A D-dimer alapján határozható meg az alvadásgátlás időtartama vénás thromboemboliában

A vénás tromboembólia (VTE), ezen belül a mélyvénás thrombosis (DVT) és a tüdőembólia (PE) az esetek egy részében ismételten előfordul, különösen akkor, ha a trombózist előidéző állapotok továbbra is fennállnak. Az antikoaguláns-kezelés abbahagyását követő 10 évben a betegeknél az ismételt VTE kumulatív gyakorisága 50% körüli akkor, ha a VTE spontán, ill. 20%, ha egy kiváltó trigger hatására jelentkezett.

Minden VTE beteg számára javasolt a 3 hónapig tartó antikoaguláns kezelés. Az azonban nem egyértelmű,hogy az antikoaguláns kezelést meddig kell folytatni, mi alapján lehet abbahagyni. (A jelenlegi ajánlások szerint idiopátiás VTE esetében – amennyiben nem nagy a vérzés veszélye – az antikoaguláns terápia vég nélkül folytatható).

Az első VTE esemény után a D-dimer szintek az antikoagulálás alatt normalizálódnak; permanensen magas D-dimer szint reziduális vénás trombózisra (RVT) utal, ami a VTE tekintetében fontos kockázati tényező.

Betegek és módszer

Egy olasz kutatócsoport azt elemezte, hogy egy egyszeri alsó végtagi DVT és/vagy PE után legalább 3 hónapig, illetve RVT esetén legalább 12 hónapig végzett antikoagulálás esetén a D-dimer szint alapján abba lehet-e hagyni az alvadásgátló kezelést azoknál a betegeknél, akiknél egyébként kicsi a VTE valószínűsége. A vizsgálatba vont betegeknél korábban radiológiailag és klinikailag igazolt VTE miatt indították az antikoaguláns kezelést. A 18 résztvevő központban először VTE 2458 beteget szűrtek; közülül 1401-et kizártak olyan állapotok miatt, melyek önmagukban rövid, vagy hosszabb antikoaguláns kezelést igényeltek. A fennmaradó 1057 betegből 16-an nem járultak hozzá a vizsgálathoz, illetve 27-en egyéb betegségben is szenvedtek. A fennmaradó 1010 betegből az első esemény 771-nél idiopátiás volt. A betegeknél az antikoagulálás ideje alatt rendszeresen mérték a D-dimer szintet. Ha ez magas volt, akkor az antikoagulálást nem hagyták abba; ha viszont normalizálódott, VTE esetén 3 hónap, RVT esetén 12 hónap után abbahagyták az alvadásgátló kezelést. Erre végül 528 betegnél került sor. 482 betegnél a perzisztensen magasabb D-dimer szintek miatt tovább kellett volna folytatni a terápiát – közülük azonban 109 úgy döntött, hogy ennek ellenére ő is abbahagyja a gyógyszer szedését.

Eredmények és következtetés

A követés két éve alatt az elsődleges kimenetel (PE és/vagy DVT vagy halál) a negatív D-dimeres betegek 4,7%-ánál, a pozitív D-dimeres, de az antikoagulálást elutasító betegek 13,8%-ánál következett be. Ennek alapján a második csoport esetében a DVT/PE kockázata közel háromszoros volt. A negatív D-dimeres betegcsoporton belül az események gyakoribbak voltak 70 éves kor felett a fiatalokhoz képest (8,9% vs 2,1%), illetve az eredetileg idiopátiásVTE-ben szenvedőknél a másodlagos VTE miatt gondozottakhoz képest (6,1% vs 1,3%). A férfiak és a nők között nem volt különbség.

A hormonális fogamzásgátló szedő 120 nőből 30-nak volt pozitív a D-dimerje; közülük 11 hagyta abba az antikoagulációt. A 90 negatív D-dimeres nőből egynél, a 11, antikoagulánst abbahagyó pozitív D-dimer szintű betegből szintén egynél következett be VTE esemény (1,1 vs. 9,1%). Abban a betegcsoportban, amiben a magas D-dimerszint miatt tovább folytatták az antikoaguláns kezelést, az ismétlődő VTE kockázata nem tért el az alacsony D-dimer szintű, antikoaguláns kezelést abbahagyó csoportétól. Itt viszont mellékhatásként 14 major vérzés (ebből 1 halálos) következett be (ez a betegcsoport 3,7%-át érintette). A vérzés kockázata az idősebb betegeknél nagyobb volt, mint a fiataloknál (4,7 vs. 2,7%).

Ezek az eredmények jelzik, hogy a D-dimer teszt segíthet annak eldöntésében, hogy az egyébként a kiújulás tekintetében alacsony kockázatú csoportban kell-e folytatni a kezelést. Ez a betegek elég nagy hányadát, több mint 50%-át érinti. A megfelelően válogatott csoportban az éves kiújulási gyakoriság elhagyott antikoaguláns terápia mellett 3%, ami megfelel a VTE kezelési irányelvekben megadott célértékeknek.

A D-dimerszintek használata során a vágóértéknek (tehát annak, hogy mi alapján mondják emelkedettnek a D-dimer szintet) központi jelentősége van. A vágóérték csökkentése esetén valószínűleg a negatív D-dimeres csoportban növekedne a tovább antikoagulált betegek aránya és így csökkenteni lehetne a VTE események számát, ennek ára viszont az lenne, hogy a vérzéses események száma nőne. Mindenesetre az a klinikai adatok alapján egyértelműnek tűnik, hogy a VTE betegcsoporton belül több alcsoportot kellene elkülöníteni és ezek esetében egyenként meg kéne határozni az optimális D-dimer vágóértéket. Ennek különösen idősebbek betegek esetében lenne jelentősége.

Az antikoagulálás alatti rendszeres D-dimer szint mérés nem mindenütt valósítható meg. Ezért lehet, hogy a klinikai gyakorlat során inkább azt az elvet kellene követni, hogy a meghatározott idő elteltével állítsák le a betegnél az antikoagulációt és ezt követően 1 hónappal kerüljön sor a D-dimer szint mérésére. Ekkor azonban (különösen fiatalabb betegeknél) néhány nap elteltével akár többször is, mivel a D-dimerszinteket a trombózison túl számos tényező befolyásolhatja.

Összességében tehát eredmények alapján érdemes megfontolni a D-dimerszintek ellenőrzése alapján azt, hogy az antikoagulációt abba lehet-e hagyni az egyébként alacsony rizikójú, egy alkalommal VTE-n átesett betegeknél.  A csoportok kiválogatását segíti, ha a jövőben pontosabban meg tudják határozni a D-dimer vágóértékeket.

Forrás: Palareti G és mtsai: D-dimer to guide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism: a management study. Blood: 2014;124 (2):196-203