés három fázisból áll: a hűtés indukciója, a hipotermia fenntartása, a beteg visszamelegítése. Az indukció, azaz a beteg lehűtése a szívmegállást követően minél előbb megkezdendő. A célhőmérséklet 32–34 °C, ennek mielőbbi elérése a legfontosabb. Legegyszerűbb a belső hűtés megkezdése már az újraélesztés helyszínén a klasszikus hideg infúziós oldatok adagolásával vénásan, illetve hideg infúziókkal történő öblögetéssel gyomorban, húgyhólyagban. Ennek kiegészítéseként külső hűtésként tradicionális jégzsák kerül a nagyerek – ágyék, hónalj, vállöv, nyak – területére, illetve felszíni hőcserélő eszközök, takarók, hideg levegőt keringető sátor alkalmazhatók, ez utóbbiak speciális géppel összekötve szorosabb hőmérsékletkontrollt, hűtésszabályozást biztosítanak.
Belső hűtésre azonban már létezik speciálisabb technológia is, az úgynevezett endovaszkuláris (érbe helyezett) hőcserélő katéter, amely igen gyors és hatékony lehűtést tesz lehetővé. A hűtés fenntartására 24 órát javasol a szakirodalom, míg a visszamelegítést csak igen lassan lehet végezni (0,25–0,5 °C óránként), elkerülendő a komplikációkat. Az intenzív kezelés során az agy védelmének részét képezi a kötelezően alkalmazott altatás, ez csökkenti az agy oxigénigényét, illetve a hűtésre, alacsony testhőmérsékletre reflexszerűen kialakuló didergéssel létrejövő hőtermelést. Az altatószer általában rövid hatástartamú szer, fájdalomcsillapítóval kiegészítve, hogy a protokoll szerinti altatást követően, a gyógyszeradagolást felfüggesztve minél előbb vizsgálható legyen a beteg idegrendszeri állapota. E betegeknél a lélegeztetés, a szervvédő, a ritmuszavar elleni, illetve az antibiotikum-kezelés ugyancsak indokolt. A hipotermia keringésélettani hatása miatt folyamatos artériás és centrális vénás keringésmonitorozás szükséges a beteg állapotát lehetőség szerint legkevésbé kockáztató módszerrel.
Mint minden kezelési eljárásnak, ennek is vannak ellenjavallatai: nem alkalmazható a hipotermiás kezelés terhes nőnél, vérzéses vagy gyulladásos sokkban, vérzés- és véralvadási zavarokban szenvedőknél, tartósan oxigénhiányos, illetve nem uralható ritmuszavarban szenvedő betegnél. A kezelés mellékhatásaként jelentkezhet lassú szívverés, keringésmegingás, remegés, ioneltérések, nőhet a vérzéses kockázat, átmenetileg felborulhat a vércukorháztartás.
A folyamatos intenzív monitorozás mellett a nem kívánt eltérések gyorsan észlelhetők, és azonnal megkezdhető a szükséges kezelés. Valamely komplikáció észlelésekor – amennyiben szükséges – a hipotermia mérsékelhető, megszüntethető a beteg életének kockáztatása nélkül.
Hazánkban az infúzióval, vizes borogatással, jégzselével, lázcsillapítókkal való hűtés mindenhol hozzáférhető. A fizikai hűtésre alkalmas eszközök közül a felszíni hőcserélő eszközök, takarók nem olcsón, de elérhető áron hozzáférhetők, míg a hideg levegőt keringető sátor, illetve az endovaszkuláris hőcserélő katéterrendszer mint jóval drágább megoldás hazánkban kisebb valószínűséggel terjed el.
Magyarországon is szervezik egy olyan intenzív osztályos hálózat kiépítését, amely alkalmas az újraélesztést követően teljes körű, magas színvonalú speciális kezelésre, a hirtelen szívhalált okozó alapbetegség gyors diagnosztizálására és egyben ellátására. Az ilyen ellátást igénylő betegek jó része a kezelési erőfeszítések ellenére sem tér eszméletre, így a hálózat másik fontos kiegészítője lenne a régiónként egy vagy több, megfelelően kiképzett személyzettel ellátott és megfelelően finanszírozott kómacentrum a krónikus kezelés biztosításához.

Dr. Zima Endre, Világgazdaság Online