A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A CRP-teszt és a kommunikációs tréning hatása az alsó légúti fertőzésben szenvedők alapellátásbeli antibiotikum-kezelésére

2009;338:b1374
J. W. L. Cals és munkatársai 20 hollandiai háziorvosi praxisban, 40 háziorvos és 431 beteg részvételével vizsgálták, hogyan befolyásolja az antibiotikumok alsó légúti fertőzésekben történő használatát egyrészt a C-reaktív protein (CRP) meghatározása, másrészt az orvos kommunikációs készséget fejlesztő tréningje. Mind a CRP-tesztre támaszkodó, mind a kommunikációs tréningen részt vett orvosok szignifikánsan kevesebb alkalommal írtak fel antibiotikumot az első vizit alkalmával (31% vs. 53%, illetve 27% vs. 54%), mint a kontrollcsoport. Az első vizit utáni 28 napban elhatározott antibiotikum-rendelésre is értékelhető hatást gyakorolt mindkét intervenció. A kétfajta beavatkozás együttes alkalmazása mellett a betegek 23%-ának rendelt a háziorvos antibiotikumot az első vizit alkalmával. A betegek felgyógyulásában és elégedettségében nem volt értékelhető különbség az egyes csoportok között.

Agyhűdéses, 8–12 éves gyermekek részvétele különféle élethelyzetekben: európai keresztmetszeti vizsgálat

2009;338:b1458
Jérôme Fauconnier és munkatársai azt vizsgálták, hogyan függ az agyhűdéses gyermekek élethelyzetekben való részvétele betegségük típusától és súlyosságától, valamint a lakóhelyüktől. Nyolc régióból 1174 gyermeket válogattak be a felmérésbe, a részvételt 743 gyermek szülei vállalták. Egy további régióból még 75 vizsgálati alanyt toboroztak. A mindennapi élet tíz fő területének élethelyzeteiben való részvételt a Life-H kérdőívvel mérték, a pontozásban nem vették figyelembe, hogy a részvételhez volt-e szükség adaptációra vagy segítségre. Azok a gyermekek, akiknek fájdalmaik voltak és akiknek a járása, finom motoros készsége, kommunikációs készsége és szellemi képességei súlyosabban károsodtak, a legtöbb területen kisebb részvételi pontszámot értek el. Az agyhűdés típusa, a táplálkozási nehézségek és látászavarok összefüggtek a bizonyos területeken mutatkozó csökkent részvétellel, a vizsgált szociális, demográfiai tényezők azonban nem. A fogyatékosság és a fájdalom a részvételben mutatkozó variációnak legfeljebb az egyhatodáért volt felelős. A régiók között jelentős eltérés volt a betegek részvételében. A legtöbb területen a részvételben mutatkozó megmagyarázatlan variációt egyharmad részben a regionális, kétharmad részben az egyéni különbségeknek lehetett tulajdonítani.

Szociodemográfiai variáció a stroke utáni másodlagos gyógyszeres megelőzésben középkorúak és idősebbek között

2009;338:b1279
R. Raine és munkatársai angliai felmérésében 113 háziorvosi praxis 12 830, legalább 50 éves betege vett részt, akik 1995 és 2005 között stroke-ot szenvedtek el, és életben voltak 30 nappal a stroke után. Mindössze a férfiak 25,6%-a és a nők 20,8%-a részesült másodlagos prevencióban. A társadalmi-gazdasági helyzet és a nemi hovatartozás nem befolyásolta szignifikánsan a másodlagos megelőzés valószínűségét, a betegek kora azonban igen: a másodlagos megelőzés alkalmazásának korrigált esélyhányadosa a 80–89 éves korcsoportban az 50–59 éves korcsoportéhoz viszonyítva 0,53-nak adódott. Ennek az volt az oka, hogy az idősebb betegeknek ritkábban rendeltek lipidcsökkentő gyógyszereket. A másodlagos megelőzés kb. 50%-kal csökkentette a halálozási kockázatot: az első évben a kezelt betegek 5,7%-a, a kezeletlenek 11,1%-a halt meg. A stroke-on átesett idősebb betegek alulkezelése a szerzők szerint semmivel sem indokolható.

The Lancet

A 2-es típusú diabétesz megelőzése voglibózzal, csökkent glükóztoleranciájú japán betegek körében (Voglibóz-Ph-3 vizsgálat)

2009;373:1607–1614
R. Kawamori és munkatársai véletlen besorolásos, multicentrikus, kettős vak vizsgálatában 1780, standard étrenden élő, rendszeres testmozgást végző, csökkent glükóztoleranciájú beteg közül 897 fő naponta háromszor 0,2 mg voglibózt (alfa-glükozidáz-gátlót), 883 fő placebót szedett a 2-es típusú diabetes megjelenéséig, illetve a normoglikémiás állapot kialakulásáig, illetve legalább 3 évig. A menet közbeni értékelés szerint, átlagosan 48,1 hetes követés után a voglibóz szignifikánsan jobb volt a placebónál a 2-es típusú diabetesbe való progresszió megelőzésében: a voglibóz-ágon 50 fő, a placeboágon 106 fő lett cukorbeteg. A normoglikémiát a voglibóz-ágon szignifikánsan többen érték el, mint a placebocsoportban (599 fő vs. 454 fő). A voglibóz-ágon 810, a placeboágon 750 esetben lépett fel nemkívánatos hatás, a súlyosabbak a következők voltak: cholecystitis, vastagbélpolip, végbél-neoplázia, lágyéksérv, májfunkciós zavar, subarachnoidealis vérzés (voglibóz-csoport), illetve agyi infarktus és cholecystitis (placebocsoport). A vizsgálatot a Takeda támogatta.

Újraélesztés újszülöttkorban és kognitív fejlődés 8 éves korig: kohorszvizsgálat

2009;373:1615–1622
D. E. Odd és munkatársai az Avon Longitudinal Study of Parents and Children vizsgálatba beválasztott csecsemők három csoportját vizsgálták: (a) születésük után újraélesztett, további neonatális ápolást nem igénylő, encefalopátia tüneteit nem mutató gyermekek (n=815); (b) születésük után újraélesztett, encefalopátiás tünetek miatt további neonatális ápolást igénylő gyermekek (n=58); (c) kontrollcsoport, nem újraélesztett gyermekek (n=10 609). A kognitív működést átlagosan 8,6 éves korban mérték fel, az intelligenciahányadost IQ=80 alatt tekintették alacsonynak. Az intelligenciahányadost a Weschler-féle intelligenciaskála egyszerűsített változatával (WISC-III), 5953, legalább részben kitöltött teszt alapján 5887 esetben sikerült meghatározni; 5529 gyermek nem töltötte ki a tesztet. Mind az (a), mind a (b) betegcsoportban szignifikánsan emelkedettnek találták az alacsony IQ előfordulási gyakoriságát (esélyhányados: 1,65, ill. 6,22). Az alacsony IQ kockázatából az újraélesztésnek tulajdonítható hányad 3,4%-nak, illetve 1,2%-nak adódott.

Ugandai nagyvárosi gyermekek ellátása otthon szedhető maláriaellenes gyógyszerrel, illetve szokásos gondozása: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat

2009;373:1623–1631
S. G. Staedke és munkatársai az ugandai Kampalában 437 1–6 éves gyermeket otthoni használatra artemether-lumefantrinnal láttak el (n=225), illetve a szokásos módon gondoztak (n=212). A résztvevőket 12 hónapig követték a gyermekek gondviselői által kitöltött kérdőívek és otthoni naplók segítségével. Az elsődleges elemzésbe 217, illetve 208 gyermeket vontak be. A gyógyszerrel ellátott csoportban egy év alatt csaknem kétszer annyi maláriallenes kezelés történt, mint a kontrollcsoportban (4,66/személyév vs. 2,53/személyév), és kb. négy és félszer annyi, mint mikroszkópos vizsgálattal igazoltan maláriában szenvedő betegek hasonló összetételű csoportjában (4,66/személyév vs. 1,03/személyév). A parazitémia előfordulási aránya szignifikánsan kisebb volt az otthoni gyógyszerrel ellátott csoportban (2% vs. 10%), de az egyéb malariometriás paraméterekben, köztük az anémiában nem volt különbség a két csoport között. A szerzők megállapítják, hogy a betegek otthoni gyógyszerrel való ellátása, ami lehetővé teszi a lázas állapotok azonnali kezelését, a malária kimenetelét jelző paraméterekben csekély változást hozott. A jelentős túlkezelés miatt nagyvárosi környezetben, ahol a malária transzmisszója viszonylag kicsi, a betegek ellátása otthon használható artemether-lumefantrinnal valószínűleg nem megfelelő stratégia.

Journal of American Medical Association (JAMA)

Kamrai tachycardia vagy fibrilláció előfordulása és kimenetele PCI-vel kezelt betegeknél

2009;301(17):1779-1789
R. H. Mehta és munkatársai 17 ország 296 kórházában 5745 PCI-re kerülő infarktusos (STEMI) betegen az APEX-AMI vizsgálat utóvizsgálata keretében a kamrai tachycardiának és fibrillációnak (VT/VF) a kimenetellel való összefüggését tanulmányozták. A betegeket négy csoportra osztották: (1) nincs VT/VF; (2) VT/VF bármikor; (3) VT/VF a katéterezés befejezése előtt; (4) VT/VF a katéterezés befejezése után. Az elsődleges kimeneteli változó a 90 napon belüli összes halálozás volt. VT/VF a primer PCI-re kerülő betegek 5,7%-ánál fordult elő. A 329 VT/VF 64%-a a katéterezés befejezése előtt következett be, 90%-uk a STEMI tüneteinek jelentkezését követő 48 órán belül. A 90 napon belüli halálozás VT/VF előfordulása mellett 23,3%, nélküle 3,6% volt. A késői VT/VF nagyobb 90 napos halálozással járt, mint a korai VT/VF (33,3% vs. 17,2%). A többváltozós elemzés alapján a korai VT/VF a következőkkel állt összefüggésben: 0 fokozatú TIMI-áramlás a PCI előtt, alsó fali infarktus, összes ST-deviáció a kiindulási állapotban, kreatinin-clearance, I-nél magasabb Killip-osztály, kiindulási állapotban mért szisztolés vérnyomás, testsúly és kiindulási állapotban mért 70-nél nagyobb pulzusszám. A késői VT/VF a következőkkel mutatott összefüggést: szisztolés vérnyomás, az ST-eleváció 70%-osnál kisebb oldódása, 70/percnél nagyobb kiindulási pulzusszám, összes ST-deviáció a kiindulási állapotban, 3-as fokozatnál kisebb TIMI-áramlás a PCI után, 0 fokozatú TIMI-áramlás a PCI előtt és béta-blokkoló szedése<24 óráig.

New England Journal of Medecine – NEJM

A gyógyszerkibocsátó, illetve pőre sztentek hatásossága és biztonságossága Svédországban: SCAAR vizsgálat

2009;360:1933–1945
S. K. James és munkatársai a SCAAR vizsgálat keretében annak a 47 967 svéd beteg adatait értékelték, akik 2003 és 2006 között coronaria-sztentet kaptak és bekerültek a svéd coronaria-angiográfiás és -angioplasztikai regiszterbe, s akiknek az 1–5 éves (átlagosan 2,7 éves) követési adatai rendelkezésre álltak. A gyógyszerkibocsátó sztenttel kezelt betegeket (n=10 294) azokkal hasonlították össze, akik pőre sztentet kaptak (n= 18 659). A kimenetelt 2380 haláleset és 3198 myocardialis infarktus alapján elemezték. A megfelelő korrekciók után nem volt szignifikáns különbség a két kezelési csoport között sem a halál és a szívinfarktus együttes gyakoriságában, sem külön-külön a halálozásban, illetve az infarktusok incidenciájában. A sztent beültetésének javallata alapján kialakított alcsoportok között sem találtak értékelhető különbséget a fenti változókban. Csak a 2003-as beavatkozásokat tekintve szignifikánsan több késői nemkívánatos eseményt figyeltek meg gyógyszerkibocsátó sztent beültetése után, de ez a különbség a későbbi években már nem volt megfigyelhető. A restenosis rátája a beavatkozást követő első évben gyógyszerkibocsátó sztent mellett 3,0/100 betegév, pőre fém sztent melltt 4,7/100 betegévnek adódott. Egy restenosis megelőzéséhez az eredmények alapján 39 beteget kellett gyógyszerkibocsátó sztenttel kezelni. A nagy kockázatú betegek körében a restenosis korrigált kockázata 74%-kal kisebb volt gógyszerkibocsátó sztent beültetése után, mint pőre fém sztent alkalmazásakor. A szerzők megállapítják, hogy a kétféle sztent beültetése után a halálozás és a szívinfarktus incidenciája hasonló, de a gyógyszerkibocsátó sztentek klinikailag jelentősen csökkentik a restenosis előfordulását.

Paclitaxelt kibocsátó, illetve pőre fém sztentek myocardialis infarktusban: HORIZONS-AMI vizsgálat

2009;360:1946–1959
G. W. Stone és munkatársai 3006, ST-elevációs infarktusban szenvedő beteget véletlenszerűen, 3:1 arányban két kezelési csoportra osztottak: az egyik csoport (n=2257) paclitaxellel bevont, a másik (n=749) pőre fém sztentet kapott. A két elsődleges végpont a céllézió 12 hónapon belüli revaszkularizációja, illetve a halál, a reinfarktus, a stroke és a sztenttrombózis együttes előfordulása volt. A 12 hónapon belüli revaszkularizáció rátája szignifikánsan kisebbnek bizonyult a paclitaxeles sztenttel kezelt csoportban: a céllézióra 4,5% vs. 7,5%, a célérre vonatkozóan 5,8% vs. 8,7%. A kombinált biztonságossági végpontban, valamint a 12 hónapon belüli halálozásban, illetve sztenttrombózisban nem volt értékelhető különbség a két csoport között. A 13 hónapon belüli, angiográfiával igazolt restenosis aránya szignifikánsan kisebb volt paclitaxellel bevont sztent beültetés után (10,% vs. 22,9%).

Epilepszia, ataxia, szenzorineurális halláscsökkenés, tubulopátia és a KCNJ10 gén mutációi

2009;360:1960–1970
D. Bockenhauer és munkatársai két, egymással rokonságban álló családban öt gyermeknél epilepsziát, súlyos ataxiát, középsúlyos szenzorineurális halláscsökkenést, valamint renális sóvesztéses tubulopathiát (ún. EAST szindróma) állapítottak meg. Négy érintett gyermek teljes genomját kapcsoltsági (linkage) elemzésnek vetették alá. A kapcsoltsági elemzés az 1q23.2 kromoszómarégióra irányította a figyelmet, ahol az agyban, a belső fülben és a vesében exprimált KCNJ10 káliumcsatorna-gén található. E gén szekvenálása mindkét család érintett tagjai esetében homozigóta missense mutációt jelzett. A mutáns gének expressziója heterológ expressziós rendszerben (Xenopus oocytákban) jelentősen és specifikusan csökkentette a káliumáramlást. A fehérje expresszióját és működését genetikailag módosított egereken is tanulmányozták: a KCNJ10 génben deléciót hordozó egerek renális sóvesztés következtében kiszáradtak. Az eredmények alapján a KCNJ10 gén fontos szerepet játszik a renális nátrium-visszaszívásban és talán a vérnyomás szabályozásában is.

Rövid közlemény. A STIM1 gén mutációjával összefüggő immundeficienciával és autoimmunitással járó szindróma

2009;360:1971–1980
A Ca-felszabadulás–aktivált Ca²+ (CRAC) csatorna pórusképző alegységét kódoló ORAI1 gén mutációja megszünteti a kalciumnak a sejtekbe való beáramlását, és gátolja a limfociták aktiválódását. Az ORAI1-CRAC csatornákat az endoplazmatikus retikulumban az ún. 1-es sztromális interakciós molekula (STIM1) aktiválja. C. Picard és munkatársai három, egymással rokonságban álló gyermek immundeficienciából, máj- és lépnagyobbodásból, autoimmun hemolitikus anémiából, trombocitopéniából, csökkent izomtónusból és hiányos fogzománcképzésből álló szindrómájáról számolnak be. A háromból két beteg STIM1 génjében homozigóta nonsense mutációt mutattak ki, amely megakadályozta az STIM1 gén expresszióját, s ezzel megszüntette a kalciumbeáramlást.

Medical Online