A warfarin kezelés abbahagyását befolyásoló tényezők pitvarfibrillációban
A vérzéses szövődmények kockázata szignifikánsan magasabb azoknál a betegeknél, akik magasabb dózisban kapják a warfarint, akik a szer hatását potencírozó más gyógyszeres kezelésben részesülnek, valamint az idősebb betegek esetén. Ezeknél a betegeknél lehet a legelőnyösebb az alternatív antikoaguláns szerek alkalmazása.
A pitvarfibrilláció (PF) a leggyakoribb ritmuszavar, amely csak az Egyesült Államokban mintegy 2,5 millió embert érint. A PF ugyanakkor az ischaemiás stroke egyik major kockázati tényezője, amely a harmadik vezető halálok az Egyesült Államokban. A PF-ban szenvedő betegek éves stroke rizikója 0,9-7,1% között mozog, a betegek jellemzőitől függően. Annak ellenére, hogy a stroke kockázata eltér az egyes betegcsoportok esetén, a terápiás ajánlások szerint valamennyi pitvarfibrilláló beteget antikoaguláns terápiában kellene részesíteni. Egészen a közelmúltig csak a K vitamin antagonisták álltak a rendelkezésünkre orális antikoagulálás céljából. A warfarin, mint antikoaguláns terápia hatékonynak bizonyult, de az alkalmazását behatárolják a mellékhatásai, különösen az antikoaguláns terápiához köthető vérzéses szövődmények kockázata. Mivel a warfarin hatását a táplálkozás, valamint más gyógyszerekkel való kölcsönhatás jelentősen befolyásolhatja, valamint az egyéni válasz a warfarinra szintén változó, a betegeket gyakran kell monitorozni a terápia hatékonyságának, és biztonságosságának a követése céljából. Ennek következtében a hosszú távú warfarin kezelés fenntartása kihívást jelent, egyes vizsgálatok szerint a betegek mintegy egynegyede abbahagyja a kezelést az első évben, elsősorban biztonságossági aggályok, vagy vérzéses szövődmények miatt.
Az új típusú antikoaguláns szereket (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) a közelmúltban engedélyezték a stroke, valamint a szisztémás embóliás szövődmények kockázatának a csökkentésére non-valvularis PF-ban. Az új szereknek előre kiszámítható a farmakológiai profilja, fix dózisban lehet őket alkalmazni, kevés interakciót mutatnak más gyógyszerekkel, vagy a táplálékkal, és nem igénylik az alvadási paraméterek rutinszerű monitorozását. Ugyanolyan, vagy jobb hatékonysággal rendelkeznek, mint a warfarin a stroke, és a szisztémás embolizáció megelőzésében, és használatuk mellett konzisztensen alacsonyabb a major koponyaűri vérzések előfordulása. Ugyanakkor, az új szerek terápiás költsége magasabb.
A warfarin kezelés melletti vérzéses szövődmények, valamint a kezelés abbahagyásából adódó veszélyek jobb megértése hozzásegíthetik a kezelőorvost a warfarin, valamint az új típusú szerek közötti döntés meghozásához. A szerzők egyik célkitűzése volt a PF miatt warfarin terápián levő betegek esetén a kezelést megszakítók, valamint a vérzéses szövődmények arányának a felmérése; másrészt azoknak a tényezőknek az azonosítása, amelyek vérzéshez, illetve a terápia felfüggesztéséhez vezettek. Ebből a célból végezték el a MarketScan adatbázis retrospektív (2005. január, és 2008. június közötti időszakot felölelő) elemzését, és kiszűrték azokat a 18 évesnél idősebb betegeket, akik folyamatos warfarin terápián voltak (≥2 felírás 6 hónap alatt) a PF diagnózisát követően. A betegeket addig követték, amíg be nem következett valamelyik végpont (a warfarin kezelés abbahagyása, vagy a 30 hónapos vizsgálati periódus vége). Friss vérzéses szövődménynek tekintették azt, amely a warfarin kezelés abbahagyása előtti 90 napon belül következett be. Azokat a gyógyszer kölcsönhatásokat tekintették a vérzéssel összefüggésben állónak, amelyek az azt megelőző 120 napban léptek fel.
Az analízisben 7971 beteg adatait dolgozták fel (átlagéletkor 67,8 év, 41,2% nő). Az utánkövetés ideje alatt a betegek 51,7%-a hagyta abba a warfarin kezelést (p<0,001). Azok közül a betegek közül, akiknek friss vérzéses szövődménye volt, többen (61,8%) hagyták abba a warfarin kezelést, mint azok a betegek, akiknél nem volt ilyen szövődmény (51,3%). Korrekció után a friss vérzéses szövődménnyel rendelkező betegek 35%-kal nagyobb valószínűséggel hagyták abba a warfarin kezelést (relatív kockázat=1,35; CI:1,16-1,58). A 85 év feletti életkor, valamint ≥1 kórházi/sürgősségi osztályos kezelés a warfarin terápia megszakításának a nagyobb valószínűségével társult (P<0,001). Ugyanakkor a női nem, az 5 mg feletti napi dózis, a gyomorvédő szerek párhuzamos alkalmazása, a ≥1 CHADS2 score a terápia abbahagyásának az alacsonyabb valószínűségével társult (P<0,05). A vizsgált tényezők közül a közelmúltbeli vérzéses esemény előfordulása volt a warfarin kezelés megszakításának leglényegesebb prediktora.
A vérzéses szövődmények kockázata szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akik magasabb dózisban kapták a warfarint, akik a szer hatását potencírozó más gyógyszeres kezelésben is részesültek, akik magasabb CHADS2 score értékkel rendelkeztek, valamint az idősebb betegek esetén. Ezek azok a betegek, akiknél a legelőnyösebbek lehetnek az alternatív antikoaguláns szerek.
A warfarinnal ellentétben, az új típusú szereknek kiszámítható a terápiás profilja, kevés interakciót mutatnak más gyógyszerekkel, vagy a táplálékkal, és nem igénylik az alvadási paraméterek rutinszerű monitorozását. Ennélfogva, a mindennapi klinikai gyakorlatban lényegesen alacsonyabb lehet mellettük a vérzéses szövődmények előfordulása, mint warfarin mellett, különösen azokban a nagykockázatú betegcsoportokban, amelyeket a vizsgálat során azonosítottak.
Összefoglalásképpen elmondható, hogy a betegek warfarin terápiával szembeni szuboptimális adherenciája, és hosszú távú perzisztenciája még mindig akadályt jelent a sikeres antikoaguláns terápia útjában. Ez a nagy, retrospektív vizsgálat azt találta, hogy a pitvarfibrilláló betegek egy lényeges hányada abbahagyja a warfarin kezelést, leggyakrabban friss, vérzéses szövődmények miatt.
(Forrás: Suh D-C, Choi JC, Schein J, Kim S, Nelson WW Factors associated with warfarin discontinuation, including bleeding patterns, in atrial fibrillation patients Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 7, 2013, 761–771)
