A Semmelweis Tervről – talajközelben

– A Semmelweis Tervben felvázolt rendszer kulcsfigurái – akárcsak a rendszerváltás óta meghirdetett minden egyes egészségügyi reform esetében – a háziorvosok lennének. Nyújtsanak definitív ellátást, legyenek a rendszer kapuőrei, betegeik menedzserei – még sokáig sorolhatnánk feltételezett feladataikat, de mindegy is, hiszen egyikből sem lett semmi. Egy elöregedett, megfáradt, sok esetben kiégett szakmacsoportról beszélünk.

– Ez mind igaz, de tegyük gyorsan hozzá, hogy ugyanakkor a szaktudásuk kiváló, jó alapot jelentenek a továbblépéshez, bár ehhez kétségkívül kellő motiváltság szükségeltetik. A háziorvosi praxisok erősítésével egy jóval olcsóbb és a beteg számára is előnyösebb ellátás irányába tudjuk terelni az embereket, hiszen a szakrendeléseken megjelenők jó részét ők is helyben el tudnák látni.

– Az, hogy ebben mennyire érdekeltek a háziorvosok, a történetnek csak az egyik fele. A másikat az önjáróvá vált emberek adják. A háziorvosok – különösen a nagyobb városokban – nemegyszer legfeljebb a gyógyszerrendelés miatt bemutatott zárójelentésből tudják meg, merre járt, s mi okból a beteg. Az persze igaz, hogy meg kell szüntetni az emberek bolyongását az egészségügyben, de vajon mennyire lesz szigorú az új rendszer?

– A szabad orvosválasztás jelenleg azt jelenti, hogy a beteg bárhova fordulhat, de annak az intézménynek, amelyet felkeres, joga van elutasítani, ha a jelentkező a területi ellátási kötelezettségén kívülről érkezik. Ez a szabad orvosválasztás fennmarad, de csak a térségi határokon belül. Egyértelműen meghatározzuk, hogy hova tartozik a beteg, s ha valóban ott jelenik meg, akkor semmiféle indokkal nem utasítható el. Az alap progresszivitási szint esetében egyébként azt a beteghez legközelebbi intézményt jelöljük ki, amelyben az adott ellátást biztosítani tudják számára. Ugyanakkor, térségen belül választhat egy másik kórházat is, ha abban jobban bízik. Mivel pontosan definiáljuk a progresszivitási szinteket, valamint azt, hogy ott milyen beavatkozások végezhetők – s hogy ennek mik a minimális feltételei –, kiegyenlített, jó színvonalat remélünk biztosítani.

– Az emberek többsége legfeljebb csak igen komoly betegség – s az ezzel párosuló nagy ijedtség – okán keres nagyobb távolságra kórházat vagy klinikát. Ebből a szempontból érdekes, vajon az új struktúrában hol helyezkednek el, milyen szerepük lesz az országos intézeteknek. Pontosan körülírják-e igénybevételük feltételeit, vagy marad a jelenlegi „szabad bejárás”? Korábban egyébként arról szóltak a hírek, hogy felülvizsgálják a szerepüket.

– A legfontosabb kérdés ezzel kapcsolatban a progresszivitás. A térségek kialakítása nem öncél, nem légből kapott dolog. Ennek az alapját az adja, hogy a legtöbb szakmában – a legtöbb betegségben – a nyújtható teljes ellátási spektrum körülbelül 1–1,5 millió lakosra értelmezhető. S ez még az úgynevezett ritka betegségek jelentős részére is igaz, mert akkora az előfordulásuk, hogy a hatékony és minőségi ellátás biztosítása érdekében érdemes fenntartani egy önálló intézeti struktúrát. Ugyanakkor vannak olyan ritka beavatkozások, amelyek nem férnek bele a régiós határokba, ilyen például a szív- vagy a tüdőátültetés. Itt megmaradnak az országos centrumok, s ha ebből egy van, akkor annak nyilván országos ellátási kötelezettsége lesz majd.

– Vegyük például az onkológiát, hiszen a rosszindulatú daganatos betegek ellátását az országos számos pontján onkológiai centrumokban végzik. Megmarad-e az Országos Onkológiai Intézet kiemelt szerepe a betegellátásban, vagy ezt szűkebben fogják értelmezni: az adatgyűjtés, a módszertan, a protokollok kidolgozásának központja lesz, mint ezt tervezték már évekkel korábban is?

– A kérdést mi úgy tesszük fel: vajon az adott ellátáshoz több helyen, lényegében országos lefedettséggel hozzá lehet-e jutni, vagy csak néhány helyen. Az utóbbi esetben – amennyiben más feltételek is fennállnak – országosan kiemelt, IV. szintként definiáljuk, ami nem azt jelenti, hogy a III. szintnél magasabb, hanem azt, hogy ritka. A térségi centrumokkal (III. progresszivitási szint) kapcsolatban is el kell oszlatnunk egy félreértést. Nevezetesen azt, hogy ide kizárólag a legsúlyosabb esetek vagy a legkomplikáltabb, drága ellátásra szoruló betegek tartoznak. A centrumoknak is vannak az egyes, illetve a kettes (városi, illetve megyei) ellátási szinthez tartozó ágyaik.

– S mi lesz az egyetemekkel?

– Oktatási feladatukból kifolyólag nekik is vannak, s lesznek egyes szintre sorolt ágyaik.

– Egy pillanatra térjünk még vissza a betegirányításnak átkeresztelt beutalási rendhez. A rendszerváltás előtti szigorú rendszer határait is átlépték a betegek, amennyiben volt elég pénzük a paraszolvenciára. Nem tartanak attól, hogy az új rendszerben nő a hálapénz jelentősége?

– Egy jó informatikai háttér mellett nem. A beteget felvesszük, TAJ-szám és lakcímkártya alapján, s ha nem oda tartozik, akkor kidobja a rendszer.

– Ezek szerint mégis nagyon szigorú, rigid rendszerről beszélünk!

– Nem hiszem. Abból kell kiindulni, hogy mi van, s hogy ez nem működik. A háziorvosnak is szüksége van arra, hogy tudja, fogadják-e ott a betegét, ahová beutalja, s nem küldhetik tovább. Hasonló a helyzet a mentők esetében. Jól definiált feladat- és felelősségi körök születnek, amelyek nagyon fontos dolgok, emberéletek múltak és múlnak rajtuk. Nem egy statikus, íróasztal mellett kitalált, hanem dinamikus rendszert akarunk. Miután feláll az új struktúra, a térségi egészségszervezési központokban az ellátási feladatok folyamatos elemzése alapján azonnal megkezdjük a finomhangolást.

– Elérkeztünk a struktúrához…

– A kijelölt államigazgatási szerv a GYEMSZI (Gyógyszerészeti és Egészségügyi, Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet), amelyen belül jelenleg két főigazgatóság viszi az ügyeket: az Egészségszervezési és Finanszírozási, illetve a Minőségfejlesztési és Intézményfelügyeleti Főigazgatóság. A megalakuló Térségi Egészségszervezési Központok (TESZK) ebbe a struktúrába tagozódnak majd be.

– A gyakorlat szintjén miként működnek majd ezek a szervezetek? Mi lesz az országos központ, illetve a TESZK-ek feladata, milyen ügyekben dönthetnek önállóan az intézményvezetők, s milyen jogköreiket veszik át az új szervezetek?

– Ez most van kialakulóban.

– Mi szerepel a tervekben? Mi lesz a kórházvezetők szerepe, hatásköre?

– A főigazgatók napi operatív teendőit illetően nem várhatók nagy változások. Az általuk vezetett intézmény hosszú távú stratégiájának megalkotása viszont tovább már nem értelmezhető önálló feladatként, csak az országos vagy térségi ellátási stratégiába szervesen illeszkedve. Az összehangolt tervezési munkában való közreműködés a GYEMSZI egyik feladata. Jelenleg finanszírozási és kapacitáselosztási modelleken dolgozunk, számolunk, algoritmusokat vizsgálunk, egyszóval most amolyan processzor szintű munka zajlik. Amikor az intézmények átvétele megtörténik, kialakulnak a térségek, fontos feladatunk lesz az intézményekkel való kapcsolattartás, az adatok gyűjtése, azok elemzése, a finomhangolás – javaslattétel a kapacitás, a kötelezően ellátandó területek módosítására stb.

– Sok pletyka van azoknak az ellátásoknak a visszavételéről, amelyeket részben vagy egészben a magánszektor lát el.

– Tény, hogy vannak olyan privatizált területek, ahol az adott cég nagyon jelentős tiszta haszonra tesz szert, a ráfizetéses esetek viszont mennek a tb rendszerbe. Rendbe kell tenni a finanszírozást, végrehajtani a kódkarbantartást, s ezt követően eldöntheti a vállalkozó, visszaadja-e a feladatot, vagy továbbra is megéri neki csinálni.

– Nem jár-e ez azzal a veszéllyel, hogy a tb által finanszírozott, magánszektor által nyújtott, nem egy esetben európai színvonalú körülményeket és szakmai hozzáállást biztosító ellátásokat lesüllyesztik a hazai egészségügy nehezen védhető, jelenlegi színvonalára?

– Azért azt látni kell, hogy az említett helyeken azért kapott hotel szintű kiegészítő ellátást a beteg, mert cserébe ott, ahol a vakbelét operálták, potyogott a csempe a falról, s több tucat beteg jutott egyetlen, havi 80 ezerért három műszakban robotoló, agyonhajszolt nővérre. Ez így nem tartható tovább. Én egyébként úgy vélem, hogy az egy szintre hozással mindenképpen egy kiegyenlített minőségjavulás várható.

– A finanszírozás a maguk igazgatóságának a területe. Mit lehet tudni arról az új finanszírozási rendszerről, amelyről eddig csupán annyit hallottunk, hogy majd lesz.

– Annak eldöntése, hogy milyen finanszírozási rendszer legyen, az államtitkárság feladata. Az input finanszírozás viszonylag egyszerű: adott a feladat és a pénz. Ennek az a hátránya, hogy nem ösztönöz jobb minőség elérésére. Ezért vezették be a háziorvosi praxisok és a népegészségügyi programok kivételével az úgynevezett output finanszírozást, vagyis a kimenő teljesítményre alapozott finanszírozási rendszert. A kórházaknak, amíg önálló gazdasági egységek voltak, az volt az érdekük, hogy minél több bevétel minél kevesebb kiadással párosuljon. Tehát mindenféle finanszírozási technikával el kellett érniük, hogy magas szintű kimeneti teljesítményt produkáljanak. Amennyiben az állam azt mondja az általa irányított intézményeknek, hogy ez a feladat, ezt kell elvégezni, ebben az esetben már inkább az orvosokat, egészségügyi dolgozókat kell motiválni a jó teljesítményre.

– Egy korábbi, a hbcs finanszírozással foglalkozó konferencián a szakértők úgy vélték, folyamatfinanszírozássá kellene továbbfejleszteni a jelenlegi rendszert.

– Van olyan elképzelés, amely egy adott betegség kezelését a járóbeteg-ellátástól az aktív kórházi kezelésen át a rehabilitációig, krónikus ellátásig egyetlen egységként kezelné, egy finanszírozási technikával. Ez is felmerült. Jelenleg szakértői csoportok vizsgálnak mindenféle lehetőséget.

– Mikorra kell elkészülniük? 2013 elejére?

– Úgy gondolom, igen; addig marad a jelenlegi finanszírozás. Jövőre felállítjuk az új struktúrát. Lényegében egy kapacitásalapú tervezésből indulunk ki, hiszen adott a status quo, nem tudunk kórházat építeni ott, ahol szükség lenne rá. Ha beindul a rendszer, akkor az ellátásokat a változó szükségletek alapján tovább tudjuk finomítani, s ehhez rendeljük az új finanszírozást.

– Egyre többen teszik szóvá – főként a jövő évi költségvetés tervezetét látva –, hogy többletforrások nélkül elképzelhetetlen az átalakítás. Nyilván készítenek valamiféle költségkalkulációt – ebben milyen számok szerepelnek? A másik: bár az egészségügyben jól láthatóan zajlik egy generációváltás, de ez egy kis ország egyetlen szakértői gárdával. Lesz elég szakember az új feladatokhoz?

– Bár az államigazgatási jövedelmek nem tudnak versenyre kelni a piaci munkaerő-árakkal, ez nem jelenti azt, hogy a versenyszférából nem tudunk meríteni. Meglepően nagy lelkesedést tapasztalok: nem egy olyan jelentkező van, aki felsővezetői pozícióból idejönne jóval kevesebb pénzért, mert úgy gondolja, hogy végre tehet valamit az ágazatért. Sokan történelmi lehetőségként élik meg a jelenlegi helyzetet, mondván, végre olyanná alakíthatják az egészségügyet, amilyennek mindig is látni szerették volna. Nagyon jó szakemberek jelentkeznek úgymond önkéntes munkára, mellettük sok fiatal helyezkedik el nálunk, velük megjelenik, s belőlük nevelődik ki az új szakértői gárda.

– Akik felnőtt fejjel voltak gyakorló orvosok és betegek a rendszerváltás előtt, nem kevés fenntartással figyelik azt az optimista várakozást, ami az államosítás várható hozadékával kapcsolatban fogalmazódik meg. Ők már tudják, hogy aki mindent kézben akar tartani, mindent látni és hallani szeretne, annak kezéből kipereg minden, semmit sem lát és hall. Biztos, hogy meg kell ismételni – mondjuk ágazati szinten – a történelmet?

– Az egymással érdekellentétben álló, egymással vetélkedő intézményeknek ezt a káoszát meg kell szüntetni. Ezt azonban csak úgy lehet megcsinálni, ha centralizálunk, s egységes módszertani elvek mentén lefektetjük a minőség, az ellátás alapjait. A centralizáció ugyanis a mi esetünkben eszköz és nem cél.