A poststreptococcalis betegség kivizsgálása

Az A csoportú Streptococcusok okozta fertőzések nyomán olyan posztinfekciózus szindrómák alakulhatnak ki, mint amilyen az akut reumás láz (ARL) és a poststreptococcalis glomerulonephritis (PSGN). Ezen kívül e kórokozó egy sor gennyes és nem gennyes szövődmény kialakulását is eredményezheti.

A Streptococcus-pharyngitishez hasonlóan az ARL és a poststreptococcalis glomerulonephritis is gyakran gyermekkorban jelentkezik, az incidencia csúcsa az 5 és 15 év közötti életkorra esik.

A Streptococcus-infekció szövődményei többnyire pharyngitis és skarlát nyomán alakulnak ki, ritkább az az eset, amikor a komplikáció forrása egy tünetmentes hordozó személy. Bár az antibiotikum-érában csökkent az akut tünetek súlyossága, és a tünetek fennállásának időtartama is körülbelül egy nappal megrövidült, az akut pharyngitisben szenvedő betegek több mint 90%-a a 7. napra tünetmentessé válik, függetlenül attól, hogy történik-e kezelés vagy sem. Mindezek fényében a szövődménymentes Streptococcus-pharyngitis terápiájának elsődleges célja a későbbi reumás láz, illetve a rekurrens fertőzések incidenciájának csökkenése. Egyelőre nem tisztázott, hogy az antibiotikumkezelés hozzájárulhat-e a PSGN kockázatának mérsékléséhez, de egy nemrégiben nyilvánosságra hozott tanulmány trendszinten némi protektív hatást igazolt.

Reumás láz

Bár az ARL súlyossága és mortalitása az 1940-es évek óta drasztikusan csökkent a fejlett országokban, szórványosan még manapság is előfordulhatnak kisebb járványok. Az ARL a fejlett országokban túlnyomórészt az alacsony szocioökonómiai státuszú réteg betegsége, a fejlődő országokban azonban évente 10-20 millióra becsülhető az újonnan diagnosztizált esetek száma.

Klinikai kép

Az ARL az A csoportú Streptococcus által okozott pharyngitis késői gyulladásos szövődménye, melynek jellegzetessége (major tünetek) a nagy ízületeket érintő migrációs arthritis, a carditis és valvulitis, az erythema marginatumnak nevezett és szubkután nodulusok megjelenésével kísért bőrkiütés, valamint a jellegzetes akaratlan mozgásokkal járó Sydenham-chorea.

A reumás szívbetegség a reumás láz fontos hosszú távú következménye, a szerzett szívbillentyű-betegségek legjelentősebb oka szerte a világon.

Bár a módosított Jones-kritériumok támpontot nyújthatnak a diagnózis felállításához, nincs olyan specifikus tünet, klinikai jel vagy laboratóriumi lelet, mely önmagában patognomikus lenne a reumás lázra, illetve nem minden beteg elégíti ki az összes módosított Jones-kritériumot.

A major tünetek mellett minor tünetek is jelentkezhetnek, ezek lehetnek klinikai tényezők (pl. arthralgia, láz) vagy laboratóriumi paraméterek (pl. C-reaktív protein szintjének emelkedése, gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, EKG-n megnyúlt PR-intervallum).

Az ARL diagnosztikájának alapja: 1) A csoportú Streptococcus okozta korábbi infekció igazolása (pozitív torokváladék-tenyésztés, gyors Streptococcus-antigén teszt, antistreptolizin-titer emelkedése stb.), és 2) két major kritérium vagy egy major és két minor kritérium együttes fennállása.

Poststreptococcalis reaktív arthritis

A poststreptococcalis reaktív arthritis egy önálló klinikai entitás, mely különbözik a reumás láz kapcsán típusosan kialakuló arthritistől. Az akut Streptococcus-fertőzés és a poststreptococcalis reaktív arthritis jelentkezése között legalább 1-2 hét telik el. Fontos különbség az is, hogy aszpirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) adásával csak gyenge klinikai válasz érhető el. A módosított Jones-kritériumok általában nem teljesülnek, és semmi nem utal carditis egyidejű fennállására. A tünetek hosszú időn keresztül fennállnak vagy visszatérhetnek, súlyosak, és tenosynovitisszel vagy veseeltérésekkel is társulhatnak.

PANDAS

A Streptococcus-infekcióhoz társuló gyermekkori autoimmun neuropszichiátriai zavarok (PANDAS, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) a gyermekek olyan alcsoportját jelölik, akiknél kényszerneurózis vagy tik figyelhető meg, melyek először Streptococcus-fertőzések kapcsán jelentkeznek. Ebben az általános altípusban Sydenham-chorea észlelhető, ugyanakkor carditis nem alakul ki. A PANDAS 5 diagnosztikai kritériuma: 1) kényszerneurózis vagy tik; 2) korai pubertás; 3) akut súlyos kezdettel és drámai tüneti exacerbációkkal jellemezhető epizodikus lefolyás; 4) neurológiai tünetek jelenléte (pl. choreiform mozgások a tüneti exacerbációk alatt); és 5) időbeli egybeesés A csoportú béta-hemolizáló Streptococcus okozta infekcióval és a tünetek súlyosbodásával.

Poststreptococcalis glomerulonephritis

A PSGN az akut nephrosis szindróma egyik legjelentősebb oka. Az esetek többsége sporadikus, de epidémiás forma is ismeretes. Az életkori csúcs 2 és 6 év közé esik, a beteg kórelőzményében pharyngitis vagy bőrkiütések szerepelnek. A vesetünetek a pharyngitis után körülbelül 10 nappal, illetve a bőrkiütések után 2 héttel jelentkeznek.

Klasszikus formájában a PSGN nephritis szindróma típusos képével jár, oligurával és akut veseelégtelenséggel. A betegek többségének azonban a tünetek enyhébbek, sőt tünetmentes esetek is előfordulhatnak.

A klasszikus poststreptococcalis akut proliferatív glomerulonephritis prognózisa kedvező: az esetek több mint 95%-ában spontán gyógyulás következik be, és a vesefunkciós paraméterek 3-4 héten belül visszatérnek a normálértékekre, késői következmények nem maradnak vissza.

A poststreptococcalis betegségek laboratóriumi vizsgálata

Poststreptococcalis kórkép gyanújakor dokumentálni szükséges a gyulladás és a korábbi Streptococcus-infekció laboratóriumi bizonyítékait. A torokváladék tenyésztése azonban sokszor már negatív eredményt ad akkorra, amikor reumás láz, PANDAS vagy poststreptococcalis glomerulonephritis jelentkezik. A betegség korai szakaszában az akut fázis-reaktánsok (pl. C-reaktív protein, vörösvérsejt-süllyedés) értéke emelkedett, és e paraméterek igen jól használhatók a betegség lefolyásának nyomon követésében.

A teljes vérképben leukocytosis lehet jelen neutrophiliával és enyhe normokróm normociter anaemiával.

Több specifikus antitestvizsgálat is irányt adhat a korábbi Streptococcus-fertőzés igazolásában. Ezek közül először az antistreptolizin O (ASO) titer pozitív eredménye megerősíti a korábbi invazív Streptococcus-infekció tényét. Az ARL eseteinek körülbelül 20%-ában azonban az ASO-titer negatív lehet. Az emelkedett ASO-titer támogathatja a poststreptococcalis szövődmény meglétét, definitív diagnózisra azonban nem alkalmas. Ilyenkor szükség lehet specifikusabb és költségesebb antitestvizsgálatokra (pl. antihialuronidáz, antidezoxiribonukleáz B, antistreptokináz antitestek).

Fontos tisztában lenni azzal, hogy az antibiotikum terápia megakadályozhatja az antitestválasz kialakulását. Amennyiben a szerológiai vizsgálatok negatív eredményt adnak, de a klinikai tünetek tartósan fennállnak, összehasonlítás céljából hasznos lehet a vizsgálatok ismétlése két héttel később.

Forrás: Hahn RG, et al. Evaluation of poststreptococcal illness. Am Fam Physic. 2005;71:1949−1954.