A hálapénzről – a végjáték kezdete? (II. rész.)

A hálapénz megoldása

Írtam: a béremelés csak (erkölcsi) előfeltétele a hálapénz megszüntetésének, de önmagában nem oldja meg.A hálapénz valós (jellemző, tömeges) oka a mennyiségi és minőségi hiány. Az, hogy a beteg nem fér hozzá ahhoz, amit szeretne, vagy ha hozzá is fér, nem vásárolhatja meg legálisan. A hálapénz megoldásához tehát a valós okot, a hiányt, és az ebből következő fogyasztói nyomást kell csökkenteni megfelelő minőséggel és hozzáférhetőséggel, illetve legális megvásárolhatósággal. (Tudjuk: a feketepiacot nem rendőrrel lehet megszüntetni, hanem legális piaccal.) Azt a hiányt kell megszüntetni, amit a betegek meg akarnak szerezni (reális időben nyújtott ellátás, bizalom, személyesség, hiteles minőség stb.)

A szükséges lépések az alábbi csoportba oszthatók:

• A hiány csökkentése
• A legális megvásárolhatóság megteremtése
• A megfelelő bérezés megteremtése
• Az egészségügyön kívüli peremfeltételek

A hiány csökkentése

A hiány lehet mennyiségi és minőségi, és persze mindkettő egyszerre. És fizetünk, mert meg akar­juk vásárolni azt, ami nincs, vagy csak soká, és fizetünk, hogy ne érjen hátrány a minőség, az ellátás-biztonság sérülése miatt.

A mennyiségi hiányt a kapacitásoknak a szükségletekhez hozzáigazításával, azaz a várakozási idők­nek elviselhető szintre csökkentésével lehet csökkenteni. Ehhez egyrészt kell némi politikai bátor­ság a várólisták „rendbetételéhez”, másrészt ki kell mondani, hogy egyes fontos ellátási típusokban mennyi a kritikus sorhossz. E felett át kell irányítani a beteget más szolgáltatóhoz, vagy ha nincs hova, akkor a TVK-t (finanszírozási korlátot) kell emelni, vagy ha ez is kevés, akkor új kapacitásokat kell befogadni.

A minőségi hiány/deficitek csökkentésének fő eszköze a szakmai szabályok érvényesítése, a proto­kollszerű működés elterjesztése. Tehát: azonos szakmai tartalmú kezelés mindenhol, és tisztá­zott/előírt betegutak. Annak megértéséhez, hogy mindez miért fontos, fel kell tennünk Weltner János kérdését: miért nem adunk borravalót a McDonald'sban? Mert a Meki szigorú standardok szerint működik, így hiába adunk borravalót, ugyanakkora burgert kapunk, és se jobbat, se rosszab­bat. A pultosnak nincs ráhatása a minőségre, az adag nagyságára. Ha majd elhisszük, hogy (legalább lényegében) ugyanolyan ellátást kapunk mindenütt és mindenkitől, akkor szűnik meg ez a fajta fogyasztói nyomás.

A legális megvásárolhatóság megteremtése

Az alapcsomagtól való eltérés megfizettethetősége

A hálapénz kriminális részét tiltani kell, a társadalmilag (tevékenységként) nem káros eseteit pedig legalizálni. Amíg nem lehet pl. legálisan orvost választani, addig nem is fog megszűnni sose a hálapénznek hívott zsebbe fizetés, mert alapvető, akceptálandó, „normális”, mást nem károsító igény, hogy megválaszthassam a magam vagy hozzátartozóm kezelőorvosát. Amíg ez tilos, amíg nem fizethetem ezt az egészségpénztári számlámról, amíg nem lehet erre kiegészítő biztosítást kötni, addig marad a borítékolt hála. Másként fogalmazva: a kritikus területeken meg kell határozni a közfinanszírozás terhére nyújtható ellátási csomagot, és ettől kiegészítő díj ellenben lehet eltérni.

Az alapcsomagba nem tartozó, legálisan megvásárolható szolgáltatások, „előnyök” körébe az alábbiaknak kellene tartoznia:

• A kezelő intézmény megválasztása (eltérés a meghatározott betegúttól)
• A kezelőorvos megválasztása
• Eltérés a finanszírozási protokollban meghatározott technológiáktól
• A ki nem használt kapacitások megvásárlása közszolgáltatóknál
• „kényelmi szolgáltatások”.

Ma ezek közül törvényi felhatalmazással gyakorlatilag csak a kényelmi szolgáltatásokért lehet legálisan fizetni. 2014. december 30-án megjelent tudniillik az az „egészségügyi salátatörvény”, amely módosítása szerint „Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a kötelező egészségbiztosítás keretében e  törvény alapján az  Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásért biztosítottól térítési díjat – ide nem értve a 23. § szerinti részleges térítési díjat és a 23/A. § szerinti kiegészítő térítési díjat – nem kérhet.” A módosítás egyes szakaszok hatályon kívül helyezésével megtiltotta azt, hogy a beteg fizethessen az intézmény- és orvosválasztásért és a „többletköltséget okozó – eltérő tartalommal történő” igénybevételért. Így nehéz a hálapénz ellen küzdeni, hacsak azt nem értjük ide, hogy a rendelkezés-csomag a magánellátás felé tereli a beteget, ami ugye nem fertőzött a hálapénzzel…

A megoldáshoz politikai bátorság kell, azaz ki kell mondani, hogy az ellátás csak meghatározott beutalási rendben, meghatározott szakmai tartalommal és nem akárki által nyújtva jár ingyenesen. Aki ettől el akar térni, az fizethessen, és fizessen legálisan. Normaszöveg-szerűen:

„Ebtv. 19. §²⁰⁹ (1)²¹⁰ Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított térítésmentesen a kötelező egészségbiztosítás felelősségi körébe tartozó, a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárásrend, vizsgálati és terápiás eljárási rend, valamint rehabilitációs ellátási program szerinti szolgáltatásokra jogosult a területi ellátási kötelezettség szerint illetékes szolgáltatónál, az ellátóhelyre munkarend szerint beosztott személyzet által nyújtva.” (Az aláhúzott szöveg a szükséges kiegészítés.)

Az intézmény és orvosválasztás kérdését tehát párszavas módosítással meg lehet oldani, mindez nem jogtechnikai kérdés, hanem elszántság kérdése. (A jelölt szövegrészek már 1996-ban, a törvény megszavazásakor is léteztek normaszöveg javaslat szinten, de azóta egyetlen kormány sem merte beírni, sőt: a benne levő, (érdemi felhatalmazásokat nélkülöző) részek is kikerültek a 2014-es módosítással. Értem én: az egészség nem üzlet, meg szociális népszavazás, de a közgondolkodás már továbblépett ezen. A Magyar Kórház­szövetség volt elnöke, Velkey György szerint a hálapénz tulajdonképpen egyfajta díjtétel az egészségügyben dolgozók szá­mára: „A hálapénzt általában azért fizetik, mert bizonyos dol­gokat – biztonságot, saját orvost, saját intézményt, vagy az orvos szabadidejét – ezzel meg­vásárol­nak.” Az idézett Szinapszis kuta­tás szerint a megkérdezettek 58%-aért azzal egyet, hogy legáli­san lehessen fizetni a kezelőorvos megválasztásáért. Ugyanebbe a vonalba illik a Bethesda és a BIK bejelentett hálapénz-mentes szü­lészete. Nagyon remélem, hogy a kezelőorvos megválasztásnak megfizethetőségét nem valamilyen különszabályozással, átcímkézett fizetéssel, egyházi alapítvány támogatásához kötésével, hanem másokra is érvényes jogszabály-változtatással akarják megoldani.

Ha mindez megvalósul, akkor az „önkéntes segítő” álságos rendszerét legális, szabályozott rendszerré kell alakítani. (Ma ez a jogi formulája annak, hogy valaki hálapénz fejében bemehessen egy kórházba levezetni egy szülést, vagy elvégezni egy műtétet). Ennek szabályozott, legális módja lehet a partnerorvosi rendszer.

A partnerorvos olyan, nem az adott kórházban dolgozó orvos, aki „főállásban”a járóbeteg-szakellátás keretében dolgozik (mindegy, hogy köz- vagy magánszolgáltatóként), és jogszabályi felhatalmazás alapján a kórházzal kötött szerződés szerint a betegtől kapott külön díjazásért közre­működhet betegeinek a közfinanszírozás terhére történő kezelésében (vizsgálatot végezhet, szülést vezethet, megoperálhatja a beteget, közreműködhet a diagnózis és a terápia megállapításában stb.). Ehhez részt kell vennie a kórház általános közfeladatainak ellátásában (ügyelet, oktatás stb.), illetve a kórház képzési, továbbképzési rendszerében.

Finanszírozási szabályok. Az így végzett tevékenység a beteg által kezdeményezett többletszolgál­tatás, aminek többletköltségét a betegnek (vagy kiegészítő biztosítójának) kell fizetnie. A társada­lombiztosítás a teljes összeget kifizeti a kórháznak, nem tart vissza összeget azért, mert magán-hozzájárulás is történik. A beteg által a személyes közreműködésért fizetett díj teljes egészében az ellátó orvosé. A személyzetnek azért nem indokolt leosztani, mert az OEP-finanszírozott munkáju­kat végzik teljes finanszírozásért.

A beteg ebben a viszonyban „társadalombiztosítási beteg”, aki kiegészítő finanszírozásért megvá­sárolja az általa választott orvos személyes közreműködését. Éppen ezért a beutalásban, előjegy­zésben, várólistában, az ellátás tartalmában a kórházra és a betegre érvényes egyéb szabályok vonatkoznak rá is, a „partner beteg” ezekben előnyt nem élvezhet.

Nem ilyen párszavas kérdés az alkalmazható technikák meghatározása.

Egy korrekt rendszerben meg kell tudni mondani, hogy azoknál az ellátásoknál, ahol eltérő techno­lógiák alkalmazása lehetséges, melyek azok, amelyek a társadalombiztosítás terhére járnak, és melyek, amiért kiegészítő díjat kell fizetni. Magyarul: Meg kell tudni mondani, hogy a vastagbéltük­rözés jár-e altatásban, vagy, hogy a szülésnél csak a szülőszobában a szülőágyon levezetett szülés jár-e ingyen, a vízben szülésért, beteg kérésére végzett epidurális érzéstelenítésért, de akár a vide­ózásért fizetni kell, illetve hogy az idültsebészeti műtéteknél csak a közbeszerzésen beszerzett protéziseket lehet ingyen beültetni, ha a beteg mást (eltérő gyártó, vagy más minőség) szeretne, akkor a különbözetet ki kell fizetnie. Tehát mindez nem intézhető el egymondatos generálklauzulával, itt bizony ellátás-típusonként egyenként kell meghatározni az alkalmazható technológiákat, ráadásul adott esetben életkor-specifikusan.  Erre valók az egészségbiztosítási törvény 19. §-ában ma is olvasható vizsgálati és terápiás eljárási rendek, amiből máig egyetlen egy sem készült el hivatalosan. Hozzá kellene fogni. (A fiókomban van pár, szívesen felajánlom.)

A másik terület: a mennyiségi ellátási hiány megvásárolhatósága

Ha hosszú a várólista, akkor a beteg fizethessen a hamarabbi időpontért legálisan. De az alapelv nem változhat: pénzért tilos előzni a sorban, de át lehet állni egy rövidebb, fizetős sorba. Magyarul: a várólista rövidítése érdekben a közszolgáltató nyújthat piaci szolgáltatást a betegek számára. (Ez a kiátkozott és jólműködő „Uzsoki modell”).

Ennek egyetlen komoly feltétele van: a közszolgáltatóknál a nyújtandó ellátástömeget ellátás-típusonként központilag kell kontingálni, azaz nem lehet az, hogy a kórház azért szabja alacsonyra a havi tb terhére operált műtétszámot, hogy töltse a fizetős ágat. Az OEP utódnak kell megmonda­nia, hogy havi hány beteget finanszíroz az egyes kiemelt (várólistás) beavatkozásokból, és ebben az esetben, ha így is hosszú a várólista, akkor megoperálhatja a beteget piaci alapon. Mindennek előfeltétele a listák transzparens és ellenőrzött vezetése.

A megfelelő bérezés megteremtése

Többször írtam: a hálapénz-kérdést béremeléssel nem lehet megoldani. De anélkül se. Tehát elen­gedhetetlen egy, az egészségügyi dolgozók megbecsültségét, elvárt életminőségét, önképzését fe­dező bérrendszer kialakítása. A mennyiségi kérdés mellett a ReSzaSz két fontos javaslata is keze­lendő.

• A bérezésbe a közalkalmazotti viszony mellett is be kell építeni teljesítmény, illetve minő­ségindikátor alapú ösztönző és differenciáló elemeket.
• A szakképzésben végzett mentor-tutor szerepet megfelelően honorálni kell, hogy az idősebb kollégák érdekeltek legyenek a tudásátadásban.

És még valami. A legalizáláshoz kedvező adókonstrukciót kell kidolgozni és erősíteni kell a szerve­zett magánfinanszírozás intézményrendszerét. A hálapénz abszolút nettó, legális kiváltása a jelen szabályok mellett vagy az orvosnak jelent érdemi jövedelemcsökkentést, vagy a betegnek komoly többletterhet. Egyik sem kívánatos. Miután ma a hálapénz zöme semmilyen állami jövedelmet nem generál, nem nagy áldozat (sőt: nemcsak szeriőz, de rentábilis lépés) lenne egy speciális, kiemelten kedvezményes adókonstrukció kidolgozása. Ugyanígy a betegek kitettségét csökkentené a szerve­zett magánfinanszírozás (egészségpénztár, magánbiztosítások) támogatása.

És egy apró kiegészítés: csak (önmagában) az egészségügyben nem lehet megszüntetni a korrup­ciót. Ahhoz hogy tényleg eltűnjön, általában változnia kell a szürke/feketegazdasághoz való viszo­nyulásunknak.

Összegzés

A hálapénz mennyisége és társadalmi elfogadottsága minden mérés szerint csökkenő tendenciájú. Ebben bizonyosan szerepet játszik a magánszolgáltatói piac rohamos növekedése. Ez egyrészt pénzt von el a hálapénz-piacról, de fontosabb az, hogy növeli a legális megfizetés elfogadottságát. Úgy tűnik, végre felsejlik annak az esélye, hogy a hálapénzrendszer berögzöttsége csökken­het, és ha nem is az azonnali megszűnés, de a jelenség tempós és érdemi visszaszorulása már nem utópia.

A három szereplő közül kettő: az orvos és a beteg legalábbis már úgy gondolja, hogy egy tiszta, legális megfizethetőségen és számonkérhetőségen alapuló rendszerben jobb lenne élni, dolgozni, mint a hálapénz mocsarában. Már csak a politikának kellene elhinnie, hogy ezzel nem kockáztat, hanem nyer. Valójában nem kellene mást tennie, minthogy a szabályozást hozzáigazítja az élethez. Korrekt és számonkérhető, a betegnek jogbiztonságot adó szabályozással legálissá, ellenőrzötté, transzparenssé teszi az, ami amúgyis történik. A tiltás, fenyegetés csak utána jöhet.