A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal - BMJ

Otthoni, illetve ambuláns ultraibolya B fototerápia enyhe és súlyos psoriasisban: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat az otthoni kezelés egyenértékűségének igazolására (PLUTO vizsgálat)

2009;338:b1542
M. B. G. Koek és munkacsoportja 14 hollandiai kórház bőrgyógyászati osztályán azt vizsgálta, hogy a psoriasis ellen alkalmazott otthoni ultraibolya B fénykezelés ugyanolyan hatásos és biztonságos-e, mint az ambuláns kezelés. A vizsgálatba 196 olyan beteget választottak be, akit alkalmasnak találtak a szűk sávszélességű ultraibolya B terápiára. Az első 105 beteget a kezelés után egy éven át követték. A fő kimeneteli változó azoknak a betegeknek az aránya volt, akiknél a psoriasis kiterjedését és súlyosságát jellemző index (PASI), illetve az önkitöltéses PASI (SAPASI) a kezelés hatására legalább 50%-kal csökkent. Ez az arány az otthon kezelt betegek között 82% (SAPASI50), illetve 70% (PASI50), az ambulánsan kezelt betegek között 79% (SAPASI50), illetve 73% (PASI50) volt, a különbségek statisztikailag nem értékelhetők. Az otthon kezelt betegek SAPASI, illetve PASI pontszámának középértéke 82%-kal, illetve 74%-kal, az ambulánsan kezelt betegeké 79%-kal, illetve 70%-kal csökkent, a különbség itt sem szignifikáns. Az ultraibolya besugárzásnak a PASI és a SAPASI átlagos csökkenéseként definiált terápiás hatása a két csoportban hasonló volt. A besugárzás összegzett dózisa hasonló volt a két csoportban (51,5 vs. 46,1 J/cm2), a rövid távú mellékhatásokban sem mutatkozott különbség a csoportok között. A betegek életminősége a két csoportban egyformán javult, de az otthon kezelt betegek közül többen minősítették kiválónak a terápiával szerzett tapasztalataikat. A kezelés az otthon kezelt betegek számára kevésbé volt megterhelő, mint az ambulánsan kezelt betegek számára.

Jóindulatú prosztatanagyobbodásban szenvedő betegek sebészi kezelése: költséghatékonysági vizsgálat

2009;338:b1288
N. Armstrong és brit kutatócsoportja a Markov-modell és a Monte Carlo-szimuláció segítségével tanulmányozta a prosztatanagyobbodás különféle sebészi kezelési stratégiáinak költséghatékonyságát. A klinikai hatékonyságot rendszerezett áttekintés és egyéni szintű adatsor alapján ítélték meg. A költségeket a National Health Service adatai és a kereskedelmi adatok alapján kalkulálták. Az a kezelési stratégia, amelyben a prosztata kezdeti diatermiás vaporizálása után javulás hiányában vagy kiújulás esetén holmium lézerrel enukleálták a dülmirigyet, 85%-os valószínűséggel költséghatékonynak bizonyult, ha abból indultak ki, hogy egy életminőséggel korrigált életév nyereség 20 000 angol fontot ér, ezt az eredményt azonban jó minőségű prospektív vizsgálatokban még meg kell erősíteni. Az egyéb, kezdeti kezelésként diatermiás vaporizációt magukba foglaló stratégiák általában olcsóbbak voltak, és hatékonyabbak a jelenleg standard módszernek számító transzuretrális reszekciónál, amit szükség esetén egyszer ismételnek. A kálium-titanil-foszfát lézerrel végzett vaporizáció drágább volt, és kevésbé eredményes, mint a transzuretrális reszekció, így e módszer korlátlan alkalmazhatósága nem indokolható. A minimálinvazív mikrohullámú termoterápiával induló stratégiák nem bizonyultak költséghatékonynak.

A HIV-1-RNS plazmakoncentrációjának alakulása a közösségben és a HIV-1 incidenciája injekciós kábítószert használók között: prospektív kohorszvizsgálat

2009;338:b1649
E. Wood és munkatársai több mint 11 éven át félévenként ellenőriztek több mint 2000 olyan kábítószer-használót, aki fecskendővel adta be magának a drogot. A vizsgálati alanyok közül 622 fő HIV-pozitív, 1429 fő HIV-negatív volt a vizsgálat kezdetén. Szerokonverziót 155 HIV-negatív betegnél mutattak ki (2,49 eset/100 személyév). A kockázatos szexuális magatartással és a fecskendők közös használatával kapcsolatos korrekció után a szerokonverzióig eltelő idő továbbra is összefüggésben állt a HIV-1-RNS becsült lakossági plazmakoncentrációjával (kockázati hányados: 3,32). Ha megerősítést nyer, hogy a HIV-1-RNS átlagos közösségi plazmakoncentrációja a kockázatos szexuális szokásoktól és a közösen használt fecskendőktől függetlenül is korrelál az új HIV-fertőzések incidenciájával, annak lényeges prevenciós és terápiás következményei lehetnek.

The Lancet

Tromboprofilaxis rivaroxabannal, illetve enoxaparinnal teljes térd artroplasztika után: véletlen besorolásos, kettős vak, III. fázisú vizsgálat (RECORD4).

2009;373:1673-1680
A. G. G. Turpie és munkatársai vizsgálatában 3148 beteg kapott az artroplasztika tromboembóliás szövődményeinek megelőzésére vagy rivaroxabant (1 mg/nap szájon át, először 6-8 órával a műtét után) vagy enoxaparint (30 mg 12 óránként szubkután, először 12-24 órával a műtét után). A betegek kétoldali venográfián estek át a műtét utáni 11-15. napon. Az elsődleges kimeneteli változó a mélyvénás trombózis, a nem végzetes tüdőembólia vagy a bármely okból bekövetkező halál előfordulása volt a műtétet követő 17 napon belül. A biztonságosságot elsősorban a nagyobb vérzések előfordulása alapján értékelték. A rivaroxabannal kezelt 965 beteg közül 67 fő (6,9%), az enoxaparinnal kezelt 959 beteg közül 97 fő (10,1%) érte el az elsődleges végpontot, a különbség (a rivaroxaban javára) szignifikáns. A nagyobb vérzések előfordulási aránya a rivaroxaban-ágon: 1526-ból 10 beteg (0,7%), az enoxaparin-ágon 1508-ból négy beteg (0,3%), a különbség (az enoxaparin javára) nem szignifikáns. A vizsgálatot a Bayer Schering Pharma AG, és a Johnson & Johnson támogatta.

Korai emlőrák adjuváns kemoterápiája szekvenciálisan alkalmazott docetaxellel: nyílt, kontrollos, véletlen besorolásos, III. fázisú vizsgálat (TACT vizsgálat)

2009;373:1681-1692
P. Ellis és munkatársai vizsgálatában 4162, nyirokcsomó-pozitív vagy -negatív, operálható, korai emlőrákban szenvedő nőbeteg vagy négy ciklus FEC kemoterápiában (600 mg/m2 fluorouracil, 60 mg/m2 epirubicin és 600 mg/m2 ciklofoszfamid, háromhetenként), majd négy ciklus docetaxel-kezelésben (100 mg/m2 háromhetenként) részesült, vagy docetaxel nélküli kemoterápiát kapott (kontrollcsoport). A kontrollcsoportban kétféle kezelés közül lehetett választani: (a) FEC nyolc ciklusban; (b) epirubicin (100 mg/m2 háromhetenként) négy ciklusban, majd CMF (600 mg/m2 ciklofoszfamid, 40 mg/m2 methotrexat és 600 mg/m2 fluorouracil négyhetenként) négy ciklusban. Az elsődleges végpont a betegségmentes túlélés volt, a betegeket átlagosan 62 hónapig követték. A kísérleti csoportban 2073-ból 517 betegnél, a kontrollcsoportban 2089-ből 539 betegnél nem valósult meg a betegségmentes túlélés. Az ötéves túlélési arány a kísérleti csoportban 75,6%, a kontrollcsoportban 74,3% volt. Akut, 3. vagy 4. fokozatú nemkívánatos mellékhatások szignifikánsan gyakrabban fordultak elő a docetaxellel kezelt csoportban (neutropénia: 937 vs. 797 esemény, leukopénia: 507 vs. 362 esemény, levertség: 456 vs. 272 esemény). A szerzők elképzelhetőnek tartják, hogy biomarkerek segítségével a jövőben ki lehet majd jelölni olyan alcsoportokat az emlőrákos betegek között, ahol előnyösebb a taxánalapú kezelés.

Journal of American Medical Association (JAMA)

A keringő ösztradiol szintje és krónikus szisztolés szívelégtelenségben szenvedő férfiak halálozása: prospektív obszervációs vizsgálat

2009;301(18):1892-1901
E. A. Jankowska és munkatársai két lengyelországi kardiológiai központban 501, krónikus szisztolés szívelégtelenségben szenvedő férfit vontak be a vizsgálatba (a NYHA 1., 2., 3., ill. 4. stádium megoszlása: 52, 231, 181, ill. 37). A teljes kohorszot a szérum ösztradiolszintje alapján kvintilisekre osztották, a legalsó kvintilis ösztradiolszintje nem érte el a 12,9 pg/ml-t, a legfelső kvintilisé elérte vagy meghaladta a 37,40 pg/mlt. Az ösztradiol és.az androgének (összes tesztoszteron és dehidro-epiandroszteron-szulfát, DHEA-S) koncentrációját immunassay-kkel határozták meg. A hároméves követési idő alatt 171 beteg halt meg (34%). Az ösztradiolszint legalsó és legfelső kvintilisében nagyobb volt a halálozás, mint a középső kvintilisben (korrigált kockázati arány [hazard ratio]: 4,17, ill. 2,33). A legalsó kvintilis jellemzői: emelkedett összes tesztoszteron szint, csökkent DHEA-S-szint, előrehaladott NYHA stádium, károsodott vesefunkció és csökkent összes testzsír. A legfelső kvintilis jellemzői: emelkedett bilirubin- és májenzimértékek, csökkent szérumnátrium. A hároméves túlélési arány az egyes kvintilisekben: 44,6%, 65,8%, 82,4%, 79,0%, ill. 63,6%. Az eredmények alapján a szisztolés szívelégtelenségben szenvedő, csökkent balkamra-funkciójú férfiak halálozását mind a magas, mind az alacsony ösztradiolszint kedvezőtlenül befolyásolja.

A szívhalált követő szervkivétel szabályozása gyermekkórházakban

2009;301(18):1902-1908
A. H. Matheny Antommaria és munkatársai a szívhalál utáni szervkivétel szabályozásáról tájékozódtak 124 USA-beli, Puerto Ricó-i és kanadai kórház megkérdezésével. A 105 válaszadó kórház közül 76-nak volt a szervkivételre vonatkozó szabályzata, 20 kórházban kidolgozás alatt állt a szabályzat, 7 kórházban nem volt és nem is állt kidolgozás alatt. A szerzők 73 kórház elfogadott szabályzatát elemezték. Közülük 61 tartalmazta a szívhalál megállapításához szükséges kritériumokat, illetve teszteket. A szerv kivétele előtti várakozási időt négy intézményben a hivatalos szakmai irányelvektől eltérően szabályozták: egy kórházban 2 percnél rövidebb, háromban 5 percnél hosszabb várakozási időt írtak elő. Hatvannégy szabályzat tiltotta, hogy a transzplantációban részt vevő személyzet a donor halálának kimondásában is részt vegyen, és 37 szabályzat tiltotta a transzplantációt végző személyzet részvételét a donor halál előtti ellátásában. A palliatív kezelés fontosságáról 65 szabályzat tett említést, de csak öt ajánlotta vagy követelte meg a palliatív kezeléssel kapcsolatos konzultációt. Hatvannyolc szabályzat tért ki arra, hogy hol kell, illetve lehet felfüggeszteni az életet fenntartó terápiát (37 szabályzat szerint műtőben, három szabályzat szerint intenzív terápiás osztályon).

New England Journal of Medecine - NEJM

Korai stádiumú emlőrákban szenvedő idősebb nők adjuváns kezelése capecitabinnal, illetve standard kemoterápiával: CALGB vizsgálat

2009;360:2055-2065
H. B. Muss és munkatársai a capecitabin és a standard kemoterápia hatását hasonlították össze I, II, IIIA és IIIB stádiumú emlőrákban szenvedő betegeken. A kontrollcsoportot vagy ciklofoszfamid-methotrexat-fluorouracil, vagy ciklofoszfamid-doxorubicin kombinációval kezelték. Az elsődleges végpont a kiújulásmentes túlélés volt. A 600. beteg beválasztása után a vizsgálatot leállították, mert a capecitabin-csoportban szignifikánsan nagyobb volt a kiújulás vagy a halál kockázata (kockázati arány: 2,09). Három év elteltével a kiújulásmentes túlélés aránya a capecitabin-csoportban 68%, a standard kemoterápiás csoportban 85%, a túlélési arány pedig 86%, illetve 91% volt. A capecitabin-csoportban ketten haltak meg a kezeléssel összefüggő szövődmény miatt. Középsúlyos vagy súlyos mellékhatások gyakrabban léptek fel hagyományos kemoterápia mellett.

Acetil-szalicilsav mellé adott clopidogrel hatása pitvarfibrillációban: ACTIVE vizsgálat

2009;360:2066-2078
Az ACTIVE vizsgálatban 7554 pitvarfibrillációban szenvedő, a stroke szempontjából nagy kockázatú beteget, aki K-vitamin-antagonistát nem kaphatott, acetil-szalicilsav mellett vagy napi 75 mg clopidogrellel, vagy placebóval kezeltek. Az elsődleges végpont a stroke, a szívinfarktus, a nem központi idegrendszeri szisztémás embólia vagy a vaszkuláris okból bekövetkező halál előfordulása volt. A követési idő (medián: 3,6 év) alatt a clopidogrel-csoportban 832 esetben (évi 6,8%), a placebocsoportban 924 esetben (évi 7,6%) következett be nagy vaszkuláris esemény, a különbség szignifikáns volt, és elsősorban abból adódott, hogy a clopidogrel-csoportban kevesebb stroke fordult elő (296 eset, illetve 408 eset, évente 2,4%, illetve 3,3%). Szívinfarktust 90, illetve 115 esetben diagnosztizáltak, a különbség nem volt szignifikáns. A jelentős vérzések szignifikánsan gyakoribbak voltak a clopidogrel-coportban (251, illetve 162 eset), 20 eset/év, illetve 1,3 eset/év).

Csecsemők bronchiolitisének kezelése adrenalinnal és dexamethasonnal: multicentrikus, kettős vak vizsgálat (PERC vizsgálat)

2009;360:2079-2089
A. C. Plint és munkatársai 800, 6 hetes-12 hónapos korú, bronchiolitis miatt gyermekgyógyászati sürgősségi osztályon kezelt csecsemőt négy csoportra osztottak. Az első csoport két adag porlasztott adrenalint és szájon át hat adag dexamethasont kapott (utóbbit a sürgősségi osztályon 1 mg/ttkg adagban, majd 5 napig 0,6 mg/ttkg adagban). A második csoport a dexamethason helyett, a harmadik az adrenalin helyett, a negyedik mindkét gyógyszer helyett placebót kapott. Az egy héten belüli hospitalizáció gyakorisága (elsődleges végpont) az egyes csoportokban 17,1%, 23,7%, 25,6%, illetve 26,4% volt; a kombinációs kezelésben részesült csoportból szignifikánsan (más tényezőkkel való korrekciók után nem szignifikánsan) kevesebben kerültek kórházba, mint a kétféle placebót kapó csecsemők közül.

Skorpiócsípést szenvedett gyermekek antivenom-kezelése az intenzív osztályon: véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat

2009;360:2090-2098
A Centruroides sculpturatus skorpiófaj idegmérge drámai tünetekkel járó neuromotoros szindrómát és légzési elégtelenséget okoz. V. Boyer és munkatársai 15 gyermeket (életkor: 6 hónap-18 év) kezeltek skorpióspecifikus F(ab')2 antivenommal vagy placebóval. Az elsődleges végpont a klinikai szindrómának a gyógyszer beadását követő 4 órán belüli oldódása volt. Mind a nyolc antivenommal kezelt beteg tünetei megszűntek 4 órán belül, a placebót kapó csoportban ez csak hétből egy esetben fordult elő. A placebóval kezelt betegeknek sokkal több midazolamot kellett adni (4,61 vs. 0,07 mg/ttkg). Egy órával az antivenom-kezelés után a skorpióméreg a plazmában egyetlen esetben sem volt detektálható; placebo adása után egy órával hétből hat esetben ki tudták mutatni a méreganyagot.

Rövid közlemény. Szarvaskullancs közvetítette végzetes vírusos encephalitis

2009;360:2099-2107
N. P. Tavakoli és munkatársai egy 62 éves férfi esetét ismertetik. A műtéti és autopsziás szövetminták elemzése alapján kiterjedt nekrotizáló meningoencephalitist állapítottak meg. A formalinnal fixált szövetmintákból kivont DNS flavivirus-specifikus polimeráz-láncreakciós vizsgálatával és szekvenálásával azonosították a szarvaskullancs vírust. A vírusra specifikus antiszérumokkal végzett immunhisztokémiai vizsgálat elsősorban az agytörzs, a kisagy, a bazális ganglionok, a thalamus és a gerincvelő érintettségét igazolta.

Medical Online