A COPD-exacerbáció fatális kimenetelének valószínűsége
Milyen hosszú távú hatással bír az exacerbációk sikeres megelőzése vagy kezelése a krónikus obstruktív tüdőbetegség lefolyására?
A COPD közel 2,7 millió ember halálát okozza világszerte a WHO statisztikája szerint, és 2020-ra valószínűleg a 3. leggyakoribb halál-okká lép elő. A folyamatos növekedés hátterében egyrészt a dohányzás terjedése (különösen a fejlődő országokban és a nők körében), másrészt a társadalom elöregedése áll. A COPD-s populáció magas mortalitását nemcsak az alapbetegségre, hanem a dohányzáshoz kötődő egyéb betegségekre is visszavezethetjük.
Számos tanulmány elemezte a mortalitást előrejelző tényezőket, amik közé a magasabb életkor, a FEV1 és a FEV1/FVC értékek, a nehézlégzés, a társbetegségek, a testtömegindex (BMI), a zsírmentes testtömeg, a terhelhetőség, az artériás oxigénnyomás, a C-reaktív protein-szint (CRP), a BODE-index, a légúti obstrukció mértéke és a kórelőzményben szereplő kórházi felvételek száma tartozik.
Mivel a nyilvántartásokban a COPD-s betegek halálokaként nem mindig a COPD szerepel, ezért a bármely okra (all-cause mortality) visszavezetett halálozást használják a COPD-mortalitás meghatározására. Közismert, hogy a COPD akut exacerbációja kapcsán számos beteg az akut légzési elégtelenségbe hal bele. A szívizominfarktustól és stroke-tól eltérően jelenleg nincs a COPD akut exacerbációjának esetleges fatális kimenetelét előre jelző módszerünk. Ez nagyrészt annak is tulajdonítható, hogy nincs konszenzus a magasabb mortalitással járó kritikus időszak hosszára vonatkozólag. A COPD-exacerbációk mortalitását leggyakrabban a rövid távú, a kórházi tartózkodás alatt kialakult halálozás arányával adják meg, ami 2,5–14 százalékos értékek között ingadozik, de az intenzív osztályon kezelt betegeknél elérheti a 30 százalékot is. A kórházi halálozás azonban két szempontból sem alkalmas a fatális kimenetel jellemzésére: egyrészt a hosszabb ideig kórházban kezelt betegek szelekciós hibatényezőként jelennek meg a statisztikai számításban, másrészt az akut exacerbációhoz köthető halálozás a kórházi elbocsátást követően, a beteg otthonában is bekövetkezhet.
A szerzők a European Respiratory Journal honlapján szabadon olvasható tanulmányukban (A COPD exacerbáció fatális kimenetelének valószínűsége: meta-analízis és statisztikai modell javaslat - Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach; M Hoogendoorn, RT Hoogenveen, MP Rutten-van Mölken et al, Eur Respir J 2011:37: 508-515) a COPD akut exacerbációjának fatális kimenetelének valószínűségét (case fatality) igyekeztek meghatározni a kórházból való elbocsátást követő időszakot is figyelembe véve. A statisztikai modell kidolgozásával a későbbi intervenciós klinikai vizsgálatokhoz szeretnének alkalmas eszközt találni - az egyes beavatkozásoknak a mortalitást befolyásoló hatásának a meghatározására. Ahhoz ugyanis, hogy megállapíthassuk, hogy az exacerbációk sikeres megelőzése vagy kezelése milyen hosszú távú hatással bír a betegség lefolyására, tudnunk kell, milyen hatásuk van a súlyos exacerbációknak a COPD mortalitására.
A szerzők az irodalom áttekintését követően olyan európai, amerikai és ausztrál vizsgálatokat választottak ki a tervezett meta-analízishez, amelyekben a kórházi felvételt követően minimum másfél évig követték a betegeket, és a halálozás arányát legalább három vagy több időpont vonatkozásában meghatározták. Ezen kívül, mivel az életkor ismerten befolyásolja a COPD halálozását, ilyen összefüggésben is elvégezték az értékelést. Csak a kritikus időszak lezárultát követően elemezték a túlélési görbék adatait.
Az elsődlegesen kiválasztott 60 cikkből 44-et kizártak különböző okokból, a fennmaradó 16 közleményből 10 felelt meg a másfél éves követés kivételével mindenben a beválasztási kritériumoknak.
Végül hat vizsgálat alapján számították ki a fatális kimenetel valószínűségét (case fatality), ezek mindegyike beavatkozás nélküli kohorszvizsgálat volt. Az egyes vizsgálatokban a fatális kimenetel valószínűsége 11,4 és 19 százalék (súlyozott 15,6%) között váltakozott. A magasabb életkor szignifikánsan előre jelezte a mortalitás nagyobb valószínűséget: minden egyes plusz életkori év 4 százalékkal növelte a kórházi felvételt igénylő COPD-exacerbáció fatális kimenetelének esélyét. Az átlagos kórházi tartózkodás során bekövetkezett halálozás aránya 6,7 százalék volt az elemzett 16 vizsgálatban, a kórházi felvételt követő 3. hónapban 18, fél évvel később pedig 26 százalékos volt. Mindezek megerősítették azt a korábbi feltételezést, hogy az akut exacerbáció kapcsán bekövetkező halálozás szempontjából kritikus időszak a kórházi tartózkodást követő időszakra is kiterjed. Az egyik elemzett tanulmányban rendelkezésre álló betegadatok alapján ez a kritikus periódus 4,4 hónap hosszú volt, de ebben jelentős egyéni különbségek lehetnek, mivel a súlyos társbetegségben szenvedő betegek lényegesen hosszabb ideig voltak a veszélyes állapotban. Az inhomogén vizsgálati adatok nem tették lehetővé az eredmények alcsoport szintű elemzését (COPD súlyossági fok, nem, légzésfunkciós érték). Amennyiben kizárták azt a két vizsgálatot, amely csak az ICD kód alapján sorolta a COPD-hez a halálozást, akkor még magasabb fatális kimenetel valószínűségi arányhoz jutottak (17,9%). E két vizsgálatba ugyanis az enyhe COPD-s betegek is bekerültek, ezáltal e kettő vizsgálatban lényegesen alacsonyabb mortalitási arányt találtak, mint a már korábban diagnosztizált COPD-sek adatait elemező vizsgálatokban.
A fenti adatok alapján egyértelmű, hogy a kórházi felvételre szoruló súlyos akut exacerbációk jelentősen növelik a beteg halálozási kockázatát, jóval a kórházi elbocsátás után is.
