A szüléssel nincs vége a teendőknek: a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők utánkövetése

A terhesség egyik leggyakoribb szövődményének számító terhességi diabetes mellitus (GDM) olyan kórállapot, amelyben a hyperglykaemiához vezető szénhidrát-intolerancia először a terhesség során jelentkezik vagy akkor kerül felismerésre. Az Egyesült Államokban a kórházi elbocsátási adatok nemrégiben lefolytatott népességszintű elemzése a szülés miatti kórházi felvételek alapján 2003–2004-ben 4,2%-ra becsülte a terhességi cukorbetegség gyakoriságát.¹ Az előfordulási arányok azonban a vizsgált betegcsoporttól és az alkalmazott diagnosztikai kritériumoktól függően változóak lehetnek.^2,3 Hozzá kell tenni azt is, hogy a kórházi elbocsátási adatok nem jelzik kellő érzékenységgel a terhességgel kapcsolatos kórállapotokat; ennek ismeretében valószínűsíthető, hogy a becslések a ténylegesnél kisebbnek mutatják az előfordulási gyakoriságot.⁴

A terhességi cukorbetegség gyakorisága a jelek szerint folyamatosan növekszik. Az előfordulási arány Észak-Kaliforniában az 1990-es években regisztrált 5,4%-ról alig 6 év alatt 7,4%-ra emelkedett, majd 2000-ben 6,9%-on állapodott meg.⁵ Hasonló jelenség volt észlelhető Coloradóban is, ahol az 1994-es 2,1%-hoz képest 2002-ben már 4,1%-os volt a gyakoriság, a csendes-óceáni régió északnyugati részén az egyik nagy egészségügyi ellátásszervező adatai szerint pedig az 1999-es 2,9%-ról 2006-ban 3,6%-ra növekedett a terhességi cukorbetegség előfordulása.⁷ Országos szinten, a szülés utáni hazabocsátási adatok alapján 1989–1990 és 2003–2004 között 122%-os növekedés mutatkozott a terhességi cukorbetegség előfordulási gyakoriságában.¹

A terhesség normális kísérőjelensége a perifériás inzulinrezisztencia fokozódása, melyhez az inzulintermelés következményes növekedése társul.⁸ Ilyen értelemben a terhesség akár stressztesztnek is tekinthető a vércukorszint homeosztázisát fenntartó mechanizmusok szempontjából. Ez azt jelenti, hogy azok a nők, akiknél már a fogamzás előtt bizonyos fokú krónikus inzulinrezisztencia és ennek következtében fokozott inzulintermelés állt fenn, a terhesség kapcsán fellépő inzulinrezisztenciára nem feltétlenül tudnak megfelelő béta-sejt-választ adni.

Terhességi cukorbetegség esetén a cukorháztartás zavara elég nagy mértéket ér el ahhoz, hogy anyai és magzati következménye legyen. A terhesség alatt ez leginkább túlzott magzati növekedésben, ebből adódóan pedig születési sérülésekben, valamint a császármetszések gyakoriságának emelkedésében nyilvánul meg. A szülés után a terhességi cukorbetegséghez köthető vércukorszint-eltérések általában rendeződnek, ami arra utal, hogy a terhességi cukorbetegség átmeneti jellegű, és az anyagcserezavar következményeivel az újszülött világra jövetele után nem kell számolni. A nő számára azonban a szüléssel még nincs vége a történetnek. A terhességi cukorbetegség diagnózisa későbbi egészségi kockázatok előhírnöke lehet. E „sikertelen” stresszteszt ismeretében újabb információkhoz juthatunk a 2-es típusú cukorbetegség jövőbeni kockázatára vonatkozóan, amely alapját képezheti a szülés utáni időszakban, valamint azt követően végzett szűréseknek és megelőző intézkedéseknek.

Miért fontos a szülés utáni vércukorszűrés?

A terhesség során végzett 3 órás cukorterheléses teszt eredeti határértékei nem a terhesség alatti hyperglykaemiával kapcsolatos kockázaton alapulnak, hanem azon, hogy az élet későbbi szakaszában milyen eséllyel jelentkezik cukorbetegség.⁹ A különféle szakirodalmi forrásokban igen sokféle adat lelhető fel arra vonatkozóan, hogy cukorbetegséggel szövődött terhességet követően a szülés utáni szűrővizsgálat mekkora valószínűséggel jelez csökkent glukóztoleranciát vagy klinikai diabetes mellitust. Az eltérések részben arra vezethetők vissza, hogy a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők nem azonos arányban kerülnek végül vizsgálatra, és különböző módszerek használatosak a glukóztolerancia megítélésére is. A legfrissebb beszámolók szerint a terhességi cukorbetegséggel szövődött terhességet követő szülés utáni időszakban vizsgált nők akár egyharmadánál is igazolható a cukoranyagcsere enyhébb-súlyosabb zavara.^10–12 Ennél fogva a szülés utáni glukózszűrés gyakran nyújt adatokat az azonnali beavatkozáshoz, ily módon megteremtve a korábban fel nem ismert 2-es típusú cukorbetegség diagnózisának, illetve az élethosszig tartó gondozás haladéktalan megkezdésének lehetőségét. Az ilyenfajta szűrés módot nyújt a cukoranyagcsere két másik jelentős eltérésének – a kóros éhomi vércukorszintnek és/vagy a csökkent glukóztoleranciának – a kimutatására (Táblázat).¹³ Ez utóbbi eltérések praediabetest jeleznek, ezért az ilyen elváltozást mutató nőknél életmódbeli változtatások, esetleg gyógyszeres kezelés megkezdése mérlegelendő a diabeteses esetek csökkentése céljából.

A terhességi cukorbetegségben szenvedő nők többségénél a szülés után elvégzett vércukorvizsgálat eredménye többnyire normális, azonban továbbra is fennáll a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának kockázata. Bár az ezzel kapcsolatos kutatásokban nem volt egységes az utánkövetés időtartama, a szűrésre került betegcsoport összetétele és a vizsgálatok ütemezése sem, a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők 20–50%-ánál alakul ki a szülés után 5–10 évvel 2-es típusú diabetes mellitus.^14–16 A nők e csoportjánál a cukoranyagcsere és az életmódbeli változtatások rendszeres ellenőrzése előnyös lehet.

A szülés után kontrollvizsgálat alkalmával éhomi vércukormérés vagy 75 g glukózzal végzett 2 órás terheléses vizsgálat is használható a cukorbetegség kórismézésére. Bár az éhomi vércukormérés kevesebb nehézségbe ütközik, a 2 órás teszt érzékenyebben jelzi a diabetes fennállását, mivel előfordulhat, hogy az éhomi állapotban még normális vércukorszint 2 óra elteltével 200 mg/dl fölé emelkedik (Táblázat).¹³ Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a csökkent glukóztolerancia kimutatására kizárólag a 75 g glukózzal végzett 2 órás terheléses vizsgálat alkalmas. Sajnos azonban egyik módszer sem illeszkedik megfelelően a jelenlegi klinikai gyakorlatba. A szakirodalomban közölt szűrési részvételi arány 30 és 55% közötti, ami azt jelzi, hogy a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők jelentős része nem kerül szűrésre a szülés utáni időszakban.^{7,10,11,17–20}

A terhességi cukorbetegségben szenvedő nők szűrési arányainak javítása érdekében az American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) szülészeti gyakorlattal foglalkozó bizottsága a közelmúltban ajánlást fogalmazott meg, mely szerint terhességi cukorbetegséggel szövődött terhességet követően minden nőnél el kell végezni a szűrővizsgálatot a szülés utáni 6–12. héten.²¹

Cselekvési terv: hasznos beavatkozások

A szűrővizsgálatnak csak akkor van értelme, ha az eredmény birtokában az orvos és a beteg sem tétlenkedik. A szülés utáni vizsgálat során cukorbetegnek talált nőket megfelelő szakemberhez kell utalni gondozás céljából. Praediabetesben (kóros éhomi vércukorszint és/vagy csökkent glukóztolerancia) a legnagyobb a 2-es típusú diabetes kialakulásának valószínűsége, de ennek kockázata mérsékelhető. A Diabetes Prevention Program (DPP) egy véletlen besorolásos vizsgálat volt, melybe több mint 3000 olyan beteget vontak be, akinek éhomi vércukorszintje magas, glukóztoleranciája pedig csökkent volt. Az étrend módosításából és a fizikai aktivitás fokozásából álló életmódprogramot úgy állították össze, hogy hetente 150 perc közepes intenzitású testedzést tartalmazzon, illetve a testsúly 7%-kal csökkenjen és tartósan csökkent szinten is maradjon. A diabetes mellitus esetek előfordulása a placebóhoz képest 58%-kal csökkent; a metforminkezelést kapó betegek körében 31%-kal kevesebb diabeteses eset fordult elő.²² A DPP azon résztvevői körében, akiknek a kórelőzményében terhességi cukorbetegség szerepelt, az életmódbeli változtatások és a metformin egyaránt jelentősen csökkentette a cukorbetegség előfordulását (53%, illetve 50%-kal).²³ Bár a DPP e speciális alcsoportjának tagjai átlagosan 12 évvel voltak túl első terhességi cukorbetegséggel szövődött terhességükön, ésszerű elgondolásnak látszik, hogy a korai postpartum időszakban praediabetesesnek bizonyuló nők esetében hasznosak lehetnek a diabetes kialakulásának csökkentését célzó beavatkozások.

Az ACOG szakértői bizottsága és az American Diabetes Association (ADA) egyaránt azokat az intézkedéseket javasolja az étrend módosítására és a fizikai aktivitás fokozására, melyeket a DPP vizsgálatban alkalmaztak, ezzel párhuzamosan pedig szükségesnek tartja a cukoranyagcsere folyamatos ellenőrzését azoknál, akiknél kóros éhomi vércukorértéket mértek vagy csökkent glukóztolerancia igazolódott.^21,22

Az ADA javaslata szerint rendszeresen szűrni kell azokat a nőket, akiknél terhességi cukorbetegséggel szövődött terhességét követően normális vércukorértékeket kaptak. Bár nincs arra egyértelmű adat, milyen gyakorisággal kell elvégezni ezeket a szűrővizsgálatokat, a legalább 3 évenkénti szűrés ésszerűnek látszik, mivel nem valószínű, hogy a negatív tesztet követő három éven belül súlyos diabeteses szövődmények alakulnának ki.¹³ Az újabb terhességet tervező nők számára azonban ennél gyakoribb szűrés is indokolt lehet, hogy elkerüljük a fel nem ismert hyperglykaemia mellett bekövetkező fogamzást.

Minimális elvárásként testsúlycsökkentést és étrendi változtatásokat kell előirányozni az egészséges testsúly és a megfelelő fizikai aktivitás megtartása érdekében. A kutatások azonban azt jelzik, hogy a terhességi cukorbetegség és a később kialakuló diabetes mellitus közötti kapcsolat ismerete alapján nem feltétlenül adható meg a személyes kockázat.²⁴ Erre vonatkozóan több vizsgálati adatra volna szükség ahhoz, hogy az adott nők egyéni életkörülményeihez jobban igazodó, hatékony beavatkozásokat javasolhassunk, amelyek figyelembe veszik a családi igényeket, a munkahelyi viszonyaikat, továbbá egyéb szempontokat is.

A cél a diabetes mellitus megelőzése vagy kialakulásának késleltetése

A szülés utáni időszakban a diabetes korai felismerése módot nyújt olyan orvosi és életmódbeli intézkedésekre, amelyek egyensúlyban tartják a betegséget és megelőzik a következményeket. A 2-es típusú cukorbetegség szempontjából veszélyeztetett nők számára elsőrendű fontosságú a diabetes kialakulásának megelőzése vagy legalább késleltetése. Figyelembe véve a terhességi cukorbetegség és a későbbi cukorbetegség közötti kapcsolatot, illetve azt a mértéktartó becslést, mely szerint az Egyesült Államokban a terhességi cukorbetegség gyakorisága 4–5%, a közel 4 millió nőből, akik egy év alatt szülnek, 160-200 ezer nőről bizonyosodik be, hogy a későbbiekben nagy a cukorbetegség kialakulásának kockázata.¹ Az ADA ajánlásai és az ACOG frissített állásfoglalása is egyértelmű iránymutatással szolgál az olyan nők gondozásához, akik korábban terhességi cukorbetegségben szenvedtek. Ezenkívül az Egyesült Államok Egészségügyi és Szociális Minisztériuma által működtetett National Diabetes Education Program világos és tömör üzeneteket fogalmaz meg a nők e csoportja számára (www.ndep.nih.gov/media/nevertooearly_tipsheet.pdf).

Érthető útmutatók állnak rendelkezésre mind a terhességi cukorbetegségben szenvedők, mind pedig az őket gondozó egészségügyi személyzet számára. Terhességi cukorbetegség esetén a teendők nem érnek véget a szüléssel.

Delivery is not the end of the story: Follow-up of women with gestational diabetes mellitus * Contemporary OB/GYN / Apr, 2010 / Vol. 55, No. 4

 

Hivatkozások
1. Getahun D, Nath C, Ananth CV, Chavez MR, Smulian JC. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5):525.e1–525.e5.

2. Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes. Diabet Med.2004;21(2):103–113.

3. Agarwal MM, Dhatt GS, Zayed R, Bali N. Gestational diabetes: relevance of diagnostic criteria and preventive strategies for type 2 diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(3):237–243.

4. Lydon-Rochelle MT, Holt VL, Cárdenas V, et al. The reporting of pre-existing maternal medical conditions and complications of pregnancy on birth certificates and in hospital discharge data. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):125–134.

5. Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, Riley C, Hedderson MM. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California, 1991-2000. Obstet Gynecol. 2004;103(3):526–533.

6. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program.Diabetes Care. 2005;28(3):579–584.

7. Dietz PM, Vesco KK, Callaghan WM, et al. Postpartum screening for diabetes after a gestational diabetes mellitus-affected pregnancy.Obstet Gynecol. 2008;112(4):868–874.

8. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest. 2005;115(3):485–491.

9. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes. 1964;13:278–285.

10. Russell MA, Phipps MG, Olson CL, Welch HG, Carpenter MW. Rates of postpartum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1456–1462.

11. Hunt KJ, Conway DL. Who returns for postpartum glucose screening following gestational diabetes mellitus? Am J Obstet Gynecol. 2008;198(4):404.e1–404.e6.

12. Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, Connelly PW, Hanley AJ, Zinman B. Glucose intolerance in pregnancy and future risk of pre-diabetes or diabetes. Diabetes Care. 2008;31(10):2026–2031.

13. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2009. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S61.

14. Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux JE. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ.2008;179(3):229–234.

15. Lee A, Hiscock RJ, Wein P, Walker SP, Permezel M. Gestational diabetes mellitus: clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes: a retrospective cohort study using survival analysis.Diabetes Care. 2007;30(4):878–883.

16. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care.2002;25(10):1862-1868.

17. Almario CV, Ecker T, Moroz LA, Bucovetsky L, Berghella V, Baxter JK. Obstetricians seldom provide postpartum diabetes screening for women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol.2008;198(5):528.e1–528.e5.

18. Smirnakis KV, Chasan-Taber L, Wolf M, Markenson G, Ecker JL, Thadhani R. Postpartum diabetes screening in women with a history of gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2005;106(6):1297–1303.

19. Ferrara A, Peng T, Kim C. Trends in postpartum diabetes screening and subsequent diabetes and impaired fasting glucose among women with histories of gestational diabetes mellitus: a report from the Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Study.Diabetes Care. 2009;32(2):269–274.

20. Kim C, Tabaei BP, Burke R, et al. Missed opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Public Health. 2006;96(9):1643–1648.

21. Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol.2009;113(6):1419–1421.

22. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med.2002;346(6):393–403.

23. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, at al; Diabetes Prevention Program Research Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4774–4779.

24. Kim C, McEwen LN, Piette JD, Goewey J, Ferrara A, Walker EA. Risk perception for diabetes among women with histories of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007;30(9):2281–2286.

Dr. Callaghan a Center for Disease Control and Prevention Reproduktív Egészségi Osztályán az anyai és magzati egészséggel foglalkozó részleg rangidős kutatója (Atlanta, Georgia)

Kommentár

Dr. Lukács Krisztina

A terhességi cukorbetegség (GDM, gestatiós diabetes mellitus) fogalma már több mint 50 éve ismert, és évtizedek óta folynak széleskörű vizsgálatok a szűrésére, diagnosztikájára, kezelésére vonatkozóan. Sokáig vitatták, hogy valódi betegségről van-e szó, vagy csupán egy biokémiai alapon nyugvó „kóros állapotról”. Felismerésének jelentősége mára egyértelműen bizonyítottá vált.

Szakirodalmi adatok szerint a gestatiós diabetes gyakorisága 0,5 és 14% között változik; e széles értékhatárok hátterében részben a vizsgált betegcsoportok genetikai, szociális és gazdasági különbségei, részben pedig a GDM-t megállapító diagnosztikai eljárások jelentős eltérései (szűrési módszer, szűrésbe vontak köre) állnak. Egy adott népcsoport esetén 2% felett már nagy előfordulási gyakoriságról beszélünk, így az európai országokban átlagosan közölt 4%-os előfordulás alapján a GDM – az Amerikai Egyesült Államokhoz hasonlóan – térségünkben is gyakori rendellenességnek számít.

Hazánkban a 2004-ben meghozott szülészeti és belgyógyászati konszenzus alapján kötelező a gestatiós diabetes teljes körű szűrése. Ez azt jelenti, hogy valamennyi várandós asszonynál terhessége 24–28. hetében (kockázati tényezők esetén hamarabb) a szülészeti gondozás keretében standard OGTT (orális glukóztolerancia-teszt) vizsgálatot kell végezni. Az eredmények értékelésekor gestatiós diabetesesnek kell tekinteni azokat a terheseket, akik a WHO-feltételek alapján diabetesesnek vagy IGT-s (csökkent glukóztolerancia) állapotúnak minősülnek. A legutóbbi, validált, teljes körű szűrési eredmények szerint 2004-ben Magyarországon 5,3% volt a GDM gyakorisága. Ugyanakkor a Contemporary Ob/Gyn cikkében említett amerikai és más nemzetközi adatokkal összhangban, hazánkban is emelkedik a gestatiós diabetesszel szövődött terhességek száma. A szórványos vizsgálatok alapján jelenleg a GDM gyakoriságát 6,4–7,9%-ra teszik, de sok szakértő véleménye szerint ez jóval alulbecsüli a terhességi cukorbetegség valós hazai előfordulási gyakoriságát. Az előfordulási gyakoriság növekedéséért elsősorban a magyar népességre is egyre inkább jellemző kedvezőtlen életmódbeli változások, azaz a túltáplálkozás és csökkent fizikai aktivitás miatt a túlsúlyos nők számának folyamatos növekedése, valamint a gyermekvállalás idejének későbbi életkorra tolódása tehető felelőssé.

Mára a gestatiós diabetes felismerésének fontosságát nagy számú klinikai tapasztalat és kutatási eredmény igazolja. Köztudott, hogy a betegség jelentősen befolyásolja az aktuális terhesség kimenetelét: az anya szempontjából az anyagcsere-állapot romlása, magzati vonatkozásban a diabeteses fetopathia, major fejlődési rendellenességek kialakulása és a gyakoribb perinatalis morbiditás a leginkább fenyegető szövődmény. Emellett ismert a GDM késői veszélyeztető hatása is: a nem vagy csak későn felismert, illetve nem megfelelően kezelt terhesség alatti szénhidrátanyagcsere-zavar a magzati szigetsejtek korai károsodása révén rontja a születendő utód későbbi glukózhomeosztázisát is. Epidemiológiai bizonyítékok igazolják, hogy az //in utero// anyai diabetesnek kitett egyéneknek fokozott a kockázata gyermek- és fiatal felnőttkori obesitas és glukózintolerancia kialakulására.

Szülés után a terhesség talaján kialakult inzulinrezisztencia megszűnik, és a glukóztolerancia jelentősen javul, ezért minden terhesség alatt felismert szénhidrátanyagcsere-zavart a szülés után leghamarabb 6 héttel, de legkésőbb a szoptatás befejezéséig a WHO kritériumrendszere szerint újra kell értékelni. A reklasszifikáció során az esetek döntő részében normális glukóztolerancia észlelhető, de nem elhanyagolható a korábbi IGT és/vagy IFG (emelkedett éhomi vércukor) perzisztálása sem. A praediabeteses stádiumok (IGT és IFG) felismerésének jelentősége azért kiemelkedő, mert bebizonyosodott, hogy a 2-es típusú diabetes kórjóslatát alapvetően meghatározó micro- és macroangiopathiás szövődmények kialakulása igen korán, már a biokémiai inzulinrezisztencia fellépésekor, de legkésőbb az IGT stádiumban beindul. Így a gestatiós diabetes utáni reklasszifikáció során a praediabeteses nők kiszűrése és megfelelő kezelése a szekunder prevenció leghatékonyabb eszközét jelenti. Bár a szülés után közvetlenül a manifeszt diabetes fennmaradása viszonylag ritka, nem szabad megfeledkezni arról, hogy GDM során az esetek 1,7–10%-ában 1-es típusú diabetes alakul ki, melynek terhesség alatti jelentkezése lehet véletlen egybeesés vagy a korai, preklinikai fázisban levő betegség manifesztálódása a terhesség diabetogén hatására.

A legújabb metaanalízisek eredményei meggyőzően bizonyították a GDM távlati jelentőségét is, ugyanis egyértelműen igazolják, hogy a gestatiós diabetesben szenvedő terhes egy később megjelenő diabetes szempontjából fokozott kockázatú egyénnek tekintendő már akkor is, ha a reklasszifikáció során normális glukóztoleranciát állapítottak meg. A klinikai követéses vizsgálatok szerint a korábban GDM miatt kezelt nők 40–60%-ánál alakul ki 5–15 éven belül 2-es típusú diabetes, ami 3-4-szeres kockázatfokozódást jelent a terhességük során normális szénhidrát-anyagcseréjű nőkhöz képest.

A szülést követő anyagcsere-állapottól függetlenül egy következő terhesség idején fokozott a glukóztolerancia ismételt csökkenésének valószínűsége is. Ezért GDM-et követően fontos az érintett nők mielőbbi és ismételt felvilágosítása egy következő terhesség bekövetkezte előtti praeconceptionalis gondozás szükségességéről.

A követéses vizsgálatok során azt is kimutatták, hogy a diabetes kumulatív gyakorisága a GDM-es terhességet követő első 5–10 évben emelkedik a legjelentősebben. Az adatok elemzése azt igazolta, hogy a 2-es típusú diabetes szülést követő 5 éven belüli megjelenésének valószínűségét növeli az idősebb anyai életkor, a terhesség koraibb szakaszában kialakult diabetes, a GDM diagnózisakor és a szülést követő első ellenőrzéskor mért magasabb éhomi vércukorérték, a béta-sejt-működés károsodása, az obesitas, az elsőfokú rokon diabetese és a további terhességek vállalása. A felsorolt kockázati tényezőkkel rendelkező nők tehát a GDM-betegcsoport leginkább veszélyeztetett tagjai, rájuk kiemelt figyelmet kell fordítani az utógondozás során.

Hazánkban Kerényi és munkatársai végeztek GDM miatt gondozott várandósok bevonásával több utánkövetéses vizsgálatot, részletesen elemezve a későbbi szénhidrát-anyagcserét. Eredményeik a nemzetközi adatokhoz hasonlóak: a terhesség után 4 évvel a nők 42%-ánál, 8 év múlva 49%-ánál észleltek szénhidrátanyagcsere-zavart; ezen esetek fele 2-es típusú diabetes, fele IGT és IFG stádiumú volt. A terhességük során inzulinra szoruló GDM-es nők esetén ötszörösére nőtt a későbbi szénhidrátanyagcsere-zavar kialakulásának esélye.

Az utóbbi években a kutatások előterébe került a gestatiós diabetes, a cardiovascularis kockázati tényezők és a metabolikus szindróma összefüggésének vizsgálata. Kerényi és munkatársai a cardiovascularis rizikófaktorokat elemezve azt találták, hogy a korábban GDM miatt gondozott nőknél gyakrabban fordult elő hypertonia, és esetükben a testtömegindex, a testzsírszázalék, a derékkörfogat és a derék-csípő hányados is szignifikánsan nagyobb volt, mint a hasonló korú, egészséges terhességet kiviselő kontrollszemélyeknél. A GDM-es csoportban kóros lipidprofilt (emelkedett LDL-koleszterin- és trigliceridszinteket) és fokozott inzulinrezisztenciára utaló magasabb éhomi leptinértékeket találtak. A részletes vizsgálat azt mutatta, hogy az előzőleg GDM-es nők esetén a terhességük során egészséges anyagcseréjű nőkhöz képest szignifikánsan magasabb volt az OGTT során az éhomi és 120 perces vércukor- és plazmainzulinszint, és az inzulinrezisztenciára utaló HOMA-index is. A centrális obesitas, a dyslipidaemia, a hypertonia és az emelkedett éhomi vércukorszint mind a metabolikus szindróma alkotóelemei, mely a felgyorsult atheroscleroticus folyamatok révén jelentősen növeli a cerebrovascularis megbetegedések kockázatát.

A GDM-mel szövődött terhességet követően az utógondozás során a terápiás stratégia alapja a megfelelő életmód megismertetése az érintettekkel. Az étkezési szokások átalakításával, a fizikai aktivitás növelésével a még fennálló inzulinrezisztencia mérséklése és ezáltal a szénhidrát-anyagcsere javítása a cél. Klinikai bizonyítékok támasztják alá, hogy csökkent glukóztolerancia esetén a testsúly csökkentése, a rendszeres fizikai aktivitás egyénben késlelteti vagy akár meg is akadályozhatja a diabetes kialakulását. A testsúly normalizálásával elérhető a metabolikus szindróma egyéb tényezőinek – a vérnyomásnak és a vérzsírértékeknek – a javulása is. A farmakoterápiás eszközök közül a metformin és az inzulinérzékenyítő szerek (glitazonok) is alkalmasak a csökkent glukóztolerancia diabetesbe való progressziójának megállítására.

A követéses vizsgálatok további fontos hozadéka, hogy felhívják a figyelmet a korábban GDM miatt gondozott nők utánkövetésének problémáira. Nemzetközi adatok szerint az érintettek csupán alig 50%-ánál kerül sor reklasszifikációra, és bár pontos adatokkal nem rendelkezünk, feltételezhetően hazánkban sem jobb a helyzet. Ennek egyik oka, hogy sem a nők, sem a kezelőorvosok nincsenek tisztában a GDM későbbi életszakaszban kialakuló 2-es típusú diabetes kockázatot fokozó hatásával. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium és a Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve ugyan előírja a gestatiós diabetes kötelező reklasszifikációját, de tapasztalati tény, hogy a gyakorlatban a GDM-es terhesek jelentős hányada a szülést követően megszakítja kapcsolatát a diabetesgondozóval, így csak a szülészeti vagy egy esetleges háziorvosi ellenőrzés nyújt lehetőséget a kontroll OGTT-vizsgálat elvégzésére. Ha a reklasszifkációs OGTT eredménye normális, akkor háromévente, IFG és/vagy IGT kórismézésekor pedig évente szükséges újabb ellenőrző vizsgálatot végezni. A legfontosabb azonban az, hogy valamennyi GDM-es nőt életmód-változtatásra kell ösztönözni.

A gestatiós diabetes prognosztikai értéke abban rejlik tehát, hogy az esetek túlnyomó többségében a metabolikus szindróma korai manifesztációja, ennek megfelelően kialakulása fokozott keringési kockázatot jelent. Az előzőleg GDM-es nők ideális csoportot képeznek a korai megelőző beavatkozások szempontjából, a későbbi diabetes és szövődményeinek megelőzése vagy a progresszió lassítása jelentős és költséghatékony népegészségügyi feladat.

Javasolt irodalom

Bloomgarden ZT. Gestational diabetes mellitus and obesity. Diabetes Care. 2010;33:e60–65.

Földes I. A GDM szűrése és diagnosztikája. Diabetol Hung. 2005;13(Suppl 2): 32–38.

Gyimesi A. Gestatiós diabetes – belgyógyászati kérdések. Diabetol Hung. 2005;13(Suppl 2):39–45.

Kerényi Zs, Tamás Gy. Gestatiós diabetes. In: Halmos T, Jermendy Gy (szerk.). Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum. Medicina, Budapest, 2002:665–677.

Kerényi Zs, Tamás Gy. Gestatiós diabetes: utánkövetés. Diabetol Hung. 2005;13(Suppl 2):59–66.

Pirkola J, Pouta A, Bloigu A, et al. Risks of overweight and abdominal obesity at age 16 years associated with prenatal exposures to maternal prepregnancy overweight and gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33:1115–1121.

Robert ER, Costas AC, Boyd EM, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4774–4779.

Szalay J, Csákány M. Gy, Kerényi Zs. 2-es típusú diabetes, szénhidrátanyagcsere-zavar és cardiovascularis rizikófaktorok előfordulása korábbi gestatiós diabetest követően: négyéves utánkövetés. Diabetol Hung. 2006;14:153–162.