A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

Sebzárás varattal. illetve kapcsokkal ortopédiai műtét után: metaanalízis

2010;340:c1199

T. O. Smith és munkatársai az 1950 és 2009 között publikált vizsgálatokat tekintették át a főbb adatbázisokban, a szürke irodalomban és a kiszemelt közlemények hivatkozásaiban. A témába vágó összes vizsgálatot felvették a metaanalízisbe (6 vizsgálat, n=683), metodológiai minőségüktől függetlenül. Elsődleges kimeneteli változóként a felületes sebfertőzések gyakoriságát értékelték. 332 sebet varrattal, 351-et kapcsokkal zártak. Az ortopédiai műtét utáni felületes sebfertőzés kockázata több mint háromszor akkora volt kapcsokkal történő sebzárás után, mint varrat alkalmazása esetén. A csípőműtétekre szorítkozó alcsoportelemzés a felületes fertőzések több mint négyszeres kockázatát mutatta kapcsokkal történő sebzárás esetén, a varrattal történő sebzárással összehasonlítva. A gyulladás kialakulása, a váladékozás, a sebek felszakadása, a nekrózis és az allergiás reakciók szempontjából nem volt szignifikáns különbség a kapcsokkal és a varrattal történő sebzárás között. Bár a felhasznált vizsgálatok közül csak egynek a metodológiai minősége volt kielégítő, a szerzők nem ajánlják a kapcsokkal történő sebzárást ortopédiai műtét után.

Fájdalomcsillapítás helyi érzéstelenítéssel járóbetegeken végzett hiszteroszkópia során: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2010;340:c1130

N. A. M. Cooper és munkatársai azokat a vizsgálatokat tekintették át, amelyekben járóbetegek (általános érzéstelenítés nélkül) diagnosztikus vagy operatív hiszteroszkópián estek át. Húsz vizsgálatot vettek figyelembe (n=2851), ezek közül 15-nek az adatait a beavatkozás típusa és a vizsgálat minősége szerinti alcsoportokban elemezték. Az intracervikálisan és paracervikálisan adott érzéstelenítő injekciók szignifikánsan mérsékelték a hiszteroszkópiával járó fájdalmat, a transzcervikálisan és a helyileg alkalmazott érzéstelenítés azonban nem. A paracervikális injekciók hatása felülmúlta az egyéb alkalmazási módokét, s ezt a következtetést a jó minőségű vizsgálatokra korlátozott alcsoportelemzés is megerősítette. A helyi érzéstelenítő szerek alkalmazása nem befolyásolta számottevően a vazovagális epizódok gyakoriságát.

A kora gyermekkori BCG revakcináció hatása a halálozásra: véletlen besorolásos vizsgálat Bissau-Guineában

2010;340:c671

A. E. Roth és munkatársai azt vizsgálták, hogy a 19 hónapos korban adott újabb BCG oltás hogyan befolyásolja a gyermekhalandóságot. Az oltott gyermekeket 5 éven át követték egy 90 000 lakost számláló városi területen. A vizsgálatban 2871, 19 hónapos–5 éves korú gyermek vett részt, akiknél a tuberkulinpróba hiányzó vagy csekély reaktivitást jelzett, és a besoroláskor súlyos betegségük nem volt. A követés során 77 gyermek halt meg. Az újraoltott gyermekek halálozásának kockázata 1,20-szoros volt a kontrollcsoporttal összehasonlítva, a különbség nem szignifikáns. A vizsgálat ideje alatt 250 gyermeket vettek fel kórházba, az incidenciaarány (újraoltás vs. kontroll) 1,04 volt. Az újraoltott gyermekek nagyobb halálozása miatt a vizsgálatot idő előtt leállították. A mortalitás növekedése azokra az időszakokra esett, amikor egyszerre sok gyermek kapta meg az elmaradt védőoltást, illetve az A-vitamin- vagy vaspótlást. Az ilyen kampányok utáni időszakokban az újraoltott gyermekek halálozási kockázata a kontrollhoz képest 2,69-szorosára nőtt. A BCG revakcinációnak a mortalitásra gyakorolt hatása szignifikáns mértékben függött attól, hogy a gyermekek a vizsgálatba való besorolás előtt kaptak-e diftéria–tetanusz–pertusszisz emlékeztető oltást, vagy sem.

Krízisállapotok a 2009-es A H1N1 influenza következtében várandós és frissen szült nők körében: lakossági kohorszvizsgálat

2010;340:c1279

Az ANZIC Influenza Investigators és az Australasian Maternity Outcomes Surveillance System vizsgálata valamennyi ausztráliai és új-zélandi intenzív terápiás egység részvételével zajlott 2009. június 1-je és augusztus 31-e között. Elsődlegesen az anyák és az újszülöttek mortalitását értékelték. Az A H1N1 influenza 64 várandós vagy frissen szült, intenzív osztályon ápolt nő esetében volt igazolható. A szülőképes korú, de nem várandós nőkkel összehasonlítva a várandós vagy frissen szült nők közül többen kerültek intenzív osztályra A H1N1 influenza miatt (relatív kockázat: 7,4). A terhesség félidejében vagy azon túl levő kismamákat tekintve a relatív kockázat 13,2 volt. Az intenzív osztályra való felvételkor 22 nő már szült, ketten elvetéltek; a többiek közül 14-en az intenzív osztályon szültek, 26-an terhesen hagyták el az intenzív osztályt. Mechanikus lélegeztetésben 44 nő részesült, közülük 9 beteget extrakorporális membránoxigenizációval kezeltek. A kismamák közül heten haltak meg. A 20. terhességi hét után született 60 újszülöttből 4 halva született és hárman haltak meg csecsemőkorban. Az élve született csecsemők közül 22-en koraszülöttek voltak, és 32-en kerültek neonatális intenzív osztályra. Húsz vizsgált újszülöttből kettő volt pozitív a 2009-es A H1N1 vírusra.

Lancet

A paraaortikus limfadenektómia hatása méhtestrákban szenvedő betegek túlélésére: retrospektív kohorszelemzés (SEPAL vizsgálat)

2010;375:1165–1172

Mivel a kismedencei limfadenektómia az eddigi eredmények szerint nem javítja a méhtestrákos betegek túlélését, Y. Todo és munkatársai a paraaortikus nyirokcsomók eltávolítását is magába foglaló teljes, szisztematikus limfadenektómia terápiás hatását tanulmányozták. A kiválasztott 671 beteg közül 325-en kismedencei nyirokcsomó-eltávolításban részesültek, 346 betegnek pedig mind a kismedencei, mind a paraaortikus nyirokcsomóit eltávolították Japán két centrumában, 1986 és 2004 között. A kiújulás szempontjából közepes vagy nagy kockázatú betegeknek adjuváns sugár- vagy kemoterápiát ajánlottak fel. Az elsődleges kimeneteli változó az összesített túlélés volt. A kombinált nyirokcsomó-eltávolítás szignifikánsan hosszabb túléléssel párosult, mint a kismedencei nyirokcsomókra korlátozódó beavatkozás. A 407 közepes vagy nagy kockázatú beteg körében is érvényesült ez az összefüggés, de a kis kockázatú betegek körében nem. A prognosztikai tényezők többváltozós elemzése szerint a kiújulás szempontjából közepes vagy nagy kockázatú betegek körében a kismedencei és paraaortikus limfadenektómia csökkentette a halálozás kockázatát a csak kismedencei nyirokcsomó-eltávolításhoz képest. Az adjuváns radio- vagy kemoterápiában részesült 328 beteg alcsoportjában a kombinált limfadenektómia és az adjuváns kemoterápia egymástól függetlenül javította a túlélést.

Renális kimenetel hipertóniás és a kardiovaszkuláris események szempontjából nagy kockázatú betegek fix dózisú kombinációkkal történő kezelése során: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (ACCOMPLISH) előre elhatározott másodlagos elemzése

2010;375:1173–1181

A több mint 11 000 hipertóniás, nagy kockázatú beteg bevonásával végzett Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) vizsgálat azt igazolta, hogy a benazepril–amlodipin (B+A) kezdeti antihipertenzív kezelés előnyösebb a benazepril–hidroklorotiazid (B+H) terápiánál a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás szempontjából. G. L. Bakris és munkatársai a jelen közleményben arról számolnak be, hogyan befolyásolta a kétféle gyógyszer-kombináció a krónikus vesebetegség progresszióját. Kezdetben az egyik betegcsoport (n=5744) 20 mg benazeprilt és 5 mg amlodipint, a másik (n=5762) 20 mg benazeprilt és 12,5 mg hidroklorotiazidot szedett naponta, majd titrálták a gyógyszereket a vérnyomás célértékének eléréséig. A vesebetegség progressziójának kritériuma a szérumkreatinin-érték megkétszereződése vagy végstádiumú vesebetegség (becsült GFR <15 ml/perc/1,73m²) fellépése volt. A vizsgálatot idő előtt leállították a B+A kombináció kedvezőbb hatása miatt. A vesebetegség a B+A csoportban 2,0%-os, a B+H csoportban 3,7%-os arányban progrediált. A krónikus vesebetegek körében a perifériás ödéma volt a leggyakoribb nemkívánatos esemény (B+A: 33,7%, B+C: 16,0%). A krónikus vesebetegeket tekintve az angioödéma gyakoribb volt a B+A csoportban, mint a B+H kombinációval kezelt betegek között. A krónikus vesebetegségben nem szenvedők között szédülés, hipokalémia és hipotenzió gyakrabban lépett fel a B+H, mint a B+A csoportban. Az eredmények szerint a B+A kezelés nagyobb mértékben lassítja a nefropátia progresszióját, mint a B+H kezelés. A vizsgálatot a Novartis támogatta.

New England Journal of Medicine (NEJM)

A rokkantság pályagörbéi az élet utolsó évében

2010;362:1173–1180

T. M. Gill és munkatársai egy 754 idős személyt felölelő lakossági hosszmetszeti felmérés 383 elhunyt résztvevőjéről gyűjtöttek adatokat. A vizsgálat kezdetén főbb napi teendőikben nem akadályozott résztvevőket 10 éven át minden hónapban kikérdezték. Az utolsó életév öt rokkantsági pályagörbéjét különböztették meg, a rokkantság hiányától a legsúlyosabb fokú rokkantságig: 17,0%-ban nem állt fenn rokkantság, 19,8%-ban katasztrofális mértékű, 17,5%-ban gyorsult, 23,8%-ban progresszív, 21,9%-ban tartósan súlyos fokú rokkantság állt fenn. A halálhoz vezető leggyakoribb állapot a fizikai leromlás volt (27,9%), ezt a szervi elégtelenség (21,4%), a daganatos betegségek (19,3%), az egyéb okok (14,9%), az előrehaladott demencia (13,8%) és a hirtelen halál (2,6%) követték. Amikor a rokkantsági pályagörbéket a halálhoz vezető állapottal összefüggésben értékelték, csak az előrehaladott demencia és a hirtelen halál esetében találtak kiugróan nagy gyakoriságú pályagörbét (67,9%-ban tartósan súlyos fokú rokkantság, illetve 50,0%-ban a rokkantság hiánya). Különösen heterogén volt a pályagörbék eloszlása a szervi elégtelenség és a fizikai leromlás kategóriájában.

Egy Charcot–Marie–Tooth-betegségben szenvedő beteg teljes genomjának szekvenálása

2010;362:1181–1191

J. R. Lupski és munkatársai egy olyan családot vizsgáltak, amelyben négy testvér szenvedett a Charcot–Marie–Tooth-betegség autoszomális recesszív öröklődésű formájában. (Ennek a perifériás polineuropátiának a genetikai háttere igen összetett, létrejöttében 31 ismert gén mellett további, ma még ismeretlen gének mutációja is szerepet játszhat.) Szekvenálták a proband teljes genomját, azonosították a betegséggel összefüggésbe hozható gének lehetséges funkcionális variánsait, és genotipizálták az érintett családtagokból izolált variánsokat. Az SH3TC2 génben heterozigóta formában két olyan mutációt azonosítottak, amelyet a proband és az érintett családtagok is hordoztak, s amelyek szegregációja megerősítette, hogy oki szerepük van a betegség kialakulásában. A két mutációhoz különálló, egymástól függetlenül szegregálódó, szubklinikus fenotípusok tartoztak.

A dutasterid hatása a prosztatarák kockázatára: multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat

2010;362:1192–1202

G. L. Andriole és munkatársai vizsgálatában 6729 férfi szedett napi 0,5 mg dutasteridet (5-alfa-reduktáz-gátló, n=3305) vagy placebót (n=3424) 4 éven át. A résztvevők 50–75 évesek voltak, PSA-szintjük 2,5 és 10,0 µg/l közé esett, és a besorolás előtt 6 hónapon belül negatív eredményű prosztatabiopszián estek át. A vizsgálat félidejében és végén ultrahanggal vezérelt prosztatabiopsziára került sor. A prosztatarák gyakorisága a dutasterid-csoportban 659/3305, a placebocsoportban 858/3424 volt, tehát a dutasteriddel 4 év alatt 22,8%-os relatív kockázatcsökkenést értek el. A 4 év alatt a 6706 tűbiopszia közül a dutasterid-csoportban 220, a placebocsoportban 233 mutatott ki tumort (Gleason-pontszám: 7–10), a különbség nem szignifikáns. A 3. és 4. évben 12, 8–10-es Gleason pontszámmal jellemzett tumort találtak a dutasterid-csoportban és csak egyet a placebocsoportban. A dutasterid a placebóhoz képest csökkentette az akut vizeletretenció gyakoriságát (1,6% vs. 6,7%). A nemkívánatos hatások gyakorisága hasonló volt ahhoz, amit a benignus prosztata-hiperpláziával kapcsolatos vizsgálatokban találtak, kivéve azt, hogy a jelen vizsgálatban az összes szívelégtelenség gyakorisága szignifikánsan nagyobb volt a dutasterid-csoportban, mint a placebóval kezelt betegek között (0,7% vs. 0,4%).

Rövid közlemény. Glikogenin-1-deficiencia és a glikogénszintézis indításának inaktiválódása

2010;362:1203–1210