A terápiahűség fontossága a COPD-s beteg fenntartó kezelésében

A krónikus betegségek eredményes kezelése lehetővé teszi a betegség kontrollálását és progressziójának, illetve az ebből fakadó szövődmények kialakulásának (pl. rokkantsághoz vezető kardiovaszkuláris események, korai halálozás, stb.) lassítását, egyes esetekben azok teljes kiküszöbölését is. Az optimális eredmények azonban csak az éveken át, általában napi rendszerességgel alkalmazott gyógyszerek kedvező hatásaként érhetőek el.

A klinikai vizsgálatokban nyert idevonatkozó bizonyítékok motivált és ideálisan együttműködő betegcsoportok viselkedésén alapulnak, ezért eredményeik a mindennapokban ritkán ismételhetőek meg tökéletesen. Az egyes népbetegségek, mint a hipertónia vagy a diabetes eseteiben a több ezres betegpopuláción elvégzett elemzések egyértelműen bizonyították az egyes gyógyszerek olyan kedvező közép- és hosszú távú hatásait, melyek révén az érintett betegek számára jelentősen csökkent a rokkantsággal járó agyvérzések, a látásvesztés vagy a jelentős halálozással járó szívinfarktus kialakulásának veszélye. Ezek az ismeretek az elmúlt évtizedekben nemcsak a betegek, de a laikus nagyközönség körében végzett rendszeres felvilágosítás és oktatás eredményeként egyértelművé tették az említett betegségek rövid és hosszú távú potenciális veszélyeit, valamint a gyógyszeres kezelés és életmódváltás pozitív befolyásoló hatását. Ennek ellenére a WHO becslései szerint ezekben a krónikus betegségekben is csak a betegek mintegy fele szedi fenntartó gyógyszereit az orvosa által előírt rendszerességgel.

A COPD progresszív lefolyású krónikus légúti betegség, melynek kezelése kapcsán egészen az évszázad kezdetéig kevés meggyőző vizsgálati eredmény született. A hiányzó evidenciák a kezelőrvosok terápiás nihilizmusát támasztották alá, a betegek meggyőzése egy fenntartó kezelés szükségességéről emiatt több ponton is hajótörést szenvedett.  Az áttörést a hosszúhatású béta2-szimpatomimetikumok (LABA) önmagukban vagy inhalációs kortikoszteroiddal való fix kombinációjának (LABA/ICS), majd a hosszúhatású muszkarin-antagonisták (LAMA) fenntartó kezelésként való sikeres alkalmazása jelentette. Az említett gyógyszerek mind a betegség okozta tünetek (légszomj, köhögés, mellkasi feszülés) erőteljes enyhítésével, mind az akut exacerbációk kialakulásának ritkításával vívták ki mai napig vitathatlan helyüket a COPD fenntartó kezelésében.

A betegség progressziójában központi szerepet tulajdonítanak az akut exacerbációk kialakulásának. Az ECLIPSE-vizsgálatban a COPD-s betegek több éves követése során megállapították, hogy az előző évben  lezajlott akut exacerbációk száma nagy valószínűséggel jelzi előre a várható exacerbáció gyakoriságot ⁽¹⁾. A gyakrabban exacerbáló betegek pedig egy kanadai vizsgálat szerint a betegség előrehaladott, felgyorsult progressziójú végső szakaszában vannak, annak minden általános egészségügyi állapotot és életminőséget negatívan befolyásoló jellemzőjével ⁽²⁾.  A gyakoribbá váló akut exacerbáció exponenciálisan rontja a beteg túlélési esélyeit is az idézett vizsgálat szerint: a tizedik exacerbáció kapcsán a kiindulási értékhez viszonyítva már ötszörösére nőtt a beteg mortalitási kockázata. A legfontosabb terápiás cél a COPD fenntartó kezelésének tehát az akut exacerbációk kialakulásának minimumra szorítása. illetve azok súlyosságának lehetőség szerinti enyhítése.

Mi befolyásolja a beteg terápiahűségét?

Mivel az ajánlások szerint alkalmazott kezelés igazoltan és jelentős mértékben javította a betegek életminőségét, enyhítette a betegséggel összefüggő tüneteket és számottevően csökkentette a kialakult akut exacerbációk gyakoriságát, az egyik legfontosabb feladata a kezelőorvosnak, hogy megtalálja a beteg terápiahűségét javító lehetőségeket.

A krónikus betegségekben szenvedők korábbiakban említett alacsony adherenciája a fenntartó gyógyszeres kezeléshez a COPD-s betegek csoportjában a kevés rendelkezésre álló vizsgálati adat szerint hasonlóan elszomorítóan alacsony. Egy 2007-ben több mint 30 000 COPD-s beteget bevonó kanadai felmérés szerint a betegeknek 50-63%-a szedte gyógyszereit legalább hat hónapon át, ami egy év után már 7-53%, illetve 18 hónap múlva 5-47%-ra csökkent ⁽³⁾. Hasonló eredményekre jutott egy magyar vizsgálócsoport is, amely COPD-s betegek terápiahűségét hasonlóan nagyon alacsony szintűnek találta. A vizsgálatban résztvevőknek csak 58,2%-a használta rendszeresen gyógyszereit. A terápiahűséget a beteg neme nem befolyásolta, érdekes módon az életkor emelkedésével nőtt a gyógyszer használat megbízhatósága. A dohányzó betegek ezzel szemben szignifikánsan kevésbé használták az orvos előírásának megfelelően a légúti gyógyszereiket. Hasonló módon rontotta a terápiahűséget a gyógyszerek számának és az alkalmazandó dózisok számának emelkedése. A szerzők szerint fontos lenne, hogy a betegeknek fix kombinációkat és/vagy kevés dózisban adott gyógyszert írjunk fel, ezáltal javítva a mindennapi gyakorlatban a terápiahűségüket ⁽⁴⁾.

A mindennap használt belégző eszköz könnyen elsajátítható és egyszerű használata szintén fontos tényezője a betegek adherenciájának. Az ezzel kapcsolatos részleteket illetően utalunk a referált közleményre ⁽⁵⁾. A szerzők külön hangsúlyozzák, hogy a gyógyszerfejlesztéseknél nagyon fontos lenne figyelembe venni az idős és gyakran megváltozott kognitív képességű betegek preferenciáit a belégző eszközök vonatkozásában. Hasonlóan a magyar szerzőkhöz, a fenntartó kezelés minél egyszerűbb formáját (lehetőleg kevés eszköz alkalmazása, napi  1 vagy 2 alkalommal adagolva a gyógyszert, egyszerű belégzési technikával) javasolják alkalmazni, mivel várhatóan ezt hagyják el vagy felejtik el a legkevésbé a betegek. Ugyanitt említendő meg, hogy a rendelkezésre álló számos terápiás lehetőség alkalmazásánál feltétlenül javasolt a beteggel is megbeszélni, hogy számára mi tűnik a legkönnyebben elfogadható mellékhatás-profilú kezelésnek.

Hasonlóan fontos lehetőség lehet a beteg terápiahűségének javítására a nem-orvosi szakszemélyzet rendszerszerű bevonása a betegek oktatásába és kezelésébe. Két szakgyógyszerészeket bevonó nemzetközi vizsgálatban is igazolták a betegek rendszeres megjelenéséhez kötődő, ismételt felvilágosítás jelentőségét. A japán vizsgálatot részletesen referáljuk ⁽⁶⁾. Egy korábban készült brit vizsgálatban 6 és 12 hónapon keresztül követtek COPD-s betegeket ⁽⁷⁾. Az egyik csoport a vizsgálat kezdetén és a kontrollok során szakgyógyszerész által részletes oktatásban részesült, és írásbeli kezelési tervet kapott az állapotromlással kapcsolatos teendők leírásával, a vizitek között pedig telefonos kapcsolattartással kérdeztek rá a beteg állapotára és a gyógyszerszedésére. A kontrollcsoport csak a szokványos orvos-beteg találkozókon vett részt. A vizsgálat lezárásakor az intervenciós csoportba tartozó betegek lényegesen ritkábban szorultak az eltelt idő alatt sürgősségi ellátásra (50%-kal) vagy kórházi kezelésre (60%-kal) akut exacerbáció miatt, mint a kontrollcsoport betegei. Az intervenciós csoportba tartozók terápiahűsége szintén jelentősen jobb volt (70 vs. 60%) és tüneteik is enyhébbek voltak az életminőség-kérdőívek alapján.

Ezekben az említett vizsgálatokban a betegek részletes felvilágosításban részesültek a fenntartó kezelés várható haszna, a tünetek enyhülésének várható mértéke és ideje, az egyes gyakori gyógyszermellékhatások vonatkozásában is. Számos vizsgálatban igazolták, hogy a beteg elképzelései, félelmei vagy akár pszichiátriai betegségei hathatnak a rendszeres gyógyszerszedés ellen. A betegek rendszeres gyakoroltatása a használt eszközökkel, az új eszközök bevezetését követően ismételt ellenőrzések a helyes használatot illetően, jelentős mértékben növelhetik a beteg terápiához való ragaszkodását, így végső soron annak hatékonyságát.  Ilyen mélységű beszélgetésekre és gyakorlásokra a magyar mindennapokban sajnos szinte semmi reális esély nem mutatkozik, annál fontosabb lenne az alternatív megoldásokat megtalálni (szakasszisztensek, gyógyszerészek), hiszen az így elért eredmények vitathatatlanok.  Jelentős kiadáscsökkentést értek el Belgiumban egy hasonló gyógyszerészeket bevonó program segítségével: betegenként éves szinten 224 EUR-val csökkentek a COPD-vel kapcsolatos kiadások ⁽⁸⁾.

Hasonlóan fontos tényező azonban a kezelőorvosok ragaszkodása az érvényes terápiás ajánlásokhoz. A COPD-s betegek pulmonológus szakorvossal együtt történő rendszeres háziorvosi gondozása jelentősen növeli a beteg esélyét a stádiumának, tüneteinek és képességeinek leginkább megfelelő fenntartó kezeléshez való hozzájutásban ⁽⁹⁾.

Végül nem elhanyagolható tényező az elmaradó fenntartó kezelés okán előadódó költségnövekedés a finanszírozó szempontjából sem. A COPD-vel kapcsolatos kiadások 1987 és 2007 között közel 5000 USA-dollárral nőttek betegenként az államokban, amiből a legnagyobb abszolút értékű növekedést (170%) a gyógyszeres kezelés költségei, illetve a sürgősségi kezelések költségei (183%/vizit)  mutatták ⁽¹⁰⁾. 2006-ban a direkt költségek ily módon meghaladták a 15 milliárd dollárt évente. Felmérések szerint a COPD-s betegek a kórisme felállítása előtti évben 2627 USD-ral több kiadást jelentenek, mint a nem COPD-s betegek, mert tüneteiket csak későn sorolják a megfelelő diagnózishoz, és az elmaradt adekvát kezelés miatt megnő a sürgősségi és a kórházi ellátások szükségessége körükben. Azonban a már diagnosztizált betegek közül sem részesülnek sokan a megfelelő fenntartó kezelésben: kétharmaduk egy nemrégiben közzétett amerikai vizsgálat szerint semmiféle fenntartó gyógyszert nem kapott. Hasonlóan elenyésző számban kaptak influenza oltást, vagy vettek részt dohányzásról leszoktató terápián.

Összefoglalóan: a COPD fenntartó terápiájához ragaszkodó beteg jobban és tovább élhet, és a kezelésével járó költségek is jelentősen csökkenthetőek lehetnek, ha megtaláljuk és helyesen alkalmazzuk a motivációt erősítő lehetőségeket.

Irodalom:

1.  JRHurst, J. Vestbo, A. Anzueto et al:Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. NEngl J Med 2010, 363:1128-1138.
2. S. Suissa, S. Dell`Amiello, P. Ernst: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012, 67:957-963.
3. J.A. Cramer, C. Bradley-Kennedy, A. Scalera: Treatment persistence and compliance with medications for chronic pulmonary disease. Can Respir J 2007,14:25-29.
4. T. Agh, A. Inotai, A. Mészáros: Factors associated with medication adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2011 DOI 10.1159/000324453
5. H. Chrystyn, M. Small, G. Milligan et al.: Impact of patient’s satisfaction with their inhalers on treatment compliance and health status. Respiratory Medicine 2014, 108:358-365.
6. M. Takemura, K. Mitsui, M. Ido et al: Effect of network system for providing proper inhalation technique by community pharmacists on clinical outcomes in COPD patients. International Journal of COPD 2013,8:239-244.
7. M.R. Khdour, J.C. Kidney, B.N. Smith et al: Clinical pharmacy-led disease and medicine management programme for patients with COPD. Br J Clin Pharmacol 2009,68:588-598.
8. JFM van Boven, E Tommelein, K Boussery et al: Improving inhaler adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a cost-effectiveness analysis. Respiratory Research 2014,66
9. R. Sharif, C.R. Cuevas, Y. Wang et al: Guideline adherence in management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine 2013, 1046-1052.
10. CM Blanchette, NJ Gross, P Altmann: Rising costs of COPD and the potential for maintenance therapy to slow the trend. Am Health Drug Benefits 2014, 98-106.