A neurofiziológiai vizsgálatok helye a mai neurológiában

1. Electroneurographia és myographia

Az electroneurographia (ENG), a myographia (EMG) és a repetitív ingerléses vizsgálat (RNS) a neuromuscularis betegségek diagnosztikájában nyújt segítséget. A vizsgálatok célja arra választ adni, hogy a laesio neuropathiás, myopathiás, a neuromuscularis junctióhoz kötött. Az ENG és az EMG egymást kiegészítő vizsgálatok, és nem helyettesítik a neurológiai szakvizsgálatot. A vizsgálat egyénre szabott, figyelembe veszi a beteg panaszait, a neurológiai státuszt és a differenciáldiagnosztikai szempontokat.

Az ENG vizsgálat révén egy ideg érintettsége (mononeuropathia), több önálló ideg károsodása (mononeuropathia multiplex), vagy több ideg érintettsége (polyneuropathia) igazolható. Emellett az ENG-vel az axonlaesio és a myelinkárosodás is elkülöníthető. Ennek megállapítása kiemelten fontos diagnosztikai és prognosztikai szempontból. Köztudott, hogy a polyneuropathiák döntő többsége axonvesztéssel jár, a primer demyelinisatiós polyneuropathia ritka. ENG-vizsgálat során a motoros és szenzoros idegek vastag rostjainak működését vizsgáljuk. A vizsgált paraméterek közül a distalis latencia (DL) megnyúlása, a vezetési sebesség csökkenése (CV), a temporalis dispersio, a részleges vagy teljes vezetési blokk demyelinisatióra utal, míg az amplitúdóredukció az axonvesztés jele. Axonvesztésben vélhetően a nagy és gyorsan vezető rostok kezdetben épek maradnak, emiatt marad a DL és a CV normális. Amennyiben ezek is károsodnak, enyhe DL-megnyúlás (max. 30%-kal) és CV-csökkenés (max. 25%-kal) is megjelenik (1).

Mivel az általunk regisztrált szenzoros válasz rostjai a csigolyaközti dúc bipoláris neuronjaiból származnak, ezért gyöki károsodás esetén ép szenzoros válaszok mellett a motoros rostok károsodását azonosítjuk. Emiatt előfordulhat, hogy a beteg kifejezett fájdalmas, zsibbadásos tünetekkel jelentkezik, mégis normális szenzoros ENG-eredményt kapunk. Ez esetben gyöki laesio gyanúja kell, hogy felmerüljön. 

Neurológiai szempontból az egyik leggyakoribb vizsgálati indikációt a polyneuropathia gyanúja képezi. Számos vizsgálati protokoll létezik polyneuropathiák diagnosztizálására. Legutóbb egy dán kutatócsoport azonosította, hogy mely idegek vizsgálatára van szükség a pontos diagnózishoz. Ez alapján a n. tibialis bizonyult a legszenzitívebbnek, főként a n. tibialis F-válasz eltérések (a polyneuropathiás betegek 75%-ában találtak n. tibialis eltérést). A n. suralis csak az esetek 49%-ában volt kóros, a near-nerve technika alkalmazása esetén a szenzitivitás magasabb volt. Abban az esetben, ha egy distalisabb n. suralis vizsgálatot végeztek, a szenzitivitás a technikailag nehezebben kivitelezhető, gyakran fájdalmas near-nerve technikával megegyező volt. Ez alapján a következő vizsgálati technika javasolt (2):

1. Egyik oldali n. tibialis + n. suralis jóval szenzitívebb, mint a n. peroneus és n. suralis kombinációja. Amennyiben ezeken eltérés nem látható, egy disztálisabb érző ideg (n. suralis distalis ága vagy a n. plantaris medialis) vizsgálata szükséges.

2. Amennyiben a n. tibialis vagy a n. suralis vezetés kóros, ellenoldalon is meg kell vizsgálni ugyanezeket az idegeket.

3. Amennyiben a kétoldali n. tibialis kóros, a n. suralisokon eltérés nincs, akkor n. peroneus motoros vizsgálata szükséges. Amennyiben ez is kóros, polyneuropathia gyanúja merül fel, normális n. suralis vezetés ellenére. Ez esetben distalisabb érző ideg vizsgálatára van szükség.

4. Felső végtagi idegvezetéses vizsgálatok nem feltétlenül szükségesek polyneuropathia protokoll vizsgálatokban, hiszen nem diagnosztikus értékűek. Döntően felső végtagi tünetekkel járó kórformákban vagy axonvesztés/myelin laesio elkülönítésében hasznosak lehetnek.  

Az EMG-vizsgálat során a motoros egységek működését vizsgáljuk. Az EMG az ENG kiegészítője, technikai és anatómia alapismereteket igényel. A vizsgálat első fázisában a (kóros) nyugalmi aktivitást, majd enyhe akaratlagos innerváció során mért motoros egységeket (MUP), majd maximális izomaktivitásra jelentkező recruitmentet és interferencia-mintázatot határozzuk meg.

A vizsgálatok megfelelő időzítése kiemelten fontos lehet bizonyos kórképek diagnosztizálása során. Például részleges traumás ideglaesio esetén az akut szakaszban axonvesztéssel járó neuropathiás laesio elektrofiziológiai képét látjuk. A reinnerváció a szomszédos, ép axonok felől történik, de ez időigényes folyamat. Emiatt hetekig, akár hónapokig normális motoros egység potenciálokat (MUP) találhatunk és kizárólag a késői recruitment jelzi a károsodást. Akut károsodást követően idővel a reinnerváció jeleként magas amplitúdójú, polyphasiás, megnyúlt tartamú MUP-ok jelennek meg. Ennek feltétele, hogy az alfa-motoneuronok épek maradjanak, ezért nem történik reinnerváció pl. poliomyelitisben. Ezzel ellentétben, egy krónikus neurogén károsodásban (polyneuropathia) a panaszok megjelenésekor már MUP eltéréseket találunk.

Izombetegségek esetén akut fázisban egy motoros egységben lecsökken az izomrostok száma. Emiatt a MUP-ok rövidebbek, polyphasiásak, alacsony amplitúdójúak. Krónikus szakaszban bizonyos myopathiákban (nekrotizáló myopathia, myositisek) denerváció is fennáll (a motoros véglemezek pusztulása miatt), emiatt kéttípusú MUP látható: a myogen laesióra jellemző MUP-ok mellett magas amplitúdó, megnyúlt egységek is láthatóak. A krónikus myogen és neurogén laesio elkülönítésében a recruitment segít: myogen laesióban a recruitment legtöbbször normális vagy korai (1). 

Forrás: Neurológiai Praxis

2. Electroencephalographia (EEG)

Az EEG-vizsgálat az agyi elektromos aktivitást vizsgáló elektrofiziológiai módszer, melynek az epilepszia betegség diagnosztikájában fontos szerepe van. Bár az epilepszia döntően klinikai diagnózis, az EEG a különböző epilepszia szindrómák differenciálásában, a betegség követésében is lényeges (3). Epilepszia betegségről beszélünk, ha (4):

• két nem provokált roham jelentkezik, legalább 24 óra elteltével

• egy roham esetén, ha a következő roham lehetősége meghaladja a 60%-ot (itt kulcsfontosságú az EEG-vizsgálat)

• a roham kapcsán epilepszia szindróma igazolódik klinikailag

Az EEG-vizsgálat túlértékelése igen veszélyes, mert tévesen epilepszia diagnózishoz vezet. Ennek számos fontos következménye van a beteg életére: befolyásolja a karrierlehetőségeket, jogosítványt, kitesszük a beteget fölösleges gyógyszermellékhatásoknak, és nem kezeljük a valódi betegséget. Pontos definíció hiányában egy kezdő számára az EEG-n számos hullám „tüske”-szerűnek tűnik. Ezért 2017-ben egy hat pontból álló definíció született az epileptiform eltérés meghatározására (5):

1. a bi- vagy trifázisos hullám egyértelműen hegyes morphologiával

2. a hullám tartama eltér a háttéraktivitás hullámainak tartamától (20−70 ms-tüske, 70−200 ms − meredek hullám)

3. a hullám aszimmetrikus

4. egy lassú hullám követi

5. megtöri a háttéraktivitást

6. a pozitív és negatív hullámok agyfelszínen való eloszlása egy jól meghatározható jelforráshoz köthető. Ez legjobban a közös átlag montázsból (common average-CA) számolható feszültségtérképen (voltage map) határozható meg.

Ellenőrző vizsgálatok kimutatták, hogy a 6 kritérium közül 5 vagy az 1., 4. és 6. pont teljesülése a legszenzitívebb és legspecifikusabb egy epileptiform kisülés azonosításában. Felmerül továbbá a kérdés, hogy hány eltérést kell azonosítani egy rutin EEG során, hogy az EEG-t kórosnak tekintsük. Tanulmányok szerint, ha egy olyan eltérést látunk, ami 5 kritériumot teljesít, vagy 2 olyan hullámot, ami az 1., 4., 6. pontot teljesíti, akkor az EEG-t kórosnak véleményezzük. Amennyiben csak 4 pont teljesül, akkor 4 kisülésre, 3 pont teljesülése esetén legalább 5 kisülésre van szükség ahhoz, hogy az EEG-felvételt kórosnak véleményezzük. Ellenkező esetben az EEG-n látott eltérések meredek-tranziens hullámoknak felelnek meg és nem minősülnek epileptiformnak (6). A közeljövőben vélhetően mesterséges intelligencián alapuló algoritmusok fogják különösen a hosszabb távú EEG-görbéket elemezni. Ezek az algoritmusok magas szenzitivitásúak, alacsony specificitással. Emiatt egy hibrid rendszer alkalmazása javasolt: az algoritmus ellenőrzi a görbét, azonosítja az epileptiformnak vélt eltéréseket, majd egy EEG-ben jártas szakember tapasztalata biztosítja a vizsgálat magas specificitását azzal, hogy jóváhagyja vagy elveti az algoritmus által javasolt eltéréseket. Ez a közeljövőben megkönnyítheti a hosszabb monitorizálás során nyert EEG-felvételek elemzését (7).

3. Kiváltottválasz-vizsgálatok (EP)

1972-ben Halliday bebizonyította, hogy opticus neuritis diagnosztizálásában a vizuális kiváltott válasz (VEP) vizsgálat kiemelten hatékony. Ennek előnye, hogy klinikai jelek hiányában is kimutatja az opticus neuritist (8). Az elvégzett tanulmányokban az SM-betegek több mint felében, látászavar hiányában is VEP latencia megnyúlás igazolódott. Összehasonlító vizsgálatok során a VEP vizsgálat szenzitívebbnek bizonyult az optikai koherencia tomográfia (OCT) vizsgálatnál (9).

Az agytörzsi akusztikus kiváltott válasz (BAEP) vizsgálat alkalmas mind a perifériás, mind a centrális hallópálya integritásának vizsgálatára. Különösen előnyös csecsemők, kisgyerekek és nem kooperáló betegek hallásának vizsgálatakor. Elkülöníti a valódi és a funkcionális süketséget, információt nyújt az agytörzs érintettségéről SM-betegségben vagy más neuro-otológiai kórképekben (kisagy-híd szögleti tumorok) szenvedő betegeknél, emellett alkalmas a hallópálya működésének monitorizálására sebészeti beavatkozások során (10).

A szomatoszenzoros kiváltott válasz (SSEP) vizsgálatok során lehetővé válik az érzőpálya integritásának vizsgálata a perifériától az agykéregig. Spondylogen cevicalis myelopathiában az esetek 50%-ában bizonyult kórosnak a SSEP vizsgálat, emellett kimutatták, hogy az alsó végtagi ingerlés szenzitívebb az eltérés kimutatásában. Bár az SM-betegek kapcsán az MRI jóval szenzitívebb, mint a kiváltottválasz-vizsgálatok, a SSEP könnyen kivitelezhető, financiális szempontból előnyös és különösen „szűrővizsgálatként” rendkívül hasznos, amikor a betegnek kizárólag szenzoros tünetei vannak, és a neurológiai szakvizsgálat nem egyértelmű vagy nem meggyőző. B12-vitamin-hiány esetén SSEP eltéréseket detektáltak a corticalis válaszokban, főként felső végtagi stimulációkor. Leírtak még SSEP eltéréseket Parkinson-kórban, Huntington-kórban, adrenoleukodystrophiákban és Friedreich-ataxiában, de nem javasolt a SSEP rutinszerű használata ezen kórképekben, és nem alkalmas diagnosztizálásra. Prognosztikai szereppel bír stroke-ban: ép SSEP válasz jobb kimenetelt jelez. Progresszív myoclonus epilepsziában reflex myoclonusok nyomán óriás SSEP hullám jelenhet meg a P25-N33 komplexben, a corticalis hyperexcitalibitás jeleként. Ezzel szemben az óriás SSEP hiányzik juvenilis myoclonus epilepsziában, időszakosan megjelenhet post-hypoxiás myoclonusban és Creutzfeldt−Jakob-kórban (11). Ezek mellett plexussérüléseknél, tumoroknál a SSEP-vizsgálat fontos lehet a laesio kiterjedésének megítélésében, azáltal, hogy a KIR érintettségéről nyújt információt. Gerincvelői műtétek kapcsán az intraoperatív SSEP monitorizálás csökkenti a műtéti szövődményrátát és előre jelzi a műtéti kimenetelt (12).

Transcranialis stimuláció során a corticospinalis, corticobulbaris pályák aktivációja jelentkezik. Elkülönítünk transcranialis elektromos stimulációt (TES) és transcranialis mágneses stimulációt (TMS). TMS inkább motoros kiváltott válasz (MEP) vizsgálat elvégzésére alkalmas, fájdalommal nem jár, így éber betegnél is alkalmazható. A TES rövid idejű ingerlést használ és döntően az intraoperatív monitorizálásban használatos. A TMS a motoros pálya épségének megállapítására alkalmas, diagnosztikai célra használható. Emellett ismételt ingerlés stroke utáni rehabilitációban, depresszió, neuropathiás fájdalom kezelésében hatásos (A-szintű evidencia). A módszer vélhetően hatásos Parkinson-kórban, SM-betegségben alsó végtagi spasticitás kezelésére, fibromyalgiában, stroke utáni motoros aphasia kezelésében (B szintű evidencia). Más kórképeknél a TMS hatásossága nem érte el az A/B szintű evidencia szintjét. Kiemelten fontos, hogy beültetett elektromos készülékek, pl. mélyagyi stimuláció (DBS) esetén sem TES, sem TMS nem használható (13).

Konklúzió

Bár a képalkotó eljárások rendkívüli fejlődést mutattak az elmúlt évtizedekben, a klasszikus neurofiziológiai vizsgálatok továbbra is fontos szerepet töltenek be egyes neurológiai betegségek diagnosztikájában és megalapozott helyük van a modern neurológiában.

IRODALOM

1. Stålberg E, van Dijk H, Falck B et al. Standards for quantification of EMG and neurography. Clin Neurophysiol. 2019;130(9):1688−1729.

2. Tankisi H, Pugdahl K, Beniczky S et al. Evidence-based recommendations for examination and diagnostic strategies of polyneuropathy electrodiagnosis. Clin Neurophysiol Practice. 2019;4:214−222.

3. Tatum WO, Rubboli G, Kaplan PW et al. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clin Neurophysiol. 2018;129(5):1056–1082.

4. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A et al. ILAE official report: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475−482.

5. Kane N, Acharya J, Beniczky S et al. A revised glossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers and updated proposal for the report format of the EEG findings, Revision 2017. Clin Neurophysiol Pract. 2017;2:170−185.

6. Kural MA, Duez L, Hansen SV et al. Criteria for defining interictal epileptiform discharges in EEG: A clinical validation study. Neurology. 2020;94(20):e2139−e2147.

7. Sherg M, Ille N, Weckesser D et al. Fast evaluation of interictal spikes in long-term EEG by hyper-clustering. Epilepsia. 2012;53(7):1196−1204.

8. Halliday AM, McDonald WI, Mushin J. Delayed pattern evoked responses in optic neuritis in relation to visual acuity. Lancet. 1972;1:982–985.

9. Naismith RT, Tutlam NT, Xu J et al. Optical coherence tomography is less sensitive than visual evoked potentials in optic neuritis. Neurology. 2009;73:46–52.

10. Galambos R, Hecox KE. Clinical applications of the auditory brainstem response. Otolaryngol Clin North Am. 1978;11:722.

11. Shibasaki H, Yamashita Y, Neshige R et al. Pathogenesis of giant somatosensory evoked potentials in progressive myoclonic epilepsy. Brain. 1985;108(Pt1):225−240.

12. Deletis V, Sala F: Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery. Clin. Neurophysiol. 2008;119(2):248−264.

13. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 2020;131(2):474−528.