Adagolási sémák szerinti terápiahűség

Definíciója szerint „az adherencia terápiahűséget jelent. A részletesebb megfogalmazás alapján adherencia az a mérték, amennyire az ember viselkedése összhangban van az egészségügyi dolgozó által javasolt ajánlásokkal (gyógyszeres kezelés, diéta, életmód-változtatás stb. végrehajtása során)” [Szekeres László, LAM 2011;21(5):369–373.].

A betegek terápiahűsége a bizonyított klinikai előnyök ellenére sem optimális. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők körében például 40-50 százalékra becsülik a nem megfelelően együttműködők arányát, ami már a kezelés 3-6. hónapjában megmutatkozik. Márpedig a nem megfelelő adherencia miatt egyértelműen kedvezőtlenül alakul a beteg állapota, fokozódik az egészségügyi ellátásra nehezedő teher és növekednek az ellátás költségei. Vizsgálatok bizonyították, hogy az adherencia hiánya a hipertónia, a diszlipidémia és a krónikus stabil angina területén nagyobb morbiditással, a hospitalizáció fokozott kockázatával és mortalitás növekedéssel jár.

A terápiahűséget számos tényező befolyásolja. Ezek egyike a gyógyszerelés bonyolultsága – minél összetettebb utasításokkal látjuk el a beteget, annál kevésbé várhatunk jó adherenciát. A gyógyszerszedés összetettségének három fő tényezője van: az első a rendelt gyógyszerek száma, a második az alkalmazásukra vonatkozó előírások bonyolultsága, a harmadik a napi dózisok száma.  A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők gyógyszereinek számát nehéz csökkenteni, ha optimális kezelésre törekszünk, a második pont pedig általában nem bonyolult, hiszen e betegek legtöbb gyógyszere orálisan alkalmazandó.

Az egyszerűsítésre ezért leginkább a harmadik pont alkalmas: lehetőleg csökkenteni kell a napi gyógyszerbevételek számát. Ennek hatásosságát azonban ez idáig alig vizsgálták. Leírták már, hogy a napi egyszer adandó szerek mellett nagyobb a terápiahűség, mint a naponta többször alkalmazandókkal, de ezt, mint általánosítható elvet még igazán nem támasztották alá. Az eddigi vizsgálatok általában egyetlen gyógyszerre vagy gyógyszercsoportra fókuszáltak. Az American Journal of Managed Care hasábjain közzétett vizsgálatnak (Bae JP et al. Adherence and Dosing Frequency of Common Medications for Cardiovascular Patients. Am J Manag Care. 2012;18:139–146) az volt a célja, hogy összehasonlítsa a napi egyszeri és kétszeri adagolás mellett az adherenciát a kardiovaszkuláris betegségek széles spektrumában szenvedő betegek által szedett gyógyszerekkel összefüggésben, mégpedig egy nagy volumenű, friss kereskedelmi adatbázis létrehozásával (Thomson Reuters MarketScan Research Databases – Ann Arbor, Michigan).

Módszerek és eredmények

A retrospektív adatelemzés során 1 077 474 felnőtt (18 év feletti), átlagosan 60 éves beteg adatait elemezték, akiknek 2007-ben antidiabetikumot (pl. metformin, glitazonok, szulfonilurea), antihiperlipidémiás szert (sztatin, fibrát), alvadásgátlót (pl. clopidogrel, aszpirin/dipiridamol, cilostazol) vagy bármilyen kardiológiai gyógyszert (pl. ACE-gátló, antiaritmiás szer, béta-blokkoló, Ca-csatorna-gátló) rendeltek napi egy- vagy kétszeri adagolásban.

A napi egyszeri adagolás esetén 15,8 százalékkal találták jobbnak a terápiahűséget, ami egybevág a korábbi vizsgálatok és metaanalízisek eredményeivel, ám azok módszertanilag kevésbé voltak kidolgozottak. Claxton és munkatársai 2001-es metaanalízisükben például 79 százalékos adherenciát írtak le a napi egyszeri gyógyszeradagok mellett, és 69 százalékosat a napi kétszeri dózissal, ami nagyobb, mint az e vizsgálatban talált 66, illetve 57 százalékos arány, de abban a vizsgálatban a gyógyszerrel kapcsolatos eseményeket követték (MEMS: medication event monitoring systems), vagyis a betegek tudták, hogy ebből a szempontból figyelemmel kísérik őket. Így a 2001-es vizsgálat a mindennapi körülmények közötti adherenciát nem tisztázhatta.

Az adherencia sokféleképpen mérhető. Megítélhető például a betegek beszámolója alapján, vagy a maradék tabletták megszámolásával a felülvizsgálatok során, esetleg a vérszint mérésével, vagy a már említett MEMS módszerrel. Ebben a vizsgálatban viszont az MPR (medication possession ratio) módszert alkalmazták (a gyógyszerrel ellátott napok száma az első felírástól számított 365 nap során, osztva 365-tel). Ennek a módszernek az a hátránya, hogy csak a gyógyszer beteg általi birtoklásáról ad képet, a felhasználásáról nem.

Nagy variabilitás mutatkozott a vizsgálatban az egyes terápiás csoportok között. A legnagyobb különbséget az alvadásgátlóknál észlelték, ahol a napi egyszeri adagolású szerrel közel 30 százalékkal volt jobb a terápiahűség, mint a napi kétszeri adagolásúval. A kardiális gyógyszerek esetében viszont nem tudtak ilyen különbséget kimutatni.

Összegzés

A gyakran hangoztatott feltételezést, hogy a kardiovaszkuláris gyógyszerekkel kapcsolatos szedési előírások bonyolultsága befolyásolja a terápiahűséget, ebben a vizsgálatban elemezték először széleskörűen. A tanulmányozott 4 terápiás csoportban (antidiabetikumok, antilipémiás szerek, alvadásgátlók, kardiovaszkuláris szerek) a napi egy alkalommal szedendő gyógyszerekkel 14 százalékkal jobb terápiahűséget tapasztaltak, mind a napi kétszeri bevételt előíró protokoll esetén. Az adherencia azonban sok beteg esetében a protokolltól függetlenül is elmaradt a kívánatostól. Ettől függetlenül a szerzők megállapítják, hogy a terápiás siker maximalizálásához fontos az egyszerű adagolási sémák biztosítása.