A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal - BMJ

Oldható  vagy oldhatatlan rostok irritábilis bél szindróma (IBS) kezelésére az alapellátásban: véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat

2009;339:b3154

C. J. Bijkerk és munkatársai 275, 18–65 éves IBS-betegnek 12 héten át vagy napi 10 g oldható rost (psyllium), vagy napi 10 g oldhatatlan rost (korpa), vagy napi 10 g placebo (rizsliszt) fogyasztását írták elő. Az elsődleges végpont: kielégítő tüneti javulás az előző hónapban legalább 2 héten át, egy-, két- és háromhavi kezelés után. Egy- és kéthavi kezelés után szignifikánsan több reszponder volt a psyllium-csoportban, mint a placebót fogyasztó betegek között (57% vs. 35%, illetve 59% vs. 41%). A korpa csak a kezelés 3. hónapjában volt hatásosabb a placebónál, és a különbség nem érte el (bár megközelítette) a szignifikancia határát. A tüneti pontszám 3 hónap után a psyllium-csoportban 90 ponttal, a korpát fogyasztó csoportban 58 ponttal, a placebocsoportban 49 ponttal csökkent. Az életminőségben nem volt különbség a csoportok között. A psyllium-csoportban 64%, a korpát fogyasztó csoportban 56%, a placebocsoportban 60% volt a kezelésben 3 hónapon át részt vevő betegek aránya. A korai lemorzsolódás a korpacsoportban volt a legnagyobb (az IBS tüneteinek rosszabbodása miatt). Az eredmények szerint az alapellátásban irritábilis bél szindróma miatt kezelt betegek számára az oldható rostok (psyllium) adagolása a legelőnyösebb.

A petefészekrák kockázata az alapellátásban tünetekkel jelentkező  betegek esetében: lakossági eset-kontroll vizsgálat

2009;339:b2998

W. Hamilton és munkatársai Anglia Devon grófságának 39 háziorvosi praxisában 212, 40 évesnél idősebb petefészekrákos beteg és 1060 kontrollszemély adatait tekintették át. A többváltozós elemzés szerint hét tünet mutatott összefüggést a petefészekrák diagnózisával: Az egyes tünetekre a következő egyváltozós pozitív prediktív értékeket és többváltozós esélyhányadosokat kapták: hasi feszülés (állandósult) – 2,5%, 240; posztmenopauzás vérzés – 0,5%, 24; étvágytalanság – 0,6%, 17; gyakori vizelési inger – 0,2%, 16; hasi fájdalom – 0,3%, 12; rektális vérzés – 0,2%, 7,6; hasi puffadás (időszakos) – 0,3%, 5,3. A petefészekrákban megbetegedettek 85%-a és a kontrollszemélyek 15%-a említett a háziorvosnak legalább egy tünetet a diagnózis felállítása előtt. A diagnózist megelőző 180 napban említett tünetek kizárása után a hasi feszülés, a gyakori vizelési inger és a hasi fájdalom továbbra is összefüggést mutatott a petefészekrák diagnózisával. Megállapítható, hogy a petefészekrákban szenvedő betegeknek általában vannak tüneteik, s azokat említik is a háziorvosnak, olykor már hónapokkal a betegség diagnosztizálása előtt.

A 2009-es A/H1N1 influenza lakossági transzmissziójának monitorozása Angliában: keresztmetszeti felmérés az NHS Direct szolgáltatást igénybe vevők között

2009;339:b3403

A NHS Direct telefonos tanácsadó  szolgálatot meghűlésre vagy influenzára utaló tünetek miatt felhívó betegek körében végeztek felmérést A. J. Elliot és munkatársai. Anglia hat régiójában 2009. május 24. és június 30. között 1385-ből 91 telefonáló (7%) számolt be H1N1-fertőzésről; ezenkívül nyolcan influenza A/H3 fertőzésről, ketten influenza B fertőzésről számoltak be. A fertőzöttek számának ebben az önként telefonálókból álló mintában észlelt heti változása jó egyezést mutatott a Health Protection Agency (HPA) regionális laboratóriumai által jelentett esetszámváltozással. A két rendszer adatainak összehasonlítása alapján a helyi lakossági transzmisszió Londonban és a West Midlands régióban akkor kezdődött, amikor a HPA regionális laboratóriumai már heti 100 új esetet jelentettek, illetve a pozitív próbák aránya meghaladta a 20%-ot. Eszerint az a kezdeti aggodalom, hogy a HPA regionális laboratóriumok adatai korlátozott értékűek (mert olyan lakossági csoportot reprezentálnak, amelynek tagjai utazás vagy influenzás beteggel való kontaktus miatt veszélyeztetettnek számítanak) nem megalapozott. Ezek az adatok alkalmasnak látszanak a helyi lakossági transzmisszió mértékének megállapítására.  
 

The Lancet

Fiatalok halálozása: globális közegészségügyi adatok rendszerezett elemzése

2009;374:881–892

G. C. Patton és munkatársai a 2004-es Global Burden of Disease vizsgálat adatait használták fel, az összes halálozást a 2006-os World Health Report alapján becsülték meg, korrekcióba véve a HIV/AIDS-halálozást, valamint a háborúkkal és a természeti katasztrófákkal összefüggő halálozást. A halálokokra vonatkozó adatokat az országos regiszterekből nyerték, illetve ezek hiányában kisebb regisztereket, boncolási adatokat és betegségfelmérési adatokat használtak fel a halálokok modellezésére. A halálozás globális rátáját és mintázatát WHO-régiók, jövedelmi státus, valamint az okok szerint vizsgálták a 10–14, a 15–19 és a 20–24 éves korosztályban. A becslések szerint 2004-ben 2,6 millió, 10–24 éves fiatal halt meg, közülük 2,56 millió (97%) a kis és közepes jövedelmű országokban, s majdnem a kétharmaduk Afrika Szaharától délre eső részén és Délkelet-Ázsiában. A korai serdülőkortól a korai felnőttkorig kifejezetten nőtt a halálesetek száma, az okok régiótól és nemtől függően különbözők voltak. A leányok/nők halálozásának jelentős tényezői voltak az anyasággal kapcsolatos okok (15%). A HIV/AIDS és a tbc okozta a halálesetek 11%-át. A közlekedési balesetek 14%-ot képviseltek a férfiak és 5%-ot a nők halálozásában. Fontos ok volt az erőszak (fiúk/férfiak: 12%) és az öngyilkosság (az összes haláleset 6%-a) is. A jelenleg megfogalmazott prioritásokat (HIV/AIDS, anyasággal kapcsolatos okok) indokolt lenne továbbiakkal kiegészíteni, mivel a vizsgált korosztályban ötből több mint két haláleset szándékosan okozott vagy véletlen sérülés következménye.

A Streptococcus pneumoniaeval összefüggő betegségteher ötévesnél fiatalabb gyermekek körében: globális becslések

2009;374:893–902

A Streptococcus pneumoniae világszerte a gyermekkori pneumonia, meningitis és sepsis egyik fő oka, de sok országban nem állnak rendelkezésre becslések az általa okozott betegségteherre vonatkozóan. K. L. O’Brien és munkatársai a pneumococcus pneumonia okozta betegségteher megállapításában a WHO-nak az összes pneumonia esetszámára és halálozására vonatkozó országspecifikus becsléseiből indultak ki, és figyelembe vették, hogy a S. pneumoniae által okozott pneumoniák a vakcinavizsgálatok hatékonysági adatai alapján mekkora hányadot képviselnek az összes pneumonián belül. A meningitis és az egyéb invazív fertőzések betegségterhét az incidenciaadatokból és a végzetes esetek gyakoriságából számolták ki az irodalom szisztematikus áttekintésével. A jó minőségű országos adatokat felhasználták; a nem elég jó minőségűeket olyan, szomszédos országok adataival pótolták, ahol hasonló a gyermekhalandóság. A becsléseket korrigálták a HIV prevalenciájával, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáféréssel és a b típusú Haemophilus influenzae elleni oltással. A becslések szerint 2000-ben világszerte 14,5 millió súlyos pneumococcus-megbetegedés történt, a kórokozó az 1–59 hónapos korosztály összes halálozásának 11%-áért volt felelős. A pneumococcus-fertőzésben meghalt kb. 826 000, 1–59 hónapos gyermek közül kb. 91 000-en HIV-pozitívak voltak. A HIV-negatív gyermekek pneumococcus okozta haláleseteinek több mint 61%-a tíz afrikai és ázsiai országban fordult elő.

A b típusú Haemophilus influenzaeval összefüggő betegségteher ötévesnél fiatalabb gyermekek körében: globális becslések

2009;374:903-911

A b típusú Haemophilus influenzae (Hib) a gyermekkori bakteriális meningitis, pneumonia és más súlyos fertőzések egyik fő oka. J. P. Watt és munkatársai áttekintették az irodalomban megjelent, a Hib incidenciájával, letalitásával, korcsoportmegoszlásával és a Hib elleni vakcina hatásával kapcsolatos vizsgálatokat. A vakcinavizsgálatok adatai alapján megbecsülték, hogy a Hib milyen arányban szerepel a pneumonia, illetve a halálos kimenetelű pneumonia okai között. Ezekből az arányszámokból és a WHO-nak a pneumonia esetszámára és halálozására vonatkozó országspecifikus becsléseiből számolták ki, hogy a Hib okozta pneumonia mekkora betegségterhet jelent. Epidemiológiai felmérések alapján becsülték a Hib okozta meningitis és egyéb súlyos betegségek incidenciáját és halálozását. A jó minőségű országos adatokat felhasználták, a nem elég jó minőségűeket más, földrajzi fekvés és gyermekhalandóság tekintetében hasonló országok adataival pótolták. A becsléseket korrigálták a HIV prevalenciájával és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáféréssel. A betegségterhet a 2000-es évre, az ötévesnél fiatalabb gyermekekre vonatkozóan határozták meg. A számítások szerint a Hib 2000-ben világszerte 8,13 millió súlyos betegséget okozott. Az 1–59 hónapos gyermekek közül ebben az évben kb. 371 000-en haltak meg Hib-fertőzés következtében, közülük kb. 8100-an voltak HIV-pozitívak.

Hemopoetikus őssejt transzplantáció minimális intenzitású  ellenanyag-alapú kondicionálással: I/II. fázisú  klinikai vizsgálat

2009;374:912–920

A primer immundeficiencia miatt hemopoetikus őssejt transzplantációval kezelt betegek közül azok, akiknél korábban szervtoxicitás fordult elő, valamint az egyévesnél fiatalabbak és a DNS-repairt érintő rendellenességben szenvedők rosszul tolerálják a kemoterápiás kondicionálást. K. C. Straathof és munkatársai újfajta antitestalapú, minimális intenzitású kondicionálási (MIC) protokollt próbáltak ki. Tizenhat nagy kockázatú, immundeficiencia miatt őssejt-transzplantáción átesett betegen alkalmazták a MIC protokollt, amely mieloszuppressziós célra két patkány anti-CD45 monoklonális antitestet (YTH24.5 és YTH 54.12), illetve immunszuppressziós célra alemtuzumabot és fludarabint, valamint kis dózisú ciklofoszfamidot tartalmazott. Az ellenanyag-alapú kondicionálást a betegek jól tolerálták, csak két esetben lépett fel 3-as vagy 4-es erősségű toxicitás. A klinikailag jelentős akut, illetve krónikus graft versus host reakció gyakorisága elfogadható volt (6, illetve 5 eset). A 16-ból 11 esetben jött létre teljes vagy nagyfokú kevert kiméra állapot mind a limfoid, mind a mieloid sejtvonalakban; illetve 3 esetben csak a T-limfoid sejtvonalban. Egy esetben újabb transzplantációt kellett végezni. Átlagosan 40 hónappal a transzplantáció után a 16 nagy kockázatú beteg közül 13-an életben voltak, és kigyógyultak alapbetegségükből. 
 

Journal of American Medical Association (JAMA)

Prokalcitonin-alapú, illetve standard irányelvek szerinti kezelés  és antibiotikum-használat alsó  légúti fertőzésekben: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (ProHOSP)

2009;302(10):1059–1066

P. Schuetz és munkatársai hat svájci kórház sürgősségi osztályán 1359, nagyrészt súlyos alsó légúti fertőzésben (LRTI) szenvedő beteget kezeltek 2006 októbere és 2008 márciusa között. Arra voltak kíváncsiak, hogy a prokalcitonin- (PCT-) alapú protokoll legalább egyenértékű-e a standard kezeléssel a kedvezőtlen kimenetel (halál, intenzív osztályra való felvétel, betegségspecifikus szövődmények vagy antibiotikum-kezelést igénylő rekurrens fertőzés 30 napon belül) szempontjából, illetve hogyan befolyásolja az antibiotikum-használatot. Kedvezőtlen kimenetel hasonló gyakorisággal fordult elő a PCT- és a kontrollcsoportban (15,4% vs. 18,9%). Az antibiotikum-expozíció időtartama rövidebb volt a PCT-csoportban, mint a kontrollcsoportban, mind az összes beteget, mind a közösségben szerzett pneumoniában, a COPD-exacerbációban és az akut bronchitisben szenvedő betegeket tekintve. Antibiotikum-mellékhatás ritkábban lépett fel a PCT-csoportban.

A donor dopaminnal való  előkezelésének hatása a vese transzplantáció utáni működésére: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2009;302(10):1067–1075

P. Schnuelle és munkatársai 60 európai központban 264 agyhalott donor 487 veséjének átültetése során vizsgálták a donor dopaminnal való előkezelésének a transzplantáció utáni dialízisszükségletre gyakorolt hatását. A dopamin infúzió medián időtartama 344 perc volt. A dopaminnal kezelt graftok recipienseinek szignifikánsan kevesebb dialízisre volt szükségük. Az intervenciós csoportból kevesebb beteg szorult többszöri dialízisre. A dopamin statisztikailag szignifikánsan, de klinikailag jelentéktelen mértékben emelte a donor vérnyomását és vizelettermelését a vese kivétele előtt.

A cystás fibrosissal összefüggő májbetegség genetikai háttere (Gene Modifier Study)

2009;302(10):1076–1083

J. R. Bartlett és munkatársai öt gén (α1-antitripszin [SERPINA1], angiotenzin-konvertáz [ACE], glutation-S-transzferáz [GSTP1], mannózkötő lektin-2 [MBL2], transzformáló növekedési faktor-β1 [TGFβ1]) kilenc polimorfizmusának a cystás fibrosis (CF) talaján kialakuló súlyos májbetegséggel való összefüggését vizsgálták. A vizsgálathoz cystás fibrosisban és portális hipertenzióval járó súlyos májbetegségben szenvedő betegeket toboroztak 63 USA-beli, 32 kanadai és 18 nem amerikai CF-központból. Az első vizsgálati szakaszban 124 CF-ben szenvedő májbeteg és 843 nem májbeteg kontrollszemély bevonásával összefüggést találtak a SERPINA1 Z allélja, illetve a TGFβ1 10-es kodon CC genotípusa és a CF-hez társuló súlyos májbetegség között. A második szakaszban a SERPINA1 Z alléljának és a TGFβ1 CC genotípusának előfordulását további 136 CF-ben szenvedő májbetegen és 1088 nem májbeteg kontrollszemélyen vizsgálták; ez a vizsgálat csak a SERPINA1 Z alléljának a CF-hez társuló súlyos májbetegséggel való összefüggését igazolta.. A SERPINA1 Z allélja körülbelül ötszörösére növeli a CF-hez társuló súlyos májbetegség kialakulásának kockázatát.

A jutalmazó  dopaminútvonal képalkotó vizsgálata figyelemzavar-hiperaktivitás szindrómában (ADHD)

2009;302(10):1084–1091

N. D. Volkow és munkatársai 2001 és 2009 között 53, gyógyszerrel nem kezelt ADHD-beteg és 44 egészséges kontrollszemély dopaminnal működő szinapszisainak markereit (transzporterek és D2/D3 receptorok) mérték pozitronemissziós tomográfiával, radioligandként 11C-kokaint (transzporterek), illetve 11C-raclopridot (D2/D3 receptorok) használtak. A kontrollszemélyekkel összehasonlítva mindkét ligandum specifikus kötődése kisebb mértékű volt az ADHD-betegek agyának bal oldalán, a dopaminútvonalhoz tartozó helyeken. A dopamintranszporterhez való specifikus kötődés a kontrollszemélyek, illetve az ADHD-betegek n. accumbensében és középagyában 0,71 vs. 0,63 és 0,16 vs. 0,09, a D2/D3 receptorokhoz kötődés a kontrollszemélyek, illetve az ADHD-betegek n. accumbensében és középagyában 2,85 vs. 2,68 és 0,28 vs. 0,18 volt. A figyelem mértéke korrelációt mutatott a n. accumbensben, a középagyban, a n. caudatusban és a hypothalamusban mért D2/D3 receptorhoz kötődéssel, illetve a középagyban mért dopamintranszporterhez kötődéssel. 
 

New England Journal of Medecine – NEJM

Akut coronaria-szindrómában szenvedő betegek kezelése ticagrelorral, illetve clopidogrellel: többcentrumos, kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálat (PLATO)

2009;361:1045–1057

A ticagrelor a P2Y12 ADP-receptor szájon át szedhető, reverzibilis hatású inhibitora, amely gyorsabb hatáskezdettel és kifejezettebben gátolja a thrombocyta-aggregációt, mint a clopidogrel. L. Wallentin és munkatársai 18 624, akut coronaria-szindróma miatt kórházba került beteget kezeltek vagy ticagrelorral (180 mg telítő adag, majd naponta kétszer 90 mg), illetve clopidogrellel (300–600 mg telítő adag, majd napi 75 mg) a kardiovaszkuláris események megelőzése végett. Egy év alatt az elsődleges végpont (halál vaszkuláris okból, szívizominfarktus vagy stroke) a ticagrelor-csoportban 9,8%-ban, a clopidogrel-csoportban 11,7%-ban fordult elő, a különbség szignifikáns. A szívizominfarktus előfordulását, valamint a vaszkuláris és az összes halálozást is szignifikánsan csökkentette a ticagrelor. A jelentős vérzések gyakoriságában nem volt szignifikáns külöbség a két csoport között, de a tricagrelor gyakrabban okozott coronaria bypass graft műtéttől független jelentős vérzést, mint a clopidogrel, és ezek között több volt a végzetes intrakraniális vérzés, de kevesebb az egyéb végzetes kimenetelű vérzés.

Akut mieloid leukémiás beteg genomjának szekvenálása: ismételten jelentkező mutációk

2009;361:1058–1066

E. R. Mardis és munkatársai masszív paralell DNS-szekvenálással kb. 98%-ban írtak le egy de novo kialakult mieloid leukémia genomot. A gének kódoló szekvenciáiban 12 szerzett (szomatikus) mutációt, a genom konzerválódott vagy regulációs szakaszain 52 szomatikus pontmutációt találtak. A mutációk mindig heterozigóta állapotban voltak jelen, és majdnem mindegyik tumorsejtben kimutathatók voltak. A 64 mutációból négyet találtak meg legalább még egyben a vizsgált 188 AML-minta közül: az NRAS és az NPM1 mutációját (ezeket már korábban is összefüggésbe hozták az AML-lel), valamint az IDH1 gén és egy, a magasabbrendű emlősökben nagymértékben megőrződött regulációs szakasz mutációját. A szerzők által szekvenált AML genom összesen kb. 750 pontmutációt tartalmaz, de valószínűleg csak kis hányaduknak van patogenetikai jelentősége.

A JC vírus tünetmentes reaktiválódása natalizumab-kezelés során

2009;361:1067–1074

A sclerosis multiplex (SM) natalizumab-kezelése során néha progresszív multifokális leukoenkefalopátia (PML) lép fel a JC vírus aktiválódása következtében. Y. Chen és munkatársai azt vizsgálták 19 egymást követő, natalizumabbal kezelt SM-betegen, hogy a natalizumab-kezelés előidézi-e a JC vírus szubklinikus reaktiválódását akkor, ha nem jelennek meg a PML tünetei. A JC vírus (és kontrollként egy másik poliómavírus, a BK vírus) reaktiválódását kvantitatív polimeráz-láncreakcióval vizsgálták. A JC vírusra specifikus T-sejt-reakciót immunspot assay-vel, az ellenanyagválaszt ELISA-val mutatták ki, és elemezték a JC vírus regulációs szekvenciáit. Tizenkét havi natalizumab-kezelés után a JC vírus előforduása a 19 beteg vizeletében 19%-ról 63%-ra nőtt, a különbség szignifikáns. 18 havi kezelés után a JC vírust a rendelkezésre álló 15 plazmaminta közül háromban, a 15 perifériás mononukleáris sejt minta közül kilencben lehetett kimutatni. A JC vírus regulációs szekvenciái a vérmintákban és a legtöbb vizeletmintában hasonlók voltak a PML-ben általában kimutathatókhoz. A BK vírus mennyisége a vizeletben nem változott, a vérben nem jelent meg ez a vírus a kezelés nyomán. A JC vírusra specifikus sejtes immunválasz jelentősen gyengült a kezelés 6. és 12. hónapja között, és e sejtes immunválasz időbeli változásai jelentősebbek voltak azokban az esetekben, amikor JC-viraemia alakult ki. A PML klinikai vagy radiológiai tünetei egyik betegnél sem mutatkoztak.

Rövid közlemény. Natalizumab-kezelés során fellépő progresszív multifokális leukoencefalopátia kezelése

2009;361:1075–1080

W. Wenning és munkatársai egy 52 éves, sclerosis multiplex miatt natalizumabbal kezelt, majd progresszív multifokális leukoenkefalopátiában (PML) megbetegedett férfi esetét ismertetik. A beteget a neurológiai és pszichiátriai tünetek megjelenése után 2 hónappal vették fel kórházba, ahol plazmacserét és immunadszorpciós kezelést végeztek a natalizumabnak a keringésből való eltávolítására. Rövid ideig tartó javulás után a beteg immunrekonstitúciós inflammatorikus szindróma epizódja miatt válságos állapotba került, de szteroid lökésterápiával stabilizálták az állapotát, és jelentős klinikai javulást értek el. Az eset azt mutatja, hogy a natalizumab-kezelés során kialakuló PML kimenetele azonnali diagnózissal és kezeléssel javítható.

Rövid közlemény. Progresszív multifokális leukoenkefalopátia natalizumab monoterápia után

2009;361:1081–1087

H. Lindĺ és munkatársai egy sclerosis multiplex miatt natalizumabbal kezelt beteg esetét ismertetik. A PML tünetei 14, havonként ismételt natalizumab-infúzió után jelentek meg. Az MR-felvétel SM-léziót mutatott, a JC vírus DNS-t polimeráz-láncreakcióval nem tudták kimutatni a liquorból. A tünetek súlyosbodását követően, 16 natalizumab-infúzió beadása után kvantitatív PCR-rel sikerült kimutatni a JC vírus jelenlétét és igazolni a PML-t. A natalizumab kiürülésének gyorsítására plazmacserét végeztek. Kb. 3 héttel a plazmacsere után immunrekonstitúciós inflammatorikus szindróma lépett fel. A JC vírust a kvantitatív PCR már nem mutatta ki, és a beteg tünetei is javultak. 
 

Medical Online