"Alig van tisztán neurológiai betegség"

Régen úgy tartották, hogy az emberi agy túl bonyolult ahhoz, hogy megérthesse önmagát. Változott a véleményünk az agykutatás európai évtizedében? Várható-e áttörés a neurológiai betegségek megértésében?

Vannak még nyitott kérdések, de óriási az előrelépés, annak ellenére, hogy a legtöbb agyi rendellenesség és kognitív működés mindmáig meglehetősen tisztázatlan. A képalkotó és az elektrofiziológiai vizsgálatok fejlődése vezetett ahhoz, hogy az egyes agyi területek működését feltérképezzük, az agyterületeket összekötő agyi hálózatokat, az idegi kommunikációt is vizsgálni tudjuk. A strukturális hálózatok megismerése vezethet a funkcionális hálózatok feltérképezéséhez. Ezek a hálózatok a fejlődés során folyamatosan változnak, a hálózat felépítésében nagy az egyéni különbség. Hogy ebből mennyi örökletes, azaz genetikai eredetű, mennyi tanult, kulturális elem, még nem mondható meg. A dinamikus hálózati modellek, a hálózatanalízis közelebb vihet a neurológiai betegségek megértésében és akár a legújabb kezelésekre adott eltérő hatások értékelésében. Nehezen jósolható, hogy ez valójában jelent-e áttörést, és ha igen, mikor.

Mennyire érezhető az orvoshiány a neurológusok körében? Mit tudnak tenni a társaságok, a szakma az elvándorlás megakadályozására?

Ezzel a kérdéssel már régóta foglalkoznak, többek között Bereczki Dániel professzor is nyilatkozott ezeken a hasábokon a témáról, illetve az Ideggyógyászati Szemlében megjelent közleményében vázolja, hogy 2020-ban hol tart majd a neurológia. Úgy gondolom, hogy az orvoshiány területenként változik. Nem magyarázható csupán a pénzhiánnyal, elsősorban a munkaszervezésen kellene módosítani. Mindenkinek a feladatát kellene végezni (gépírónak a gépíróét, nővérnek a nővérét, az orvosnak orvosi munkát). A tisztán orvosi feladat a munkaidő töredékét képezi, a szervezés, beleértve a vizsgálatok ütemezését, szociális ellátást, dokumentációkat jelentős időt igényel. A munkának ez a része külföldön sokkal jobban megoldott. A képzés során, a végzett fiatalok száma elegendő a pótlásra. 30 évvel ezelőtt is utaztak külföldre fiatalok végzést követően tapasztalatokat szerezni, ez szinte bázisát képezte a szakmai előrelépésnek. Másrészt, különösen az egyetemi munkahely választásakor egy külföldi tanulmányút az anyagi biztonság megalapozását is jelenthette (köztudottan alacsony az egyetemi fizetés). A fiatalok többsége azonban visszatért. Most is többnyire tapasztalatszerzés a cél, de vajon miért is nem térnek vissza? Miért jó egy fejlettebbnek tartott, de szakmailag vagy beteg szempontjából kedvezőtlenebb országban maradni? Anglia nevezetes a hosszú várólistáiról és arról is, hogy sok helyen munkaidő után „megáll az élet”, nagyobb városban nincs lehetőség thrombolysisre. Vagy Dániában nincs szabad orvosválasztás. Ugyanazt a beteget egyik nap az egyik, másnap már másik orvos vizsgálja és mond véleményt róla. A terápiás döntéseket is korlátozzák. Mikor megkérdeztem, hogy akkor miért is jobb ebben a szisztémában dolgozni, akkor a válasz az volt, mert tervezhetek, minden előre kiszámítható és megbecsülnek. Ha van erkölcsi megbecsülés, biztonság, mely nemcsak a financiálist jelenti, akkor van értelme a küzdelemnek.

Minden fiatal célja a szakmai tudás elsajátítása. Én úgy gondolom, hogy a szakma részéről a legtöbbet azzal tehetünk, hogy megtanítjuk a szakmát. Korábban lehetetlen volt nemzetközi kongresszusokra eljutni (jelenleg is az lenne, ha a munkabérből kellene fedezni), mely elősegíti a naprakész szakmai tudást. Téves az a szemlélet, ami azon alapszik, hogy a modern diagnosztika korában egy komputerbe táplált adatsor majd kiadja a kórismét és a terápiát. Felgyorsíthatja a diagnosztikus lépcsőket, de magát az orvost nem helyettesíti. És aki kutatni szeretne, annak már bebizonyosodott, hogy a kutatási feltételek jelentősen javultak az elmúlt évtizedekben. Léteznek nagy volumenű pályázatok (pl. Nap projekt), melyek biztosíthatják a kutatás anyagi és személyi feltételeit a kiválasztottaknak.

Az epilepszia ma már többnyire jól egyensúlyban tartható betegség. Várható-e a közeljövőben valami újdonság a most még nem megfelelően kezelhető betegek terápiájára?

Az epilepsziára is igaz, mint sok más betegségre, hogy heterogén betegség. Általában 70%-ban rohammentes állapotot lehet elérni a gyógyszerekkel. Standardizált klinikai fenotípusok, a komplex genetikai alapok megértése (gén-gén, illetve gén-környezet kapcsolat), neuropszichológiai, képalkotói mérések, funkcionális MRI, funkcionális kapcsolatok diffúziós tenzor mérései, epigenetikai mechanizmusok, az epileptogenesis folyamata mind hozzájárulnak a terápiarezisztencia, illetve a nem tolerálható gyógyszermellékhatások megértéséhez. Az epilepsziához társuló betegségek teljes feltérképezése (depresszió, kognitív zavarok) is a jövő feladata.

Hogyan látja az együttműködést a neurológia és a pszichiátria között?

Attól tartok, a specializálódással az alaptudományok egymástól távolabb kerülnek, és távolodik a neurológia is a pszichiátriától. Pályafutásom kezdetén szinte elvárt volt, hogy a neurológus szerezzen pszichiátriai jártasságot is és fordítva. Ezt nagyon nagy előnynek érzem a pályám során, hogy részese lehettem ennek a szemléletnek. Az idegrendszer és a psziché elválaszthatatlan. Alig van tisztán neurológiai betegség. Sok a határterületi probléma, segítheti a pszichiátert a neurológiai betegség felismerésében és fordítva, ha csak gondol rá. A pszichés problémákat a betegek nehezen fogadják el, és nem szívesen fordulnak pszichiáterhez. A pszichiátriai osztályon történő kezelés ebben az esetben szinte lehetetlen. Olykor személyes kapcsolatokon múlhat az ilyen típusú krónikus kezelés optimalizálása.  

A sclerosis multiplex diagnózisa ma már nem egyenlő a biztos rokkantsággal. Hol tart most a tudomány, mit ígérhet a közeljövőben a betegeknek?

A sclerosis multiplex ha nem is gyógyítható, de kezelhető betegséggé változott. Az esetek 20-25 százalékában benignusnak tartott betegség speciális kezelést nem igényel, de jelenleg is folynak a kutatások, hogy valóban igaz-e ez a feltételezés. Kb. az esetek felében éveken át immunmoduláns kezeléssel a betegség kordában tartható. Ha időben felismerik és megfelelően kezelik, akkor akár a környezete nem is észleli, hogy beteg a beteg. Sajnos ezek a kezelések hatástalanok a progresszív formákban, amikor napról napra súlyosbodnak a tünetek. Nincs neurodegenerációt gátló neuroprotektív kezelés. A jövő kérdése marad a remyelinisatiós kezelés, melynek első lépései nem hozták a jósolt terápiás sikereket. Azonban újdonságként elmondható, hogy épp törzskönyvezés alatt van az első, szekunder progresszív sclerosis multiplexben hatásos gyógyszer, illetve hamarosan primer progresszív formában is elérhető lesz a folyamatot mérséklő monoklonális antitest.

Vitatott a járó- és fekvőbeteg-ellátás helyes aránya. Más szakmákban egyre nagyobb súlyt kap az ambuláns ellátás, az egynapos kórházi kezelések. Várható-e ilyen irányú változás a neurológiai ellátásszervezésben?

A kor jellegzetessége, hogy átalakul a járó- és fekvőbeteg-ellátás aránya, mivel forradalmi változások történtek a neurológiai betegellátásban. Elérhetővé vált a korszerű képalkotó diagnosztika (CT, MRI), kiszorítva a korábban rutinként alkalmazott, a betegek számára nehezen viselhető invazív beavatkozásokat. Fiatal koromban a percutan carotis angiographiát, a pneumoencephalographiát, a myelographiát naponta végeztük, és jellege miatt fekvőbeteg-ellátást igényelt. A jelenlegi módszerekkel azonban a diagnózis általában ambulanter felállítható. A legtöbb neurológiai betegség tartós, egész életre szól, tehát gondozást igényel, olykor kórházi felvétel is szükséges. Az egynapos beavatkozások nem jellemzőek a neurológiára, annak ellenére, hogy sclerosis multiplexben is alkalmazzuk. A kezelésében megjelent legújabb immunmoduláns készítmények, a monoklonális ellenanyagok, de egyes tablettás kezelések is, a biztonságos monitorozáshoz szükséges vizsgálatok végzése miatt egész napos beavatkozást jelenthet. Jogszabály-módosítást igényelne, hogy megoldódjon a költségfedezete, hiszen a kezelésnek köszönhetően csökkent a relapszusok miatt felvett fekvőbetegek száma.

Más területeket szinte forradalmasítottak a biológiai készítmények. Számíthatunk-e az előretörésükre a neurológiában is?

A biológiai készítményeket először a neurológiában sclerosis multiplexben kezdték alkalmazni. Az első monoklonális antitest terápia vizsgálatát 2002-ben indították és 2010 óta finanszírozott formában hazánkban is alkalmazzuk. A második, az immunrendszer újraszerveződését eredményező kezelést a múlt évben törzskönyvezték, és jelenleg két újabb, aktivált immunsejteket, illetve B-sejtet támadó biológiai kezelés vár engedélyeztetésre. A specifikus immunterápia előnye, hogy tartósan képes a gyulladást csökkenteni, így kényelmes az adagolása akár havonta 1 infúzió vagy injekció, illetve évente, félévente néhány napig tartó ciklus alkalmazásával. Számos molekulát próbáltak vagy próbálnak, többek között a remyelinisatiós hatású próbálkozás is ebbe a csoportba tartozik. Sclerosis multiplexen túl célzott antitestkezelésen alapulnak az Alzheimer-kórban vizsgált anti-amyloid és az anti-tau immunterápiák. Már forgalomban van egy új típusú orális antikoaguláns antidotuma, mely monoklonális antitest, valamint fejlesztés alatt áll a migrén immunológiai kezelése is.