A helyes betegkiválasztás komoly felelősség

2015 decemberében megtörtént Budapesten az első sikeres tüdőátültetés egy COPD-s betegnél, így a kezelés utolsó láncszeme is hazánkba került. A műtétek azóta rutinszerűen zajlanak az Országos Onkológiai Intézet bázisán működő Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Klinikáján. A betegkiválasztás szempontjainak ismeretét ajánljuk minden, tüdőbetegekkel foglalkozó orvos figyelmébe, mivel a betegek e téma iránti érdeklődése is folyamatosan nő.

A tüdőtranszplantációk kb. egyharmada a világon COPD miatt történik, ez a leggyakoribb indikáció. A beavatkozás célja, hogy a tartós oxigénkezelésre szoruló betegek életminőségét, illetve életkilátását javítsuk. A tüdőátültetés esetükben lehet egy- vagy kétoldali.

A tüdőátültetés mint kezelés nem csupán a műtétet jelenti, mivel a szerv megtartása érdekében bevezetett immunszuppresszív kezelés miatt a betegek életük végéig rendszeres orvosi kontrollokra járnak, hogy a beültetett szerv minél tovább jó minőségben megtartható legyen. Mindezek ellenére a műtétet követően mindig fennáll az esetleges kilökődési reakció vagy infekció, illetve a rendszeresen szedett gyógyszerek mellékhatásainak a lehetősége a fokozott malignitási kockázat mellett. Betegeinknek a remény mellett ezzel is tisztában kell lenniük.

A nemzetközi adatok szerint (ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantation – Registry) a műtét utáni 5 éves túlélés kb. 60%. A transzplantációs igény évről évre nő, míg a rendelkezésre álló donorszervek száma nem emelkedik. Mindezek miatt a megfelelő betegek kiválasztása és a transzplantációs programba vétel idejének eldöntése komoly etikai felelősségünk. Magyarországon a döntést a Tüdőtranszplantációs Bizottság (TTB) hozza meg, amely havonta ülésezik. Ennek időpontját és helyszínét a www.tudogyogyasz.hu honlapon hirdetik ki. A betegek előjegyzési rendjéről ott pontos információ olvasható.

A transzplantációs programba való beválasztás első feltételei

Erre a kezelésre csak akkor kerülhet sor, ha az összes konzervatív terápiás lehetőség – gyógyszerek, oxigén, rehabilitáció – adta előny már kimerült, illetve egyéb sebészeti technikák, mint bullectomia, volumenredukció nem kivitelezhetők. Az anamnézisben szereplő ilyen műtétek nem kontraindikálnak egy későbbi transzplantációt.

Tekintve, hogy a betegség kialakulásában első helyen a dohányzás áll, a transzplantációs programba vétel feltétele a legalább 6 hónapos nikotinabsztinencia, amit kotininteszt elvégzésével is kontrollálhatunk. Alapvető szempont még a betegek jó együttműködése, kellő motiváltsága, a megfelelő családi háttér és szociális körülmények. Ezek jelentősen befolyásolják a transzplantáció hosszú távú sikerét, a beteg túlélését. A valóság feltérképezésében a kezelőorvosoknak, pszichológusoknak, szociális munkásoknak alapvető a szerepe.

Az életkorbeli határ 60–65 év, ami biológiai életkorban értendő.

A transzplantációs várólistára való felvétel egy adott beteg esetében az indikációk és kontraindikációk összegzését követően dönthető el.

Ajánljuk a betegek állapotát jól tükröző és túlélési esélyekre következtetést adó BODE-index kiszámítását a felsoroltak szerint. B: BMI, O: a légúti obstrukció mértéke a prediktív FEV_1/*/ százalékában, D: a dyspnoe mértéke mMRC-teszt alapján, E: terhelési kapacitás (exercise capacity) a 6 perces sétateszt során megtett méterek alapján. Ezekből 0–10 közötti értéket kapunk.

Mikor optimális egy COPD-s beteg bemutatása a bizottság előtt?     

A szempontok átgondolását követően az ISHLT ajánlása szerint csak a jelentős életminőség-korlátozottság esetén, a következő paraméterek mellett:

• FEV_1/*/ 25%
• vérgázértékek: pCO_2/*/ 50 Hgmm/6,6 kPa és/vagy pO_2/*/ 60 Hgmm/8 kPa.
• BODE-index: 5-6 esetén.

Várólistára helyezés       

Az alábbiak közül egy kritérium teljesülése is elegendő:

• BODE-index 7 és a felett.
• FEV_1/*/ 20%-nál kevesebb.
• Három vagy több súlyos exacerbáció az elmúlt év alatt.
• Egy súlyos exacerbáció akut hypercapniával (ez 2 éven belül 50%-os mortalitást jelez).
• Enyhe vagy súlyos pulmonalis hypertonia jelenléte.

A társbetegségek feltérképezése    

Mivel a COPD a betegek túlnyomó részénél kb. 50 éves kor felett okoz légzési elégtelenséget és jelentős életminőségbeli romlást, valamint a dohányzás más szervekre kifejtett káros hatása miatt a kivizsgálásnak nemcsak a tüdőre, hanem a többi szervrendszerre is ki kell terjednie. A leggyakoribbak a kardiovaszkuláris szövődmények, így 50 év felett panaszmentes betegnél is a koronarográfia elvégzése kötelező. Nemritkán koronáriasztent kerül behelyezésre, amely az ezt követő gyógyszerszedés miatt néhány hónappal késlelteti a várólistára való felvételt.

A máj, a vese, a hormonális rendszer működése és a korábban lezajlott fertőző betegségek szűrése is fontos.

Az életkorból adódóan alapvető a betegek onkológiai felmérése is, mivel a műtétet követő immunszuppresszió a szervezet tumor elleni immunválaszát is gyengíti. Az anamnézisben szereplő malignus betegség esetén 5 év recidívamentesség szükséges. Okkult tumorok felfedezése céljából 50 éves kor felett PET-CT-vizsgálatot végzünk, ha már a teljes kivizsgálás megtörtént és a transzplantációt kizáró okot nem találtunk.

Az akut exacerbációk idején adott szteroid-lökéskezelések és a COPD vázizomrendszert is érintő hatása miatt igen fontos a tápláltság (testtömegindex) és a csontsűrűség mérése, optimalizálása. A BMI 20–27 kg/m² között ideális, a cachexia és a túlsúly jelentősen növeli ugyanis a posztoperatív mortalitást. A megfelelő testsúly és izomstátus, edzettség elérésében az intézeti rehabilitációs programok kiváló lehetőséget adnak. Pszichológusok, dietetikusok segítik a munkát. Ennek során a beteg együttműködése, motivációja is lemérhető és aktívan telik a várakozás.

A tüdőtranszplantáció ma már Magyarországon is elérhető terápiás lehetőség végstádiumú COPD-s betegek részére. A jó betegkiválasztással, korszerű műtéti technikával és felkészült posztoperatív gondozással nemcsak életminőségbeli, hanem túlélési nyereség is biztosítható.

Irodalom

1. Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 – An update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1–14.

2. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–12.

1. táblázat. A BODE-index kiszámítása