A hálapénzről – a végjáték kezdete? (I. rész.)

Ez a csendes konszenzus látszik megbilleni mostanában. Egyik oldalról a fiatal orvosok (Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete (ReSzaSz) és a mögöttük/mellettük álló 1001 orvos hálapénz nélkül Facebook csoport) érzik úgy, hogy nem akarnak beszállni ebbe a piramisjátékba – ahol az elején húzni kell az igát, de ha feljutnak a megfelelő szintre, akkor már nekik termel a rendszer –, hanem tisztességes munkából akarnak élni, és persze tisztességes bérből. Az általuk kezdeményezett Szinapszis kutatás szerint ma az orvosok 78%-a hálapénzmentes egészségügyben szeretne dolgozni. Ami ennél is fontosabb: valami elindult a közvélemény, a betegek, a közgondolkodás oldaláról is. Egyre több írás foglakozik a helyzet tarthatatlanságával és a klisézett megoldás (több pénzt, csak ne változzon semmi) tarthatatlanságával. Ebben bizonyosan szerepet játszik az, hogy a médiában nagy visszhangot vert néhány igen durva eset, ahol fel nem merül, hogy az így szerzett/kikövetelt pénznek a legkisebb köze is lenne a hálához.

A veszprémi eset csak a médiát kavarta fel, de a budapesti szülészeti rémtörténet egy Facebook csoporttól, azaz az elégedetlen betegektől indult. A „Másállapotot a szülészetben” elnevezésű Facebook csoport egy mérsékelt érdeklődésű nőnapi flashmobot is szervezett az orvos-kamara székháza elé, ami legalább megszó­lalásra kényszerítette a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnökét is. Éger István tehát megszólalt, de retorikájában nem jutott túl a szokásos „tessenek rendesen megfizetni az orvosokat, és utána szigorúan tiltani kell” mondáson. Ez pedig kevés, pontosabban nem elégséges. Mert érdemi, az orvostársadalom elvárt presztízsének megfelelő béremelés nélkül nem lehet a hálapénz-kérdést megoldani, de azt is tisztán kell látni, hogy a béremelés csak erkölcsi előfeltétele a hálapénz meg­szüntetésének, de önmagában nem oldja meg a problémát. Állításom igazolására elég arra utal­nom, hogy az igazán nagy pénzeket azok kaszálják, akik amúgy is a legtöbbet keresik az egészségügy­ben, mert vezetőként némileg normálisabb fizeté­sük van, és a kutatási, illetve a klinikai gyógyszer­kutatási pénzekből, a „study”-kból jó néhányuk eleve jelentős jövedelemhez jut. Ne értse félre senki: örülök, hogy vannak jelentős legális jövedelemmel rendelkező orvosok is, de a tapasztalás nem azt mutatja, hogy ez a kohorsz a magasabb jövedelem miatt elutasítja a hálapénzt. Tehát önmagában a fizetésemelés nem old meg semmit, és ma már az orvosoknak is egyre nagyobb hányada látja így (lásd a mellékelt, az említett Szinapszis tanulmányból származó ábrát).

Tenni pedig kellene valamit

Az a szoft/hardkorrupt rendszer, amit jótékony eufemizmussal hálapénzrendszernek hívunk, szembe megy minden legális érdekeltséggel, kormányzati szándékkal és betegérdekkel. A hálapénz konzerválja az egészségügy torz, széttagolt, kórházközpontú szerkezetét, hiszen a hálapénz­termelő-képesség a rendszerben elfoglalt pozíciótól, a névtáblától is függ. Ezért a szakma ellenér­dekelt a technológiai fejlődés miatt feleslegessé váló párhuzamos kis osztályok, vagy akár egész kórházak felszámolásában. Magyarországon ma 90 kórház 171 telephelyén 1799 aktív ellátást nyújtó szervezeti egység (és ugyanennyi osztályvezető főorvos kétszerannyi zsebbel) működik, átlagosan 24 ággyal. Ebből az 1799 osztályból csak 23 működik korszerű mátrix struktúrában. Ez az osztályok 1,28 százaléka, a többi az mind hagyományos, főorvos-központú osztály. De hozhat bármilyen szakmai vagy finanszírozási szabályt a kormány, ami a kórházi ellátás felől az ambuláns vagy az egynapos ellátás felé tereli az ellátási tömeget, ha a beteg jobban fizet fekvőbetegként. Eszembe jutott a szakvizsgám 1980-ból. Látszólag egyszerű kérdésem volt: melyek a tonsillectomia (mandulaműtét) abszolút és relatív indikációi. Felmondtam a tankönyvet, felsorolva amit lehet. A vizsgáztató professzor legyint. „Tanuld meg, egyetlen abszolút indikáció van: ha megkér a beteg.” Az ifjúság romlatlanságával nem is értettem, mire célzott akkor a professzor… 

A hálapénzrendszer mára már alapvetően ássa alá az egészségügybe vetett közbizalmat, értékeli le az egészségügyi dolgozók presztízsét, társadalmi megbecsültségét. A hálapénz már nem „holt-teher”, hanem métely. A ReSzaSz a hálapénzrendszert még „szoftkorrupt” rendszerként aposztrofálja, de sajnos megjelentek a „hardkorrupt” elemek, és ezek komoly publicitást kapnak. Bár a ma elhíresült esetek zöme (Veszprém, Nyírő) viszonylag régi történet, de ezek az esetek most értek össze a médiában a friss, hasonlóan durva esetekkel. Hangsúlyozom: kisszámú, de az orvosi léttel, morállal mélyen összeegyeztetetlen esetről van szó, és a közmegítélést rontja az is, hogy a MOK rosszul értelmezi a mundér becsületének védelmét. Nem veti ki magából, ezt a statisztikai értelemben nem mérhető, elenyésző számú kisebbséget – az elhíresült durva esetek főszereplői a mai napig dolgoznak –, és ezzel a tisztességesen dolgozó többség megítélését rontja. A közbizalom romlása pedig egy ilyen, bizalmi viszonyra épülő szakmában egyformán sérti az ellátók és az ellátottak érdekét.

Az közhely szintű, hogy a hálapénzrendszer szociálisan igazságtalan, a gazdagabbnak jobb esélyt, gyorsabb és jobb ellátást, több szolgáltatást ígér, de kevésbé ismert, hogy a hálapénzrendszerrel a beteg időnként hátrányt, egészségkockázatot vesz.Elég arra utalni, hogy a túlzott medikalizáció is kockázatos, de létező kérdés: „Egyetért-e Ön azzal, hogy nők százai haljanak meg azért, mert nem elég szegények?” Mert a jól fizető, kedves betegért a kezelőorvos jó szándékúan mindent megtesz, pedig néha jobban járna a beteg, ha továbbküldené adekvát ellátó helyre.

A hálapénz hajhászás gátolja a tudás átadását, az új orvos-generációk szakmai fejlődését is. Egyrészt mert a főorvos kénytelen mindent leoperálni, amit lehet, még a rutinesetet is, mert abból van a sűrű forint. Másrészt a magánbetegnek megvan az a privilégiuma, hogy őt nem zaklathatja mindenféle kezdő tanulási, gyakorlási céllal, arra ott a „tancélos” beteg. Hogy a probléma létező, és hogy az ifjak nem akarják ezt elviselni, arra jó példa a Szent János kórház esete, ahol emiatt az összes rezidens felmondott…

A feketepiac tönkreteszi a legális piacot. Hálapénzről nem lehet számlát kérni, tehát nem is lehet egészségpénztárból fizetni. Az üzleti egészségbiztosítások alacsony terjedési szintjének is ez az egyik fő gátja: a zsebből és adómentesen fizetett hálapénz legális kiváltása csak többszörös áron lehetséges, így az üzleti egészségbiztosítások (ár tekintetében) nem versenyképesek a hálapénzes közellátással.

Ha a hálapénzrendszer hatásairól beszélünk, akkor azt is hozzá kell tenni, hogy egyetlen pozitívuma, hogy (ha torzan is) de valamilyen teljesítményarányosságot mutat a jövedelemben, hiszen – főszabály szerint – a népszerűbb, többet dolgozó, betegeivel jobban törődő orvos kap többet. Tudni kell, hogy a magyar egészségügy finanszírozása ugyan (elvben) a teljesítmény- arányos finanszírozásra épül, de ez csak a szolgáltatók közötti forráselosztásra vonatkozik. A dolgozók zöme közalkalmazotti viszonyban dolgozik, és ott a bérben semmilyen teljesítményarányosság nincs.

Bár mindenki egyetért abban, hogy a hálapénzrendszer mindennapjainkra, a gazdaságra és az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatása jelentős, ugyanakkor a valós mértékéről fogalmunk sincs. Valahol 20 és 70 milliárd között szórnak a kutatások és a mértékadó becslések eredményei. Annyit tudunk, hogy csökken a mennyisége és koncentrálódik. (A csökkenő paraszolvencia egyre kevesebb „nagy­menő” egyre nagyobb zsebébe kerül). A csökkenés vélhető oka nem elsődlegesen a lakosság elszegényedése, hiszen minden mérés szerint nő a lakosság egészségcélú kiadása, hanem ebben szerepet játszhat a magánrendelések, magánszolgáltatások növekvő igénybevétele, ami mögött az is állhat, hogy sok esetben már hálapénzért sem vehető meg a közellátásban a beteg által elvárt minőség, kulturáltság vagy szolgáltatás.

Ha igaz az az állítás, hogy a hálapénzrendszer nélkül összedőlne az egészségügy, akkor felmerül az a kérdés, hogy ha tényleg max 70 milliárdról van szó, akkor miért nem teszi bele a Kormány ezt a pénzt, ami a Puskás stadion harmadát sem éri el? Mert a hálapénz igazságtalan elosztású és abszolút nettó, ezért a kiváltásához minimum az ötszörösére lenne szükség. Nem elég „felbruttósítani”, de az elosztás igazságtalanságát is kezelni kell, azaz nem lehet csak a hálapénzes területeken bért emelni, hanem az egész egészségügyi ágazat bérszínvonalát meg kell emelni, beleértve a technikai –kiszolgáló személyzet bérét is, kezelendő az így létrejövő bérfeszültségeket. Ráadásul nem egyszeri kiadás, hanem évenként, és növekvően. Ez pedig minimum 400 milliárd az első évben, és akkor nem beszéltünk a társágaza­tokra átgyűrűző hatásokról.

A hálapénz kiváltását tovább nehezíti az, hogy vannak olyan egyéb előnyei, amiről nem szokás beszélni. A hálapénz növeli a diszponábilis (szabadon felhasználható, bármire – akár felesleges vagy szigorúan magánjellegű dologra is – elkölthető) jövedelmet, ezzel a jövedelemtulajdonos szabadságfokát, szabadság-érzetét is. Miután nem tervezhető bevétel, erre nem, vagy csak szolidan lehet hitelfelvételt, más jövedelembetáblázást alapozni, így a „para” az bónusz, aminek sokkal szabadabb a felhasználhatósága. (Könnyen jött, könnyen ment, és ez jó érzés.) És csak félve írom le, hogy a para nemcsak az adóhatóság elől eltitkolt, de a családi kassza előtt sem feltétlenül transzparens, és ez tovább növeli a szabadságfokot… Így az azonos megélt életminőség (ami alapvetően függ a diszponábilis jövedelemtől) eléréséhez a felbruttósított összegnél nagyobb legális jövedelemre lenne szükség.

Mi is a „hálapénz”?

A hálapénzrendszert azért sem lehet egyszerűen, egyetlen eszközzel megoldani, mert a kifejezés korántsem egységes, igen összetett fogalomrendszert takar. Írtam: az elnevezés eufemizmus, illetve az egyik aleset általánossá nemesült megnevezése. Az orvostársadalom korrektebb: para­szolvenciának, azaz egyszerűen mellékjövedelemnek hívja, nem idealizálja a hálához kötéssel. Definíciószerűen: hálapénznek a betegellátással közvetlenül összefüggő, a gyógyító tevékenységért a betegtől hivatalos elszámolás, szerződés nélkül (számla nélkül) kapott jövedelmet tekintem. Ennek lényegesebb fajtái:

Hálából (utólag) adott. (Tankönyvi, és sajnos a ritkább eset a jó és személyes ellátásért. Legutóbbi Szinapszis mérés szerint az orvosoknak is csak a 17 százalék gondolja úgy, hogy a betegek ezért adják.)

Szokásból adott, mint az étteremben a borravaló. (Nem hálából, nem a különleges minőségért adom, hanem mert szokás, illetve mert tudom, hogy a bérezés ennek tudatában van megállapítva. Csak durván rossz ellátás esetén büntetek azzal, hogy nem adok.)

Személyesség megvásárlása. (Nem akarok ketteske lenni, személyiségem elismerését és személyreszabott információt, figyelmet, megbeszélést szeretnék. Engem kezeljenek, ne a leleteimet.)

Számla nélküli szolgáltatásvásárlás. (Reális, mást nem károsító igény kielégítése, mint pl. az orvosválasztás, bizonyos technológia, érzéstelenítési mód, anyagminőség megválasztása, időpontkérés, gondos(abb) ápolás stb.)

Korrupció jellegű vásárlás. (Más hátrányára, kárára vásárolt előny: várólista kerülés, intézményi bevételt csökkentő fekete vásárlás, társadalombiztosítás terhére indokolatlan ellátás vásárlása.)

Áldozatbemutatás jellegű paraszolvencia. (Célja a jóindulat felkeltése, az önmegnyugtatás: én megtettem a magamét. Nem tudom mit vettem, illetve a reményt. Nincs konkrét, az orvossal „egyeztetett” célja, és így nem is „eredményköteles”.)

Védelmi pénz jellegű hálapénz. (Vélt/valós hátrány elkerüléséért fizetett pénz. Azt gondolom, hogy a nekem járó ellátást, ápolást csak akkor kapom meg a deklarált minőségben, ha fizetek.)

Zsarolással kikényszerített „hálapénz”. (A betegnek az állapota szerint járó szolgáltatás nyújtásának hálapénzhez kötése. Az utóbbi időben ennek durva esetei is felbukkantak a médiában.)

Az utóbbi három kategória inkább elvi megkülönböztetés, a gyakorlatban összemosódik.                     
Az egyértelműség kedvéért jelzem, hogy a tisztán bűncselekmény jellegű korrupció eseteit (a beszerzésnél, társadalombiztosítási elszámolásnál megvalósuló csalás, vesztegetés, vagy hamis szakvélemény adása) nem tekintem a hálapénzrendszer elemének.

Lehetséges egy másik csoportosítás is, méghozzá az orvos szemszögéből.

Az első eset, amikoraz orvos a saját munkáját „árulja”. Ennek két típusa:

A valós hálapénz (a beteg hálája a jó ellátásért)

Személyes közreműködésért kapott vagy kért pénz (A „fogadott” orvos, elvállalt műtét, szülés stb.)

Ezekben az esetekben valójában adó- vagy pénzügyi, illetve munkajogi kérdések merülnek fel, mint az SzJA eltitkolás, vagy a munkaidő saját haszonra fordítása, de maga a cselekmény – hogy valaki munkaidőben meggyógyít egy ellátásra jogosult beteget – nem üldözendő.

Más erőforrásának árulása. Ilyen lehet:

A kórházi erőforrások (eltérő technológia, anyagminőség, jobb kórterem stb.) saját zsebre árulása

A központi szűkösségből fakadó előnyök realizálása (várólista kerülés stb.)

A beosztottak munkája után kasszírozott paraszolvencia, amikor a szolgáltatást valójában az illető által diszponált beosztottak végzik.

Ez – a harmadik esetet kivéve – különböző szinten, de bűncselekménynek minősíthető.

És létezik az „Arra jártam” típusú paraszolvencia is, amikor a borravaló típusú és az áldozatbemutatás típusú hálapénzeket valaki bármilyen személyes közreműködés nélkül - pl. pozícióból fakadóan - kapja.)

A jogi helyzet

A jogi helyzetről összefoglalóan: teljes a káosz. Kezdjük ott, hogy valójában nincs ezzel kapcsolatos jogalkotás, hanem az általános (nem az egészségügyre szabott) törvényekből, szabályokból próbál­juk meg levezetni a hálapénz jogi megítélését. A jogi szabályozatlanságot jól jelzi az, hogy a Jogtár­ban a „hálapénz” kifejezésre rákeresve jogszabályként kizárólag a személyi jövedelemadóról szóló törvény található, a többi találat a népszavazási kezdeményezésekről szóló AB határozatok, azaz egyetlen egészségügyi tárgyú jogszabály nem található. A közismert szabályok meg inkább szájha­gyományok, hiszen az, hogy hálapénzt csak utólag lehet elfogadni, az Orvosi Rendtartás kivezetése után (tudtommal) semmilyen jogszabályban nem található, „csak” a MOK etikai szabályzatában.

A leginkább vitatott törvényhely a büntető törvénykönyv 291. § (1) bekezdése, amely szerint: „aki gazdálkodó szervezet részére vagy érdekében végzett tevékenységével kapcsolatban jogtalan előnyt kér, avagy a jogtalan előnyt vagy ennek ígéretét elfogadja (...) bűntett miatt három évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő”. b) az (1) bekezdésben meghatározott bűncselekményt bűnszövetségben vagy üzletszerűen követi el, két évtől nyolc évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő.”

A törvény nem az egészségügyi ágazatról szól, és a végrehajtási rendeletek nem foglalnak állást atekintetben, hogy az egészségügy területén mi számít, és főleg: mi nem számít jogtalan előnynek. Az élelmesebbek viszont észrevették, hogy a Munka Törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény (Mt.) 52. § (2) és (4) bekezdése tartalmaz egy rendelkezést, amely alapján a „munkavállaló a mun­káltató előzetes hozzájárulása nélkül harmadik személytől díjazást a munkaviszonyban végzett te­vékenységére tekintettel nem fogadhat el vagy nem köthet ki”. Ebből az is következik: a munkáltató előzetes engedélye alapján viszont igen. Azaz: A BTK szerint bűncselekmény, az MT szerint enge­délyezhető. A jogbizonytalanságban a Kúria döntése vágott rendet, amely az alábbi roppant prag­matikus (és elvtelen) döntést hozta: „a hálapénz sem minősül jogtalan előnynek, hiszen a jövede­lemadóról szóló  1995.évi CXVII. törvény 1. számú melléklete kifejezetten nevesíti e bevételt, még­pedig akként, hogy a 7.2 pont értelmében a hálapénz – a borravalóval ellentétben – adóköteles jövedelem.” (Tájékoztató a Bhar.III.6/2015. számú büntetőügyben hozott, az orvosi hálapénzhez kapcsolódó elvi jelentőségű döntésről).

Ez alapján bárki védekezhet a jóhiszeműség vélelmével: a hálapénz elfogadása jogszerű volt, hiszen leadózta. Igen, de azt senki nem gondolhatja komolyan, hogy az utólagos leadózás a hálapénz bár­mely (pl. vesztegetés jellegű) formáját tisztára mossa. (Mint ahogy a sikkasztott, lopott pénzt az SzJA megfizetése nem legalizálja…) Marad a jogbizonytalanság, és a Kádár-rendszerből örökölt helyzet: tilos is meg nem is, és főleg, becsukjuk a szemünket, szabad a vásár, de ha valaki valamiért mégsem tetszik, akkor ezzel bármikor megfogható.

A hálapénz-rendszer tehát egy igen összetett, és valamennyi szereplő számára egyre inkább terhes jelenség. Hogy hogy milyen feltételek mellett van esély az érdemi visszaszorítására, az a MedicalOnline-on hétfőn megjelenő második részből derül ki.