Ritkán hallani őszinte beszédet az egészségügy elmúlt éveiről

Káosz és válság jellemzi a Fidesz négyéves országlását az egészségügyben, mint azt Kökény Mihály szocialista ex-miniszter állította a minap Orbán Viktor beszédére reagálva, vagy a miniszterelnöknek van igaza, aki a szekszárdi kórház új szárnyának avatásán közölte, hogy az egészségügy jobban teljesít, mint az előző kormányzat idején, de még nem elég jól? Esetleg Lázár János Miniszterelnökséget vezető államtitkár szavai igazak, aki a választási kampány hajrájában hirdetett „hozzáértőként” szemléletváltást, amikor makói sajtótájékoztatóján azt találta mondani, hogy súlyos hiba volt gazdasági és szakmapolitikai okok miatt centrumokba kényszeríteni a betegeket?

A csend hangjai

Felhördülést a szakma részéről – bár hallhattunk volna – nemigen hallottunk a kijelentést követően – igaz, máskor sem igen a négy év során. Nem sokan vetemedtek ilyesmire az elmúlt ciklusban a döntéshozónak tűnő államtitkárság részéről – még ha nem is értettek egyet a rájuk erőszakolt kormányzati verdiktekkel. De csaknem minden intézmény háza táján is alapvetően csend honolt, igaz, a kórházigazgatókat nem egyszer igyekeztek totális hallgatásra bírni a fenntartók – hol egyszerű nyilatkozat-panelek előre megfogalmazásával, hol ukázzal arra, hogy nem nyilatkozhatnak. Egy-két kivételtől eltekintve nehéz is őszinte beszédet hallani az egészségügy elmúlt éveiről, de akár egy-egy intézkedésről is; mintha mindenki félne, féltené a megélhetését jelentő pozícióját.

Persze, hiszen mindenki nekik dolgozik – fogalmazta meg egy szakértő, nem a nyilvánosságnak szánva a kijelentést – a GYEMSZI névre keresztelt, elsők között létrehozott kórházfenntartó és módszertani központként működni remélt gigaszervezetre gondolva, amely még az államtitkárság által eredetileg nem akart államosítást megelőzően jött létre. Majd el is nyerte a valószínűleg legkisebb sikerélménnyel járó feladatot, mert kétségtelen tény, hogy nem lehet könnyű egy monstrumot irányítania.

Jelentős probléma volt, hogy a GYEMSZI, mely több saját, önálló identitással működő szervezet házasságából született soha nem esett át szervezetfejlesztésen, soha, senki nem vette a fáradtságot arra, hogy összefésülje, összehangolja különféle intézményei tevékenységét. Ráadásul, egy folyamatosan növekvő, amorf, képlékeny struktúra jött létre; gyakran a benne dolgozók sem tudták, meddig is terjed a joguk és a felelősségük. Nem volt ritka, hogy házon belül egymással párhuzamosan dolgoztak ugyanazon az ügyön, nem volt tiszta, kinek, mi a dolga. A GYEMSZI munkatársai gyakran szándékuk ellenére sem tudták kellőképpen segíteni a hozzájuk tartozó intézményeket. Így aztán minden döntés döcögve haladt, ha haladt egyáltalán, gyakran hónapokat, fél éveket kellett várnia egy kórházigazgatónak egy engedély megadására.

A bizonytalanságot fokozta a Térségi Egészségszervezési Központok (TESZK) helyének és szerepének tisztázatlansága, melyeknek a nevükön kívül másuk nem nagyon volt. Jogkörük semmiképp, bár feladatuk lett volna bőven. Pedig van jó pár TESZK-vezető, aki friss személettel és alapos tudással rendelkezik ahhoz, hogy a norvég modellhez hasonló, valódi eredményeket garantáló racionalizálást hajtson végre saját „felségterületén”.

Elmaradt az a decentralizáció, mellyel a döntéseket közebb vihették volna a térségekhez – pedig ez lenne az ésszerű módja a rendszer továbbfejlesztésnek. Már ha egyáltalán lesz erre mód a jövőben. A rendszerben egyébként is folyamatosan jelen lévő bizalmatlanság és a nagypolitika igényeiből adódó érdekellentét miatti feszültség – mely gyakran az ellátásszervezés szempontjából az ésszerűségnek mondott ellent – rányomta a bélyegét az elmúlt évekre.

A kormánypárti képviselők oly mértékben „utálták” a kisgömböc módjára folyamatosan növekvő GYEMSZI-t, olyannyira nehezteltek a vezetőire, hogy sokan bosszút forralva, a parlamenti választásokat követően nem kevesebbet, mint a szervezet felszámolását tűzték zászlajukra. A Semmelweis Terv jövője kérdéses, vannak, olyan szirénhangok, melyek ismét a kormányhivatal alá rendezésről suttognak…

Korrekció vagy újratervezés?

Az a dilemma, hogy „áll a váz, következhet a csinosítás”, avagy „a kormányváltáskor mindenképpen korrigálni kell” ­– az egészségügyi ágazat elmúlt négy évének értékelésekor már tavaly szeptemberben felmerült; előbbi kijelentést az egészségügyi kormányzathoz közel állók, utóbbit a függetlennek tartható rendszerelemző adta a járóbeteg-szakellátó szövetség egyik konferenciáján. Ott, ahol Velkey György, a Magyar Kórházszövetség elnöke újfent (és azóta is többször) elmondta: a szakmai és az intézményi-önkormányzati lobbi egyaránt torzította az egészségügyi rendszert az elmúlt időszakban (is, mint a rendszerváltás óta immár nem először). Az egészségügy két legnagyobb problémája a forrás- és a szakemberhiány, fogalmazott, olvasatában azonban az ágazat mindaddig „vergődni fog”, míg nem tudja megjeleníteni, hogy „az egészségügyre ma GDP-arányosan költött összeg nem elegendő arra, amit elvárnak tőle, ennél kevesebbet elvárni viszont ember elleni vétek lenne”. Látjuk is ezt a váró- és előjegyzési listákon, még ha nem is annyian vannak rajta, mint amennyit az egészségbiztosító újonnan kialakított, online rendszere eleinte mutatott.

Tervnek megmaradó elképzelések azonban nemcsak a várólisták csökkentésére voltak. Akadtak ilyenek szép számmal az elmúlt négy évben az alapellátás és a betegek biztonságának megerősítésére, a gyógyszerterhek csökkentésére épp úgy, mint az elvándorlás megakadályozására, a kórházak eladósodottságának megállítására vagy akár egy jó gyermek-egészségügyi rendszer kialakítására.

A programokhoz rendelt határidőket szinte sosem sikerült tartani. A GYEMSZI erejét eleinte lekötötte a központosított rendszer kiépítése, a különféle kataszterek létrehozása, amelyekről ma épp úgy nem tudni pontos adatokat sem az egészségügyben dolgozók létszámról, sem az ágazatban használt eszköz- és műszerpark jellemzőiről, miközben – a már említettek szerint – abban sem sikerült előre lépni, hogy a GYEMSZI területi igazgatóságai kapjanak nagyobb szerepet a betegek útjának és az egészségügyiek munkájának szervezésében, hiszen ők ismerik jobban a helyi körülményeket.

Lényegében ezt jelezte Török Krisztina, az intézményfenntartó GYEMSZI főigazgatója is a már citált konferencián, bár akkori reményei szerint 2014-ben inkább már módszertani központként vettek volna részt az alap- és a járóbeteg-ellátás racionalizálásában – ami ugyancsak elmaradt. A rendszer váza mindenesetre áll, a következő időszakban következhet a csinosítás – vélekedett a főigazgató, mások azonban inkább a komolyabb változások szükségességét hirdetik a következő kormányzat ciklusban. Csinosítás ugyanis eddig is történt, hiszen több százmilliós beruházások zajlanak a kórházakban, uniós pénzből, ám Sinkó Eszter szerint a továbblépéshez a következő kormányzati ciklusban mindenképpen önálló egészségügyi minisztériumra lenne szükség. Azzal ugyanis, hogy az ágazat vezetője nem miniszteri rangú, nincs ott a kormányüléseken, és aki hét tárcát visz, az nem tud kellő súllyal figyelni minden területre. A rendszerelemző szerint az államosítás felesleges volt, de legalábbis nem érte el azt a célt, amiért megvalósították, a fenntartóváltással ugyanis „nem lett összeszedettebb, egyenszilárdságú a rendszer, még ha ezt is várták tőle”.

A GYEMSZI sokkal inkább bürokráciát hozott a rendszerbe, amellyel az intézmények elveszítették a gyors reagálás lehetőségét, ami forrásszűke idején nem szerencsés. Ráadásul – vélik más, a rendszert belülről jól ismerő szakértők, a GYEMSZI vezetői sokszor konfliktuskerülésből még azt sem lépték meg, amit intézményfenntartói jogosítványukból adódóan megtehettek volna. Sinkó – szemben a kormányfővel – már tavaly úgy vélekedett, hogy rosszabb pozícióban van az ágazat, mint az előző ciklusban. Való igaz: átalakítások voltak ugyan, de még a kórházi rendszer sincs kész, elegendő csak arra gondolni, hogy sok helyütt a teljesítmények helyett még mindig „történeti alapokon” zajlik a finanszírozás. Egyszerűen érthetetlen, hogy miért nem nyúltak bele mélyebben, miért nem korrigálták alapjaiban a finanszírozási rendszert.

Az tény, hogy a nagy értékű beavatkozások és gyógyszerek esetében áttértek a tételes finanszírozásra, az ily módon támogatott ellátások köre jócskán megnőtt: a korábbi 40 milliárd helyett ma már mintegy 70 milliárdot költ így el a biztosító. Ez a növekedés döntően a Széll Kálmán Tervvel függött össze, amikor a járóbeteg-ellátásból a fekvőben adhatóba soroltak át drága onkológiai, reumatológiai, biológiai készítményeket. A tételes kassza kézben tartása valamelyest könnyebb, mint a járóbeteg kasszáé; az OEP tételesen számol el az intézménnyel, minőségmenedzsmentet és esetkontrollt tud végezni, de továbbra sem a szükséglet alapú teljesítményt, hanem a megkövesedett rendszert finanszírozza. A kapacitások elosztásán továbbra sem sikerült jelentős mértékben változtatni –  fűtjük a házat, miközben nyitva vannak az ablakok.

Nem sikerült a járóbeteg-ellátás reformja sem. Az alapellátásban elindult ugyan egy pilot-projekt a lehetséges jövő kikísérletezésére, ám egy az uniós egészségügyi források felhasználásáról a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség számára készített elemzés megállapításai szerint meg kell majd határozni az alapellátás jövőbeni szerepét. Kiss Norbert vezető elemző a Medical Tribune-nek adott egyik interjúban egyebek között úgy nyilatkozott: „A ciklus során hangsúlyos cél volt, hogy erősítsék az alacsonyabb progresszivitású szintek szerepét. (…) Annak vannak látványos jelei, hogy a kórházi szektor felől a járóbeteg-ellátás felé tereljék az igénybevételt, az ugyanakkor nem látható, miként tennék ugyanezt a járóbeteg-szektorból az alapellátás felé. A normál finanszírozásban mintegy 17 százalékot tesz ki az alapellátás, a fejlesztési forrásokból azonban öt százalék alatt részesedett.” A pilot egyébként nem nyerte el például a gyermekorvosok tetszését, akik kifogásolják, hogy sok esetben nem önálló szakmaként, hanem konzulensként tekintenek rájuk. A rendszerelemző-közgazdász szerint „monolit rendszert építettünk”, melyben lényegében az államnak kellene ellenőriznie, hogy a fenntartásában lévő intézmények betartják-e a szabályokat, amit a kormányváltáskor mindenképpen korrigálni kell…

Másutt Sinkó Eszter arról beszélt, hogy új rendszermodell épül az egészségügyben, ami nem intézményesít kedvező működési mechanizmusokat. Nincsenek érdekeltségek a rendszerben, az alulról jövő kezdeményezések és a magánforrások szervezett bevonása az ágazat „kivéreztetése” ellenére sem támogatottak, és eltűnik a helyi közösségek, azaz a társadalom kontrollja. Hozzá hasonlóan sokan fejezték ki aggodalmukat az elmúlt kormányzati ciklusban amiatt is, mert az új alaptörvényből kimaradt a szolidaritás szó a társadalombiztosítással kapcsolatosan, s mert olyan típusú befizetési kötelezettség is megjelent, amely nem járulék, hanem adó, azaz nem (feltétlenül) keletkeztet ellátásbiztonságot.

Történtek jó dolgok is…

A sok kritika ellenére vannak látható, mérhető eredmények is. Ilyenek a központosított közbeszerzések, melyek a gyógyszerfronton sokmilliárdos megtakarítást eredményeztek, a közmű tenderek viszont hagynak némi kívánnivalót maguk után. A büdzsé szempontjából siker a generikus árverseny, a vaklicit szabályait ugyanakkor sokan bírálják – idő közben korrigálta is a szabályokat a jogalkotó – és sokak szerint a betegek szempontjából vannak mellékhatásai. Fontos és örömteli tény, hogy 12 új gyógyszert fogadott be a pénztár, amelyeket daganatos, idegrendszeri, szívgyógyászati terápiákban alkalmaznak. Igaz, három évet kellett várni a befogadásra, és további 20 innovatív hatóanyag várakozik, hogy az OEP listájára kerüljön.

Egyértelmű eredményt jelentenek a javuló életkilátások a dohányzás, a transzzsírok visszaszorítása, illetve a népegészségügyi termékadó miatt – ezek az intézkedések vitatatlanul bevonulnak a népegészségügy és az új típusú forrásteremtés történelemkönyvébe.

Vitathatatlan eredményt jelent a rezidensi ösztöndíj program, amelynek keretében szakorvosjelöltek, csecsemő- és gyermekgyógyász, oxyológia és sürgősségi orvostan szakorvosjelöltek valamint szakgyógyszerész jelöltek pályázhatnak havonta elnyerhető összegekre. A legnagyobb siker, hogy csatlakoztunk az Eurotransplanthoz: 17,2 százalékkal nőtt a szervátültetések száma, miután bekerültünk a nyolc országot és mintegy 135 millió lakost képviselő, szervelosztó szervezetbe. Azóta lényegében minden területen több beteg jutott életesélyhez: minden területen nőtt a transzplantációk száma, s ma már mód nyílik a keresztdonációra is.

És nagy várakozás övezi az e-Health projekteket, amelyek késve indultak ugyan, s még ma is számos kérdőjel van ezek megvalósulása-megvalósíthatósága körül, ha azonban létrejönnek, az nagy változást hoz(hat)na betegek és orvosok számára egyaránt. Az egészségügyi kormányzat 2012 januárjától a háziorvosok, 2013 áprilisától a gyógyszerészek, és 2014 januárjától bármely kezelőorvos számára lehetővé tette, hogy a betegeik társadalombiztosítási ellátásait az OEP honlapjáról lekérdezhessék. A jogszabály alapján egy magánorvos is lehet kezelőorvos, elvben ő is hozzájuthat ezekhez az adatokhoz. Az egész rendszerhez valódi működéséhez ugyanakkor hiányzik még az összeköttetés: mint Szócska Miklós államtitkár a legutóbbi informatikai témájú tájékoztatón elmondta, a következő parlamenti ciklus elején kerülhet a képviselők elé az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér elindításához szükséges jogszabálytervezet. A Szolgáltatási Tér jogszabályi hátterét és a hozzá kapcsolódó informatikai fejlesztéseket a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet tavaly év végére ugyan már elkészítette, be is nyújtották a parlamentnek, ám adatjogi aggályok miatt egyelőre visszavonták…

A béremelésről

Kissé ellentmondásosra sikerült a sokat emlegetett egészségügyi béremelés, amelynek ugyan sok kórházi orvos örült, ám annál többet fájt a feje miatta a kórházigazgatóknak, akik nem egyszer a dologi kiadások rovására tudták azt csak kigazdálkodni. Sokan hiányolják az ugyancsak megígért, de létre nem hozott életpályamodellt, s nem kevesen jelzik, hogy az örömmel vett béremelés számos belső feszültséget okozott idősebb és fiatalabb generációk között is, arról nem is beszélve, hogy a gazdasági-műszaki területre mindmáig egyetlen fillér sem jutott. A sok kritika ellenére mintha mégis csak az alapellátás lett volna a rendszer egyik kegyeltje; a korábbi kártyapénz-emeléssel és az idei 10 milliárdos forrásnövekménnyel érezhető változást vittek a praxisok életébe.

Az egyik leginkább vitatott intézkedés, a nyugdíj és a munkabér közötti választás viszont ezt a területet is sújtotta, s összességében tovább fokozta a humánerőforrás rendszer problémáit.

Ipar és politika = iparpolitika? 

Az egészségügyben irdatlan költségnövekedéssel járó technikai, technológiai robbanás játszódik le. Mértékére mi sem jellemzőbb, minthogy e pénzügyi többletigényt még az Egyesült Államok, Németország vagy Hollandia gazdasági növekedése sem képes fedezni.

Az a társadalom viszont, amely a gazdaságpolitikájába integrálódó választ tud adni erre a kihívásra, győztesen jöhet ki a nemzetgazdaságok versenyéből – állítja Kern József, aki egyike a hazai ipar szereplőinek. A Diagon tulajdonosa úgy véli, erre nekünk nincs stratégiánk. Pedig ez összetett játék – mondja, mert ha taktikai érzék nélkül akarjuk megvalósítani stratégiánkat, akkor épp úgy vesztesek lehetünk, mintha csak taktikáznánk anélkül, hogy lenne stratégiánk. Ha a hazai GDP évente és folyamatosan 5 százalékkal nőne (ami sajnos egyelőre csak illúzió), s ugyanannyit fordítanánk a GDP-ből az egészségügyre, mint két-három éve, akkor 2040-re érnénk el az osztrák egészségügy jelenlegi 2013-as szintjét…

Az egészségipar beszállítói egyelőre állják a sarat, és kvázi hitelezői a központi költségvetésnek. A kórházak eladósodása azonban nemhogy nem állt meg, a helyzet fokozódik. Az államosított kórházrendszer úgy fordul a következő kormányzati ciklusba, hogy lejárt tartozásállománya már ez év első negyedében meghaladta az 50 milliárd forintot – ilyen mértékű eladósodottságra a sokat megélt intézményvezetők sem emlékeznek. Nem először kell leírni, hogy őszre fizetésképtelenné válhatnak a kórházak, hacsak nem érkezik plusz pénz a rendszerbe.

Szócska bűne?

Arra a kérdésre, hogy összességében kinek róható fel leginkább a túl sok, mégis túl kevés (?) változás, sokan, sokféle választ adnak. Lehet szidni ezért a világgazdasági válságot épp úgy, mint a nemzetgazdasági tárcát, de azért körül kell nézni a ciklus alatt nevet és minisztert is váltó, ma Emberi Erőforrások Minisztériumának hívott tárca, és annak egészségügyért felelős államtitkársága háza táján is. Kívülről úgy tűnhet, hogy az érdekek megjelenítése és valódi képviselete nem volt erőssége a Szócska Miklós vezette államtitkárságnak a kormányzatban. Ha belül hallatták is hangjukat, nyilvánosan sosem hangzott el, hogy ugyan az egészségügyi vezetés ezt így vagy úgy csinálná, de erre a kormány nem adott felhatalmazást, ha épp nem az ellenkezőjét erőltette az ágazati vezetésre.

A tárcák és személyek közötti harcban Szócska Miklós fegyelmezett emberként mindig a kormányfő által elvárt megfontolt és higgadt nyilatkozatokkal reagált, vagy éppen nem reagált a körülötte zajló eseményekre. Aki közelről ismeri, tudja, hogy Szócska Miklós megfontolt, tisztességes és kivételes kommunikációs képességekkel rendelkező szakember. A kérdés – ami egyben bűneként is a fejére olvasható –, miért asszisztált a politika által gerjesztet cirkuszhoz. Erre nincs rászorulva, tudása és a nemzetközi oktatói téren szerzett tapasztalata olyan tőke, mely nem kényszerítette őt arra, hogy részt vegyen ebben.

Annak, aki azon gondolkodik, hogy beül az egészségügyi ágazatvezető székébe egy ténnyel tisztában kell lennie. Mégpedig azzal, hogy a kormány mit is vár tőle? Már most szólunk: ne legyenek illúziói. A kormány nem azt várja, hogy az ágazat érdekeit képviselje – főleg ne hangosan, ahogy sokszor tette ezt Szócska, amit a fejére is olvastak –, hanem azt, hogy a kormány érdekeit tartsa szem előtt, a döntéseket pedig tolmácsolja az ágazat irányába.

Az ingerküszöbről

Sokan kérdezik, mi kell ahhoz, hogy az egészségügy végre valóban stratégiai kérdés legyen a kormány számára. Önálló minisztérium? „Erős” ember? A gazdasági-ipari-politikai-orvosi lobbi nyomása?

Talán időszerű lenne, hogy az ágazat sorsáról döntő kormánytagok, országgyűlési és helyi képviselők és családtagjaik az átlag polgár számára fenntartott egészségügyi ellátórendszert vegyék igénybe. Biztos körültekintőbben olvasnák végig az előterjesztéseket és megfontoltabban szavaznának, ha órákat állnának sorban és hónapokat várakoznának egy-egy beavatkozásra. Amíg VIP ellátásban részesülnek, addig erre esély sincs.

A megoldás – úgy tűnik – a nyilvánosságban és a kritikus tömegben keresendő.

Amikor a betegek negatív tapasztalatainak mennyisége eléri a kritikus tömeget, a politikának azzal kell majd számolnia, hogy az elégedetlenség számukra kedvezőtlenül befolyásolja a választók hangulatát.

Akkor vélhetően majd beavatkoznak.

Amíg azonban utcára vonulva nem tologatják egymást kórházi ágyaikon a betegek, így tiltakozva a rendszer ellen, a politika biztosan nem lép.

Ha más nincs is, ágy még van elég…